北工大微生物學(xué)-第3章SARS課件

第三章微生物的形態(tài)結(jié)構(gòu)

第一節(jié):非細(xì)胞微生物第二節(jié):原核微生物第三節(jié):真核微生物第三章微生物的形態(tài)結(jié)構(gòu)第一節(jié):非細(xì)胞微生物1傳染性非典型肺炎病因冠狀病毒（SARS）傳染性非典型肺炎病因冠狀病毒（SARS）2冠狀病毒與傳染性非典型性肺炎(SARS)

傳染性非典型肺炎是一種急性的呼吸系統(tǒng)感染，世界衛(wèi)生組織(WHO)于2003年3月15日將其名稱公布為嚴(yán)重急性呼吸道癥候群(SevereAcuteRespiratorySyndrome，SARS)。SARS是由一種新病原引起的，臨床主要表現(xiàn)為肺炎，在家庭和醫(yī)院有顯著的聚集現(xiàn)象。冠狀病毒與傳染性非典型性肺炎(SARS)3

病原體非典型肺炎曾泛指典型細(xì)菌以外的病原體所致的肺炎?，F(xiàn)在主要指由支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的急性呼吸道感染伴肺炎。這些病原體亦稱非典型病原體。非典型肺炎主要通過(guò)近距離空氣飛沫和密切接觸傳播，是一種呼吸道急性傳染病，有比較強(qiáng)的傳染力。病原體4世界衛(wèi)生組織正式確認(rèn)冠狀病毒的一個(gè)變種是引起非典型肺炎的病原體。變種冠狀病毒與流感病毒有親緣關(guān)系，但它非常獨(dú)特，以前從未在人類身上發(fā)現(xiàn)，科學(xué)家將其命名為“SARS病毒”(SARS是“非典”學(xué)名的英文縮寫)。香港衛(wèi)生專家排除了它與甲型流感和乙型流感病毒有關(guān)的可能性，與1997年出現(xiàn)的H5N1禽流感病毒也沒(méi)有聯(lián)系。傳染性非典型肺炎是由變種冠狀病毒（SARS病毒）引起的一種新的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病。世界衛(wèi)生組織正式確認(rèn)冠狀病毒的一個(gè)變種是引起非典型肺炎的病原5病原體SARS-CoV對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對(duì)溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃90min或75℃30min可使病毒滅活對(duì)乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG抗體在起病后約7-14d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3個(gè)月后消失IgG抗體在病程第3周即可達(dá)高滴度，12個(gè)月后持續(xù)高效價(jià)IgG抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護(hù)性抗體病原體SARS-CoV對(duì)外界抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其6SARS冠狀病毒一、冠狀病毒病毒呈球形，單股RNA，不分節(jié)段，核衣殼呈螺旋對(duì)稱，有包膜，刺突放射排列呈冠狀（日冕狀）抵抗力弱，對(duì)理化因素敏感引起普通感冒和咽喉炎，成人腹瀉或胃腸炎冠狀病毒科冠狀病毒屬冠狀病毒—普通感冒SARS冠狀病毒—SARSSARS冠狀病毒一、冠狀病毒冠狀病毒科冠狀病毒屬冠狀病毒—7coronaviruscoronaviruscoronaviruscoronavirus8SARS冠狀病毒生物學(xué)性狀形態(tài)結(jié)構(gòu)與前者相似，刺突呈花冠狀，其S蛋白與受體結(jié)合，導(dǎo)致細(xì)胞融合，為主要致病結(jié)構(gòu)SARS冠狀病毒生物學(xué)性狀9電鏡下：“它中間是圓形，四周有灰色的陰影，最外圍是一個(gè)個(gè)緊挨著的突起部分”。病毒的樣子有點(diǎn)像‘自由女神’頭頂?shù)拿弊?，稱作‘日冕病毒’或者‘冠狀病毒’。是一種單正鏈RNA病毒。電鏡下：“它中間是圓形，四周有灰色的陰影，最外圍是一個(gè)個(gè)緊挨10將肺標(biāo)本提取液分別注入小鼠的大腦、雞胚和體外培養(yǎng)的細(xì)胞中。30個(gè)小時(shí)后，10只老鼠中有8只都出現(xiàn)致病反應(yīng)，2只死亡。細(xì)胞的病變同樣顯著，電鏡下的細(xì)胞出現(xiàn)了病變的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。7天后，在電鏡中看到了“冠狀病毒”。將肺標(biāo)本提取液分別注入小鼠的大腦、雞胚和體外培養(yǎng)的細(xì)胞中。11利用‘免疫熒光法’將分離病毒與30份SARS患者血清進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)，23份反應(yīng)呈陽(yáng)性。而反轉(zhuǎn)錄PCR方法進(jìn)行病毒的RNA序列測(cè)定顯示，分離出的病原體與已知冠狀病毒基因同源性達(dá)到64%這直接說(shuō)明了冠狀病毒與‘非典’病原有最密切的關(guān)系。還有36%的不同說(shuō)明這次的冠狀病毒是基因變異后的全新品種在Lancet(2003,361,9365)上，Peiris等強(qiáng)有力的表明，SARS與一種新的冠狀病毒相關(guān)。在40例患有其他呼吸系統(tǒng)疾病的病人，獻(xiàn)血者的200份血清標(biāo)本中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗這種新冠狀病毒的抗體。利用‘免疫熒光法’將分離病毒與30份SARS患者血清進(jìn)行血清12SARS病毒致病性致病性與免疫性SARS病毒致病性致病性與免疫性13目前所知，冠狀病毒科只感染脊椎動(dòng)物，與人和動(dòng)物的許多疾病有關(guān)。冠狀病毒科在分子病毒學(xué)中也有相當(dāng)?shù)闹匾匚?。這類病毒具有胃腸道、呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)的嗜性，其中JHM病毒可以引起小鼠的脫髓鞘性腦脊髓炎，它是研究人類多發(fā)性硬化病的良好模型。致病性目前所知，冠狀病毒科只感染脊椎動(dòng)物，與人和動(dòng)物的許多疾病有關(guān)14人類身體上發(fā)現(xiàn)的所有三種冠狀病毒，都只會(huì)引致普通感冒、輕微咳嗽和發(fā)燒，絕少能引起肺炎并發(fā)癥死亡。這些都和非典型性肺炎的高傳染性和致死性是迥然不同的。

致病性與免疫性鼠冠狀病毒基因中導(dǎo)入貓冠狀病毒的一個(gè)基因片段（編碼一種外殼蛋白可以識(shí)別并幫助穿透貓細(xì)胞）。幾小時(shí)后，小鼠冠狀病毒的一些衣殼蛋白基因變成了貓的衣殼基因，因而可以感染貓細(xì)胞了。人類身體上發(fā)現(xiàn)的所有三種冠狀病毒，都只會(huì)引致普通感冒、輕微咳15

傳播途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播接觸患者的呼吸道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播接觸被患者污染的物品實(shí)驗(yàn)室傳播實(shí)驗(yàn)人員在處理含SARS-CoV標(biāo)本時(shí)未采取適當(dāng)?shù)陌踩胧┗蚯‘?dāng)?shù)牟僮饕?guī)程，造成實(shí)驗(yàn)室感染其他患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行傳播途徑飛沫傳播短距離的飛沫傳播，是本病的主16致病性與免疫性傳染源：SARS患者所致疾病—嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）也稱傳染性非典型肺炎潛伏期：2-10天發(fā)病期：初期：發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)痛、干咳、氣短、X片肺部陰影極期：呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40-50%）恢復(fù)期：抗體產(chǎn)生，癥狀減輕、消失致病性與免疫性傳染源：SARS患者17免疫力抗體中和作用細(xì)胞免疫同時(shí)有免疫病理?yè)p傷，引起T、B死亡，造成免疫功能極度低下免疫力18微生物學(xué)檢查與防治病毒分離與鑒定（P3實(shí)驗(yàn)室）：核酸、血清學(xué)檢查（測(cè)抗體）防治嚴(yán)格隔離病人增強(qiáng)機(jī)體免疫力監(jiān)測(cè)疫情疫苗接種氧療、激素、抗病毒藥物及抗生素治療，恢復(fù)期血清治療微生物學(xué)檢查與防治病毒分離與鑒定（P3實(shí)驗(yàn)室）：核酸、血清學(xué)19SARS流行概況2002年11月16日，廣東佛山市發(fā)現(xiàn)全球首例病人2003年1月2日，廣東河源市人民醫(yī)院收治2例不明原因肺炎病人，隨后8名醫(yī)護(hù)人員感染，成為第一起SARS暴發(fā)事件2003年4月8日，越南報(bào)告最后1例病人，成為全球最先控制SARS流行的國(guó)家2003年7月5日，WHO宣布我國(guó)臺(tái)灣省的SARS傳播連被切斷，近8個(gè)月的全球SARS流行宣告結(jié)束2003年9月9日，新加坡公布全球下半年第一例SARS病人，WHO持保留態(tài)度SARS流行概況2002年11月16日，廣東佛山市發(fā)現(xiàn)全球20全球SARS疫情概況2002年11月－2003年8月5日29個(gè)國(guó)家報(bào)告SARS臨床診斷病例8422例，死亡916例中國(guó)24個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）、香港、澳門、臺(tái)灣，共發(fā)病7748例，死亡829例，分別占全球的92.00%和90.50%。病死率為10.70%其余28個(gè)國(guó)家發(fā)病674例，死亡87例，分別占全球全球總數(shù)的8.00%和9.5%。病死率12.91%全球SARS疫情概況21另有12個(gè)國(guó)家和地區(qū)各報(bào)告1例病人，包括巴西、中國(guó)澳門、哥倫比亞、芬蘭、科威特、新西蘭、愛爾蘭、羅馬尼亞、俄羅斯、南非、西班牙和瑞士另有12個(gè)國(guó)家和地區(qū)各報(bào)告1例病人，22SARS病例的國(guó)家分布SARS病例的國(guó)家分布23各省SARS病例構(gòu)成各省SARS病例構(gòu)成24

25中國(guó)SARS疫情概況報(bào)告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273496.55香港175530017.09臺(tái)灣66518027.07澳門100.00合計(jì)774882910.07WHO網(wǎng)站公布中國(guó)SARS疫情概況報(bào)告病例數(shù)死亡數(shù)病死率％大陸53273426中國(guó)大陸SARS流行概況報(bào)告病例數(shù)：5327；死亡數(shù)：349；病死率：6.55%發(fā)病率：0.39/10萬(wàn)；死亡率：0.023/10萬(wàn)；地區(qū)分布：大陸共有24個(gè)省區(qū)市、266個(gè)縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報(bào)告；城市多于農(nóng)村（城市地區(qū)占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%中國(guó)大陸SARS流行概況報(bào)告27北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件28SARS的嚴(yán)重性和危害性影響社會(huì)穩(wěn)定

-恐慌

-搶購(gòu)

-封鎖影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展

-停課、停工、停市

-交通中斷影響國(guó)家形象

-100多個(gè)國(guó)家對(duì)中國(guó)實(shí)行國(guó)境檢疫

-30多個(gè)國(guó)家限制我國(guó)公民入境SARS的嚴(yán)重性和危害性影響社會(huì)穩(wěn)定29SARS流行病學(xué)流行環(huán)節(jié)流行病學(xué)特征影響因素SARS流行病學(xué)流行環(huán)節(jié)30SARS的流行環(huán)節(jié)傳染源易感人群傳播途徑SARS的流行環(huán)節(jié)傳染源易感人群傳播途徑31傳染源傳染性非典型肺炎患者

-排毒量和排毒時(shí)間與病情呈正比

-存在超傳播者

-傳播能力有遞減性病原攜帶者動(dòng)物？傳染源傳染性非典型肺炎患者32確診病例和疑似病例接觸史分析確診病例和疑似病例接觸史分析33地區(qū)分布特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播通過(guò)飛機(jī)、火車等，傳染源可迅速流動(dòng)任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疫情分類指導(dǎo)地區(qū)分布特點(diǎn)表明遠(yuǎn)距離傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠(yuǎn)程傳播34

時(shí)間分布時(shí)間分布35全國(guó)臨床診斷病例發(fā)病時(shí)間分布圖

第一期1.02－2.28第二期3.08－4.23第三期4.24－5.31第四期6.01－8.15第五期8.16－全國(guó)臨床診斷病例發(fā)病時(shí)間分布圖第一期1.02－2.2836北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件37北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件38北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件39時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)首例時(shí)間廣東首例為2002年11月份高峰廣東：2003年2月上中旬其余省市持續(xù)1－2周持續(xù)時(shí)間廣東：遷延時(shí)間較長(zhǎng)北京上升快，下降快時(shí)間分布特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)首例時(shí)間40病例時(shí)間分布特點(diǎn)尚無(wú)規(guī)律可循冬春高發(fā)？不到一個(gè)年度強(qiáng)大的人工干預(yù)病例時(shí)間分布特點(diǎn)尚無(wú)規(guī)律可循41死亡病例分析死亡數(shù)、死亡率、病死率？死亡病例的三間分布死因分析死亡病例分析死亡數(shù)、死亡率、病死率？42北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件43北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件44北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件45死亡病例分析廣東省58例死亡病人分析男32例，女26例，男:女=1.2:1各年齡組均有死亡，病死率隨著年齡組的升高而升高17例有嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)性疾病(腎炎、高血壓、糖尿病)，占29.8%北京市55例死亡病例分析70.9%合并基礎(chǔ)疾病25.6%合并糖尿病，30.8%合并高血壓，2.6%同時(shí)合并冠心病，還有20.5%合并2種以上疾病年齡在65歲以上者約占30%死亡病例分析廣東省58例死亡病人分析46降低病死率降低病死率，是SARS防治的重點(diǎn)之一早發(fā)現(xiàn)，早治療老年病人的救治降低病死率降低病死率，是SARS防治的重點(diǎn)之一47主要國(guó)家和地區(qū)SARS病死率主要國(guó)家和地區(qū)SARS病死率48SARS病例的人群分布人群普遍易感？誰(shuí)的危險(xiǎn)最高？存在免疫人群？職業(yè)、年齡分布特點(diǎn)？SARS病例的人群分布人群普遍易感？49北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件50非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/100萬(wàn)）非典型肺炎病例的職業(yè)別發(fā)病率（1/100萬(wàn)）51北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件52全國(guó)SARS病人年齡分布010020030040050060070080090010000-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-年齡病例數(shù)全國(guó)SARS病人年齡分布01002003004005006053北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件54北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件55北工大微生物學(xué)-第3章SARSppt課件56影響SARS流行的因素傳染源易感人群傳播途徑自然因素社會(huì)因素影響SARS流行的因素傳染源易感人群傳播途徑自然因素社會(huì)因素57動(dòng)物源性？動(dòng)物源性？廣東早期病例部分為廚師銷售野生動(dòng)物人員抗體陽(yáng)性率13％；銷售果子貍72％（16/22)；銷售山豬57％（16/28）…..健康人2.1%分離到病毒病毒最早來(lái)源于動(dòng)物？病毒在人與人之間循環(huán)后，再回到或轉(zhuǎn)入新宿主病毒的保存？動(dòng)物冠狀病毒科研攻關(guān)組動(dòng)物源性？動(dòng)物源性？58SARS動(dòng)物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)豬和火雞：（加拿大）野兔，豚鼠，鼠：血清探針（加拿大）日本鵪鶉,公雞，鴨子（美國(guó)）嚙齒類：鼠（法國(guó)，中國(guó)）靈長(zhǎng)類：（鹿特丹，美國(guó)，中國(guó)）深圳活物市場(chǎng)：3次抽樣，8個(gè)物種，25只動(dòng)物,6/6果子貍病毒分離或PCR陽(yáng)性中國(guó)雪獾：4次分離測(cè)序；交叉中和試驗(yàn)陰性環(huán)境香港淘大花園貓：4次有2次血清轉(zhuǎn)化；一次PCR咽喉拭子陽(yáng)性狗：糞便PCR陽(yáng)性（數(shù)量未知）蟑螂：吐出物及腸內(nèi)容物檢測(cè)陽(yáng)性，從組織中未分離到病毒鼠：排泄物PCR陽(yáng)性SARS動(dòng)物檢測(cè)實(shí)驗(yàn)59潛伏期估算廣東省統(tǒng)計(jì)70例1-12天，中位數(shù)4天125例，1－14天（5天）北京傳播鏈:1-10天，中位數(shù)3天早期北京病例1-16天平均6天全國(guó)121例1-14天，平均5天北京大學(xué)第一醫(yī)院2-20天，中位數(shù)為7天WHO認(rèn)為最長(zhǎng)10天潛伏期估算廣東省統(tǒng)計(jì)70例1-12天，中位數(shù)4天60傳播途徑密切接觸直接接觸病例的呼吸道分泌物或體液接觸過(guò)病人用過(guò)的物品或器具近距離飛沫傳播其他間接接觸尚無(wú)足夠證據(jù)表明存在以下傳播途徑糞—口途徑，實(shí)驗(yàn)室傳播，性傳播，垂直傳播傳播途徑密切接觸61醫(yī)院內(nèi)傳播模式醫(yī)務(wù)人員通過(guò)直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時(shí)容易感染通過(guò)探視、護(hù)理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護(hù)車、ICU、病房、X光室為高危環(huán)境加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)十分重要通風(fēng)尤其重要要有敬業(yè)和獻(xiàn)身精神醫(yī)院內(nèi)傳播模式醫(yī)務(wù)人員通過(guò)直接診療、護(hù)理病人被感染，其中以口62SARS傳播模式無(wú)證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳播少數(shù)病例被認(rèn)為在前驅(qū)癥狀早期已具有傳染性（加拿大，少量病例）病情嚴(yán)重或是臨床癥狀迅速惡化的病人，通常在發(fā)病的第二周，被認(rèn)為最具傳播力無(wú)證據(jù)表明退熱10天后能傳播SARS傳播模式無(wú)證據(jù)表明首發(fā)癥狀出現(xiàn)前能傳播63超級(jí)傳播現(xiàn)象“毒王”——“超級(jí)傳播者”？超級(jí)傳播現(xiàn)象：密閉場(chǎng)所密切接觸缺乏有效防護(hù)毒力特強(qiáng)毒株？流行早期，措施不到位，容易出現(xiàn)超級(jí)傳播及時(shí)就診者引起的傳播明顯少于晚就診者傳染力、致病力逐代減弱？超級(jí)傳播現(xiàn)象“毒王”——“超級(jí)傳播者”？64影響SARS傳播的因素病毒：截止到目前為止，還沒(méi)有信息表明不同的SARS病毒株是否可能有不同程度的毒力病毒負(fù)荷病毒量，排毒量在發(fā)病后10天達(dá)高峰，15天時(shí)降至病初水平家庭密切接觸感染的病人比起那些譬如通過(guò)社交途徑感染的病人獲得SARS病毒的量更大，時(shí)間更長(zhǎng)診斷和治療程序診斷性痰液引流、支氣管鏡檢、氣管內(nèi)插管及氣道吸引均很容易生成空氣溶膠在香港的一個(gè)公共醫(yī)院里由于僅用一個(gè)支氣管擴(kuò)張霧化器引起的影響SARS傳播的因素病毒：65影響SARS傳播的因素宿主因素兒童：年齡較小的兒童患者的臨床過(guò)程相對(duì)緩和兒童發(fā)病時(shí)正在上學(xué)，但并沒(méi)有證據(jù)表明他們把SARS傳染給了同班同學(xué)個(gè)人呼吸道防護(hù)：影響SARS傳播的因素宿主因素66易感人群各年齡組都有發(fā)病、青壯年高發(fā)，兒童低發(fā)醫(yī)護(hù)人員高發(fā)在治療、護(hù)理非典型肺炎病例時(shí)，不得不較長(zhǎng)時(shí)間近距離接觸病人防護(hù)措施不到位癥狀期病人的密切接觸者是本病的高危人群發(fā)病后的密切接觸者易感人群67低發(fā)人群低年齡組人群發(fā)病數(shù)、發(fā)病率低暴露機(jī)會(huì)少？密切接觸機(jī)會(huì)少？免疫水平？低發(fā)人群低年齡組人群發(fā)病數(shù)、發(fā)病率低68傳染性分析SARS的傳染性有多大？認(rèn)識(shí)的三階段傳染性有限一定的傳染性一定的條件下，傳染性較強(qiáng)傳染性分析SARS的傳染性有多大？69傳播力分析患者之間傳播效果差異很大：少數(shù)人可傳播給“很多人”，多數(shù)人“沒(méi)有”造成傳播人與病毒病毒的致病力；排出病毒量；接觸者防護(hù)；人群易感性存在超級(jí)傳播現(xiàn)象早期，容易出現(xiàn)；中后期則較少或無(wú)傳染力和致病力逐代減弱？病死率逐代下降似乎存在“超傳播者”密閉場(chǎng)所密切接觸缺乏有效防護(hù)傳播力分析患者之間傳播效果差異很大：少數(shù)人可傳播給“很多人”70幾種傳染病的基本傳染指數(shù)《Science》每例病人平均能傳染的人數(shù)幾種傳染病的基本傳染指數(shù)《Science》每例病人平均能傳染71微生物實(shí)驗(yàn)室事故的歷史與現(xiàn)狀

SARS微生物實(shí)驗(yàn)室事故的歷史與現(xiàn)狀SARS72中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的非典病毒事故２００４年4月下旬的非典疫情，從26歲的安徽醫(yī)科大學(xué)碩士研究生宋某開始，傳染給和她有接觸的人群。新加坡實(shí)驗(yàn)人員感染非典病毒事故2003年7月新加坡國(guó)立大學(xué)一位研究生在做病毒實(shí)驗(yàn)時(shí)因安全程序處理不當(dāng)而感染。（該實(shí)驗(yàn)室曾保存SARS病毒）2003年12月臺(tái)灣一位實(shí)驗(yàn)人員在P3實(shí)驗(yàn)室做病毒實(shí)驗(yàn)時(shí)，因清理廢棄物操作疏忽，安全程序處理不當(dāng)而感染病毒。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的非典病毒事故新加坡實(shí)驗(yàn)人員感染非典病毒73事故調(diào)查：硬件條件不具備，在僅有二級(jí)生物安全設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室設(shè)立更具危險(xiǎn)性的病毒實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)安全程序不合理在同一時(shí)間處理多種不同活性病毒研究，增加了生物安全方面的復(fù)雜程度。實(shí)驗(yàn)人員安全意識(shí)不高，多個(gè)單位共用設(shè)備，人員素質(zhì)差異很大。微生物實(shí)驗(yàn)室的安全事故難以避免。接觸機(jī)會(huì)較多，傳播途徑不明，實(shí)驗(yàn)條件有限和缺乏足夠的個(gè)體防護(hù)措施是事故重要原因。實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)意識(shí)淡薄也是導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室安全事故發(fā)生的重要因素。事故調(diào)查：微生物實(shí)驗(yàn)室的安全事故難以避免。74發(fā)病機(jī)制與病理解剖

發(fā)病機(jī)制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對(duì)肺組織細(xì)胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導(dǎo)的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病機(jī)制尚未闡明75發(fā)病機(jī)制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹鳎缙谟蟹嗡[及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機(jī)化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實(shí)質(zhì)細(xì)胞可見退行性變和壞死發(fā)病機(jī)制與病理解剖雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?6臨床表現(xiàn)

潛伏期：1--16d，常見為3--6d初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1-2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉，無(wú)上呼吸道卡他癥狀3-7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：1--16d，常見為3--6d臨床77臨床表現(xiàn)極期：

10-14d達(dá)到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40-50%）易發(fā)生繼發(fā)感染恢復(fù)期：病程2-3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復(fù)則較慢臨床表現(xiàn)極期：78臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短重型：病情重，進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕臨床表現(xiàn)輕型：臨床癥狀輕，病程短79實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)

病程初期到中期WBC正?；蛳陆担馨图?xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞均減少,尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)80實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)

ELISA和IFA檢測(cè)血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個(gè)月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復(fù)早期達(dá)高峰，3個(gè)月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測(cè)特異性抗原，用于早期診斷分子生物學(xué)檢測(cè)

RT-PCR法檢查SARS-CoVRNA實(shí)驗(yàn)室檢查血清學(xué)檢測(cè)81實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查（X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實(shí)變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時(shí)可不一致實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查（X線和CT檢查）82并發(fā)癥

肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變并發(fā)癥肺部繼發(fā)感染83診斷

診斷依據(jù)

流行病學(xué)資料

發(fā)病前2周內(nèi)有與SARS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征診斷

診斷依據(jù)84診斷

診斷依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)常減少；部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進(jìn)展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動(dòng)態(tài)觀察肺部病變情況診斷

診斷依據(jù)85診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷病例

對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoVRNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷診斷

診斷86診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例

對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)檢查以求印證對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)肺部X線影像學(xué)變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診

醫(yī)學(xué)隔離觀察病例

對(duì)于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2周診斷

診斷87診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（具備以下三項(xiàng)之中的任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥SARS）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情進(jìn)展，48小時(shí)內(nèi)病灶面積增大超過(guò)50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300mmHg（39.9kPa）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷

診斷88鑒別診斷

流感：流感主要根據(jù)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無(wú)SARS流行病學(xué)依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細(xì)胞常增加發(fā)病早期投以?shī)W司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時(shí)輔以流感和SARS的病原學(xué)檢查其他上呼吸道感染：細(xì)菌性或真菌性肺炎、支原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患鑒別診斷流感：89預(yù)后

本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進(jìn)展至ARDS甚至死亡我國(guó)患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過(guò)50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化預(yù)后本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈90治療

隔離和護(hù)理

按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導(dǎo)一般治療

臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對(duì)癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補(bǔ)液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧治療隔離和護(hù)理91治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴(yán)重中毒癥狀，對(duì)癥治療3d以上最高體溫仍超過(guò)39℃X線胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積的1/4以上達(dá)到急性肺損傷或ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍80~320mg/d，可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整治療腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用92治療抗菌藥物的應(yīng)用

治療和控制繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染，亦可用于對(duì)疑似患者的試驗(yàn)治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療

目前尚無(wú)針對(duì)SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ritonavir）等免疫治療

重癥患者可試用增強(qiáng)免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療

治療抗菌藥物的應(yīng)用93治療

重型病例的處理

動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)

生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測(cè)盡可能收入重癥監(jiān)護(hù)病房治療

重型病例的94治