原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥

原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥病因及機(jī)理病因尚不明了，可能的原因有以下幾點(diǎn)：頭頸放射治療：10%-30%甲旁亢病人曾有放射治療史，而且常有甲狀腺結(jié)節(jié)疾病。其中良性甲狀腺疾病占20%-50%，惡性病變?yōu)?%-11%。酗酒藥物：噻嗪類利尿藥，糖皮質(zhì)激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可導(dǎo)致PTH增高。遺傳：在一個家族中可有一個以上的成員存在甲旁亢，部分多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(multipleendocrineneoplasia,MEN)，MENI是指垂體，胰腺，甲狀旁腺，腎上腺皮質(zhì)的多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，有第二對染色體q13等位基因的缺失；MENII是指甲狀旁腺增生同時伴有甲狀腺髓樣瘤或/和嗜鉻細(xì)胞瘤，有10對染色體的基因缺陷。臨床表現(xiàn)1.骨關(guān)節(jié)損害：全身性彌漫性骨病，大多為承受重力的骨骼，如下肢、腰椎、足底病最常見，活動后加劇。體檢時可有長骨部位壓痛，向發(fā)生自發(fā)性骨折，尤其在囊性病變部位多發(fā)生在長骨，偶發(fā)生在下頜骨。關(guān)節(jié)痛，系軟骨下骨折或侵蝕性關(guān)節(jié)炎所致，極易誤診為類風(fēng)關(guān)。泌尿系統(tǒng)：約2/3患者可有腎損害，常見的是復(fù)發(fā)性泌尿道結(jié)石，腎絞痛，血尿，特別是雙側(cè)性泌尿道結(jié)石患者中約有5%-10%病因?yàn)楸静?。腎小管濃縮功能下降產(chǎn)生多尿，多飲，加之血鈣增高，嚴(yán)重時產(chǎn)生尿崩。腎小管結(jié)構(gòu)破壞易反復(fù)尿路感染，最后導(dǎo)致腎單位減少，形成不可逆的腎功能衰竭。3.消化系統(tǒng)：高血鈣使平滑肌興奮性降低，胃腸張力減低。病人有消化不良，納差，惡心，嘔吐及便秘。PTH可使胃泌素分泌增加約10%，可伴有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍，藥物治療無效。摘除甲狀旁腺腺瘤后可使痊愈。鈣離子易沉著于鹼性胰管及胰腺內(nèi)，激活胰蛋白酶，使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎發(fā)作。4?心血管系統(tǒng)：高血壓使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，發(fā)生率20%-25%，心、內(nèi)膜及心、肌鈣化使心、功能減退。神經(jīng)精神病變：當(dāng)血鈣3-4時有精神衰弱癥狀。4時呈器質(zhì)性精神病，出現(xiàn)譫妄，精神錯亂。接近5時昏迷不醒。少數(shù)有頭痛、腦卒中、椎體外系病變、麻痹，可能與顱內(nèi)鈣化有關(guān)。6.肌肉系統(tǒng)：肌無力，以近端肌群易受累，近端肌肉疼痛，萎縮，肌肉活檢呈非特異性改變。肌電圖可報告為肌源性或神經(jīng)源性，可誤診為周圍神經(jīng)炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：先定性后定位，當(dāng)有生化改變后再行影象學(xué)檢查予以定位診斷。定性檢查：(1)血清鈣：高血鈣是本癥最主要的生化指標(biāo)，最具診斷價值。若只測定一次，僅1/2病人呈現(xiàn)。有許多病人需要在同一實(shí)驗(yàn)室重復(fù)幾次化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。血鈣2.6mmol/l才能診斷高血鈣。(2)血清磷：正常成人為0.97-1.45mmol/l，兒童為1.29-2.10mmol/l。甲旁亢時80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必須強(qiáng)調(diào)空腹測定血磷反可下降。（3） 24小時尿鈣排量：我國成人24小時尿鈣排量1.9-5.6mmol（75-225mg）甲旁亢時尿鈣排量增加。250mg有診斷意義。（4） 24小時尿磷排量：正常24小時尿磷小于1克，甲旁亢時常增高。但受飲食因素的影響，其診斷意義不如尿鈣排量那么重要。磷清除率（Cp）對甲旁亢有60-70%診斷意義。（5） 尿cAMP（環(huán)磷酸腺昔）測定：80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循環(huán)中有生物活性的PTH的濃度。（6） 腎小管再吸收磷試驗(yàn)（T.R.P）:正常時若每天攝入800-900mg磷的條件下，磷從腎小球?yàn)V過，腎小管能吸收80-90%即TRP80-90%。PTH抑制腎小管對磷的重吸收。甲旁亢時抑制到10-70%，低于78%即有診斷意義。（7） 尿羥脯氨酸（HOP）測定：PTH可以起溶骨，使骨有機(jī)基質(zhì)溶解，因此尿中HOP增加。（8） PTH測定：原發(fā)性甲旁亢中，55-95%病人的血清中iPTH明顯增高。如血鈣增高時PTH增高對甲旁亢有特殊診斷意義，所以PTH和血鈣必須同時測定。（9） 鈣負(fù)荷試驗(yàn)：正常人靜脈輸鈣后，血鈣濃度增高，PTH減少。但甲旁亢患者血鈣對PTH的負(fù)反饋障礙。所以鈣負(fù)荷后PTH并不下降或輕度下降。正常人明顯下降，甚至抑制到0。該試驗(yàn)僅使用于PTH增高，血鈣增高不明顯的可疑病人。（10） 皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)：主要用于鑒別其他原因引起的高鈣血癥。甲旁亢患者口服大劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松60mg/天）連續(xù)一周，血鈣大多不下降。其他原因如維生素D中毒，骨髓瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，類癌，牛奶堿中毒血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。（11） X線檢查：對骨型及混合型患者必須作各部分的X線檢查，即顱骨，下頜骨，胸骨，骨盆，胸、腰椎，四肢長骨，雙手，雙腳攝片，最早的線征象為骨膜下骨吸收，可發(fā)生在骨質(zhì)疏松前。定位檢查：由于原發(fā)性甲旁亢大多為甲狀旁腺腺瘤，故影象學(xué)檢查可提示病變部位利于手術(shù)探查。（1） B超：有效率為70-79%，可以發(fā)現(xiàn)0.5-1cm的腫瘤，假陽性僅4%。但不能發(fā)現(xiàn)異位和胸骨后甲狀旁腺病變。（2） 頸部及縱隔CT檢查：對頸部病變意義不大，后縱隔無法用CT發(fā)現(xiàn)。上縱隔的陽性率67%，發(fā)現(xiàn)的最小病變?yōu)?.6cm，僅限于第一次頸部手術(shù)失敗患者，利用CT對縱隔病變可能有效，總的陽性率為29%。（3） 放射性核素檢查：近年來，锝-99（99mTc-MIBI）替代了原來锝-99m（99m-Tc）和陀（201TI）雙重放射性核素減影掃描。報道與手術(shù)符合率達(dá)92%，可檢出直徑1cm以上的病變。（4） 選擇性甲狀腺靜脈取血測iPTH:此項(xiàng)檢查為創(chuàng)傷性，血iPTH的峰值是反映病變的甲狀旁腺位置。由于是創(chuàng)傷性檢查，初次手術(shù)病人無需作此檢查。（5）選擇性甲狀腺動脈造影：由于該檢查可致嚴(yán)重的并發(fā)癥，該慎重對待。已不被多數(shù)醫(yī)院所采用。綜觀術(shù)前定位的方法至今尚不理想，鑒于首次手術(shù)探查的成功率可高達(dá)95%，即使再次探查頸部的陽性率仍可達(dá)80%。所以定位確診后可考慮手術(shù)探查。在再次手術(shù)前頸部超聲及放射性核素檢查MIB?？v隔CT或放射性核素檢查尚有一定意義。治療手術(shù)探查：內(nèi)科治療：當(dāng)有嚴(yán)重心血管和代謝性疾病時只能藥物治療。1.限制含鈣食物攝入；抑制PTH分泌：（1）63腎上腺素受體抑制劑心得安40mg/d（2）甲氰咪呱作用欠可靠。抑制PTH對骨的作用：（1）磷酸鹽：有增加血磷，使鈣鹽沉積在骨內(nèi)引起血鈣降低；其次抑制1,25（OH）2D3的生成，導(dǎo)致腸鈣吸收減少使血鈣降低；（2）雌激素適用與絕經(jīng)婦女患者，要權(quán)衡使用。預(yù)防常識：原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥，在臨床上極易被忽略，但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路結(jié)石、血尿、尿路感染、頑固性消化性潰瘍等情況時，均應(yīng)想到此病，并做相應(yīng)檢查以確診。不同病因治療原則不同，原發(fā)性甲旁亢宜盡早手術(shù)切除腺瘤，不適宜手術(shù)者，則應(yīng)根據(jù)并發(fā)癥的不同，選擇的藥物亦有不同。繼發(fā)性甲旁亢則以治療原發(fā)病為主，三發(fā)性甲旁亢應(yīng)作甲狀旁腺次全切除，而對假性甲旁亢切除腫瘤方可達(dá)到治療目的。甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥是由于甲狀旁腺腺瘤（單個腺瘤占絕大多數(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺素（PTH）分泌過多旁亢甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀表現(xiàn)：高血鈣癥群：厭食腹脹頑固性便秘頑固性消化性潰瘍以及Zollinger-E1引起骨腎消化約75%）增生或腺癌（罕見）俗稱甲神經(jīng)系統(tǒng)等病變及鈣磷代謝紊亂疾病（）消化道癥狀：惡心lison二氏綜合癥（）倦怠乏力肌無力易激動性格改變驚厥嗜睡昏迷（）精神異常：情緒不穩(wěn)定鹽沉著骨溶化及纖維囊性骨炎癥狀：（）骨痛及畸形；（）病理性骨折；（）骨囊性變內(nèi)臟及器官鈣化引起的癥狀：（）尿路結(jié)石角膜鈣化；（）關(guān)節(jié)鈣化甲旁亢危象：頭痛肌無力疼痛口渴強(qiáng)直多尿脫水嘔吐低血壓嗜睡譫妄腎鈣化血尿反復(fù)尿路感染；（）眼結(jié)合膜及眼瞼鈣昏迷心動過速心律失常無尿腎功能衰竭乏力或缺乏主動性或易怒也可出項(xiàng)記憶缺損和思維遲鈍精神癥狀：常見抑郁甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)：高血鈣癥狀群；骨疼痛血清堿性磷酸酶增高尿羥脯氨酸增高血氯高病理性骨折纖維囊性骨炎；腎結(jié)石腎鈣化；反復(fù)發(fā)作的頑固性消化性潰瘍或伴胰胃泌素瘤反復(fù)多次測血鈣升高尿鈣尿磷血磷降低尿CAMP增高甲狀旁腺功能試驗(yàn)：()腎小管磷重吸收率下降至83%以下；()鈣耐量試驗(yàn)()低鈣飲食試驗(yàn)()糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)PTH不受抑制；尿鈣不減少；血鈣不下降牙槽骨吸收骨折畸形纖維囊性骨炎腎結(jié)石腎鈣血清甲狀旁腺素(h—PTH)升高X線檢查骨質(zhì)吸收脫鈣骨質(zhì)疏松化軟組織鈣化定位檢查：高清析晰度的超聲波CT掃描；同位素甲狀旁腺掃描；頸靜脈插管后從血管分支中分段取血測定PTH除外繼發(fā)性甲旁亢異位甲狀旁腺激素分泌瘤慢性腎功能衰竭骨軟化癥等甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的治療：手術(shù)摘除甲狀旁腺瘤或癌；并發(fā)癥的治療；對癥治療(高鈣血癥危象的處理)；甲狀旁腺腺瘤切除后抑郁癥的病人甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)的用藥：原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥石血尿原則不同不同尿路感染在臨床上極易被忽略但當(dāng)出現(xiàn)不明原因的骨痛病理性骨折尿路結(jié)甲旁亢的治療首先應(yīng)祛除病因無手術(shù)特征或不宜手術(shù)者有手