高齡老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持課件

高齡老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持二零一二年六月三日高齡老年患者的營(yíng)養(yǎng)支持1老年-生命發(fā)展的一個(gè)階段長(zhǎng)壽期高齡期老年期漸衰期>90years80-89years60-79years40-59Years衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年-生命發(fā)展的一個(gè)階段長(zhǎng)壽期高齡期老年期漸衰期>90ye2中國(guó)高齡老年人口超過2000萬(wàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2011.4第六次人口普查總數(shù)13.397億，60歲1.776億，65歲1.188億北京醫(yī)院普外科中國(guó)高齡老年人口超過2000萬(wàn)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.203北京醫(yī)院高齡住院患者比例由衛(wèi)生部北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供衛(wèi)生部北京醫(yī)院北京醫(yī)院高齡住院患者比例由衛(wèi)生部北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供衛(wèi)生部北京4老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降體重減輕水分下降瘦組織下降總體脂肪下降肢體脂肪減少軀干腹部脂肪增加衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降5高齡患者臟器萎縮和功能衰退明顯！代謝能力進(jìn)一步下降！肝細(xì)胞相對(duì)減少40％消化酶分泌減少25-80%腎小球?yàn)V過率下降46%肌酐清除率下降35%心輸出量下降30%肺活量：4.76L到3.48L肝臟功能下降腎臟功能減退心肺功能降低80歲器官儲(chǔ)備功能下降50％，90歲60％，100歲70％蹇在金。高齡老年人的診斷問題。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009,28（1）衛(wèi)生部北京醫(yī)院高齡患者臟器萎縮和功能衰退明顯！代謝能力進(jìn)一步下降！肝細(xì)胞相6高齡住院患者常見臨床表現(xiàn)智能障礙(intellectualimpairment)活動(dòng)受限(immobility)穩(wěn)定性差(instability)大小便失禁(incontinence）醫(yī)源性藥物反應(yīng)(iatroganicdrugreaction)蹇在金。高齡老年人的診斷問題。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2009,28（1）北京醫(yī)院普外科高齡住院患者常見臨床表現(xiàn)智能障礙(intellectual7影響高齡患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降消化吸收功能減退咀嚼和吞咽能力降低食欲下降和食物選擇需求精神和社會(huì)因素口服藥物影響所患疾病，尤其是消化道疾病北京醫(yī)院普外科影響高齡患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素機(jī)體需要量下降北京醫(yī)院普外科8國(guó)外住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率PirlichMetal.Nutrition,2005,21:295北京醫(yī)院普外科國(guó)外住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率PirlichMetal.9年齡：74.73±7.04（65～112）

性別：M/F=5160/3422=1.51：1“全國(guó)大醫(yī)院老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與臨床結(jié)局相關(guān)性研究”研究者：CSPEN老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組，8582例，13城市30家醫(yī)院年齡：74.73±7.04（65～112）

性別：10高齡住院患者握力顯著下降北京醫(yī)院普外科高齡住院患者握力顯著下降北京醫(yī)院普外科11高齡住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率較高百分比北京醫(yī)院普外科高齡住院患者營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率較高百分比北京醫(yī)院普外科12高齡住院患者營(yíng)養(yǎng)（不良）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高百分比北京醫(yī)院普外科高齡住院患者營(yíng)養(yǎng)（不良）風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高百分比北京醫(yī)院普外科13高齡腹部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（NRS）百分比%葉國(guó)棟，朱明煒等。老年腹部外科惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良（不足）狀況的對(duì)比調(diào)查。中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2011,19(6):364-367北京醫(yī)院普外科高齡腹部腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（NRS）百分比%葉國(guó)棟，14營(yíng)養(yǎng)不良影響高齡患者的臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時(shí)間延長(zhǎng)院內(nèi)感染率%住院天數(shù)SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004營(yíng)養(yǎng)不良影響高齡患者的臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時(shí)間延長(zhǎng)院15不是所有的老年患者均可從營(yíng)養(yǎng)支持中收益！營(yíng)養(yǎng)支持（尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)）可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加輕度或沒有營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.不是所有的老年患者均可從營(yíng)養(yǎng)支持中收益！營(yíng)養(yǎng)支持（尤其是腸外16高齡老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則制定“個(gè)體化支持”的方案堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”的理念倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥北京醫(yī)院普外科高齡老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則北京醫(yī)院17臨床應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評(píng)定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)2000營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003臨床應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)18簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估MNA-SF?

過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

是否減少？過去三月內(nèi)體重下降情況3.活動(dòng)能力4. 過去三月內(nèi)是否有急性疾病或重大壓力？精神心理問題（癡呆或抑郁）6. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)(kg/m2)

無法測(cè)得BMI時(shí)，可用小腿圍替代

RubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M37212-14分：正常營(yíng)養(yǎng)狀況8-11分：有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)<7分：營(yíng)養(yǎng)不良簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估MNA-SF?過去三月內(nèi)食物攝入與食欲

19營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）NRS得分由三部分構(gòu)成：營(yíng)養(yǎng)受損情況程度得分疾病（含手術(shù)）嚴(yán)重程度得分年齡因素得分（大于70歲加1分）注：BMI<18.5記錄3分（營(yíng)養(yǎng)不足）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）NRS得分由三部分構(gòu)成：Ko20NRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；

營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分有明確量化指標(biāo)；疾病嚴(yán)重程度結(jié)合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確、方便尤其適合臨床醫(yī)師使用CSPEN推薦對(duì)住院患者進(jìn)行NRSNRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；CSPEN推21【國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄】2009年版-29【國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄】22高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則制定“個(gè)體化支持”的方案堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”的理念倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥北京醫(yī)院普外科高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則北京醫(yī)院普外23高齡患者代謝和營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)代謝能力差營(yíng)養(yǎng)素利用能力差耐受性差容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥先糾正內(nèi)環(huán)境紊亂酸堿平衡電解質(zhì)平衡

水平衡逐漸增加能量供給北京醫(yī)院普外科高齡患者代謝和營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)代謝能力差先糾正內(nèi)環(huán)境紊亂北京醫(yī)院24高齡老人能量需求明顯下降RothenbergEM.JNutrHeathAging.2001,6:177高齡老人能量需求明顯下降RothenbergEM.JN25高齡患者適量減少能量供給老年人能量需求下降3-5%/kg理想體重/10年“拇指法則”:非蛋白熱卡25-30kcal/kg/day>80歲：15-20kcal/kg/day>90歲：10－15kcal/kg/day脂肪供熱25－35％氮熱比：100-120:1北京醫(yī)院普外科高齡患者適量減少能量供給老年人能量需求下降3-5%/kg26營(yíng)養(yǎng)素選擇更要考慮以下因素創(chuàng)傷程度、是否合并嚴(yán)重感染；肝腎功能：創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、肝損害、黃疸；心臟功能：創(chuàng)傷；感染；輸液；代謝狀態(tài)：高血糖；高血脂；高血氨等；營(yíng)養(yǎng)支持：維持時(shí)間；營(yíng)養(yǎng)素選擇更要考慮以下因素創(chuàng)傷程度、是否合并嚴(yán)重感染；27高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則制定“個(gè)體化支持”的方案堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”的理念倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥北京醫(yī)院普外科高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則北京醫(yī)院普外28堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先-優(yōu)勢(shì)降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低衛(wèi)生部北京醫(yī)院堅(jiān)持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先-優(yōu)勢(shì)降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；衛(wèi)生29EN與PN的比較研究Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為

17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組3%,PN組為20%)。Lewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。我們?cè)诶夏昊颊叩难芯浚篍N優(yōu)化腸通透性、減輕內(nèi)毒素血癥和感染并發(fā)癥蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2002，10（1）朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.。BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal..Lancet,2001,358:1487.EN與PN的比較研究Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝30外科危重癥患者從早期EN獲益薈萃分析Marik等：早期EN組感染的發(fā)生明顯低于延遲EN組,

平均ICU住院時(shí)間縮短2.2dHeyland等：早期EN組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著下降,ICU住院時(shí)間與總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義VasKen等：機(jī)械通氣，多中心大樣本(4049例),RCT；

早期EN組ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組(1811%vs2114%,P=0101;2817%vs3315%,P=01001)

28d病死率，APACHEⅡ≥25EN組優(yōu)勢(shì)更為明顯MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:asystematicreview.CritCareMed,2001,29(12)HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN,2003,27(5).VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006.外科危重癥患者從早期EN獲益薈萃分析VasKen等：機(jī)械通氣31腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充符合生理、簡(jiǎn)單，方便滿足患者心理愿望指南：400-600cal/d餐間分次口服，不影響進(jìn)食證據(jù)：體重增加和住院次數(shù)減少管飼置管或換管有一定創(chuàng)傷攜帶過程不適癥狀能夠供給全量較快糾正營(yíng)養(yǎng)不良可空腸喂養(yǎng)，減少反流性肺炎間斷或持續(xù)輸注證據(jù)：改善結(jié)局北京醫(yī)院普外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充管飼北京醫(yī)院普外科32口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)—降低死亡率

35項(xiàng)研究/3021人的隨機(jī)試驗(yàn)口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)使?fàn)I養(yǎng)不良患者死亡率降低28%MilneACetalAnnInternMed2006;144:37-48.死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)正常營(yíng)養(yǎng)狀況營(yíng)養(yǎng)不良老年人服用蛋白質(zhì)與能量補(bǔ)充劑的薈萃分析結(jié)果：口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)降低營(yíng)養(yǎng)不良老年人的死亡率33口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)—降低死亡率35項(xiàng)研究/3021人的隨機(jī)試驗(yàn)M歐洲老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南孱弱的老年患者推薦口營(yíng)養(yǎng)攝入來維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀況(A)；管飼對(duì)孱弱的老年患者是有益的

(B)。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)攝入和管飼都可以改善癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良(C)。吞咽困難的患者用管飼預(yù)防誤吸性肺炎未得到證實(shí)。老年患者管飼可以在PEG放置3小時(shí)后開始（A）。需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持相比NGT（鼻胃管）更推薦使用PEG

(A)老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用超過4周以上，推薦放置PEG（A）北京醫(yī)院普外科歐洲老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南孱弱的老年患者推薦口營(yíng)養(yǎng)攝入來維34高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則制定“個(gè)體化支持”的方案堅(jiān)持“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”的理念倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”的方法嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防并發(fā)癥北京醫(yī)院普外科高齡患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則遵循“先篩查后應(yīng)用”的原則北京醫(yī)院普外35完全EN臨床上存在的現(xiàn)實(shí)問題EN實(shí)施中遇到的問題：口服全量困難；需要管飼（很多患者不愿接受置管）胃腸道不適癥狀（如較為嚴(yán)重腹脹發(fā)生率超過50%）危重癥應(yīng)激狀態(tài)下代謝紊亂和胃腸道功能異常沒有PN依從性好文獻(xiàn)：30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)維護(hù)腸屏障功能的要求指南:EN<60%的熱量需要時(shí)，聯(lián)合PN完全EN臨床上存在的現(xiàn)實(shí)問題EN實(shí)施中遇到的問題：指南:E36危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足2007年全球208個(gè)ICU2946例，機(jī)械通氣,周華等。我國(guó)危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2009，16（5）：2592008年國(guó)內(nèi)15個(gè)省市，26個(gè)ICU443例,危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給不足2007年全球208個(gè)ICU37老年患者接受Whipple手術(shù)48例

聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持（PN+EN）對(duì)比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)毒素水平P<0.05P<0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P<0.05P>0.05崔紅元，朱明煒等。老年患者胰十二指腸切除術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)支持方法對(duì)肝功能和臨床結(jié)局的影響。中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2010，18（3）：153衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年患者接受Whipple手術(shù)48例

聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持（PN+E38聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持減少急性腦卒中感染并發(fā)癥P<0.001P=0.07回顧性研究；急性腦卒中774例；EN+PN組256例，EN組287例