足踝的疼痛與康復課件

足踝的疼痛與康復

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科足踝的疼痛與康復首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科12345簡介基本解剖常見足踝疼痛原因康復評估康復治療12345簡介基本解剖常見足踝疼痛原因康復評估康復治療簡介美國足踝外科協(xié)會(ACFAS,AmericanCollegeofFootandAnkleSurgeons)統(tǒng)計——70％的人在一生當中會遇見足踝的問題2%18%5%75%足弓受力不合理退行性性變過度運動其他原因足踝疼痛原因簡介美國足踝外科協(xié)會(ACFAS,AmericanColl足踝是一個非常復雜的結構

肌肉、韌帶、血管和神經所組成的復雜而又統(tǒng)一整體

為人體最基本的站立、行走提供必要的支撐和接觸面

足踝是一個非常復雜的結構肌肉、韌帶、血管和神經所組成的復雜足踝的基本解剖

1.踝部

2.

足部

3.

基本足型

4.

足部的避震系統(tǒng)足踝的基本解剖1.踝部2.足部相關肌肉前群：脛骨前肌，趾長伸肌，拇長伸肌，第三伸肌外側群：腓骨長短肌后群：腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、拇長屈肌、趾長屈肌、跖肌踝部相關肌肉踝部內外側韌帶三角韌帶、前距腓韌帶（ATF）、跟腓韌帶（CF）、后距腓韌帶、前韌帶、后韌帶踝部內外側韌帶踝部脛骨、腓骨與距骨組成鉸鏈關節(jié)，運動軸心過內外踝下緣，與橫切面夾角為8~10°，與額切面夾角為13~18°，外后下方斜指前內上方可作三個面的運動，包括矢狀面（跖屈），水平面（內收），以及額狀面上（內翻）

踝關節(jié)脛骨、腓骨與距骨組成踝關節(jié)假關節(jié)韌帶及纖維組織連接的聯(lián)合關節(jié)穩(wěn)定性維持

前下脛腓韌帶（AITF）骨間韌帶后下脛腓韌帶（PITF）其他屈肌運動包括張開和閉合脛腓聯(lián)合關節(jié)假關節(jié)韌帶及纖維組織連接的聯(lián)合關節(jié)脛腓聯(lián)合關節(jié)后足距骨和跟骨中足足舟骨骰骨三塊楔骨前足跖骨和趾骨足部后足足部后足

距下關節(jié)—樞紐關節(jié)中足

跗橫關節(jié)、中跗關節(jié)前足‘跖跗關節(jié)、跖趾關節(jié)、趾間關節(jié)腓骨脛骨距跟骨間韌帶距小腿關節(jié)距骨足舟骨跗橫關節(jié)脛腓前韌帶內側楔骨分岐韌帶楔舟關節(jié)跖骨間關節(jié)跖骨跗跖關節(jié)骰骨跟骨足部后足腓骨脛骨距跟骨距小腿距骨足舟骨跗橫關節(jié)脛腓前內側分岐兩個關節(jié)面，凹面為跟骨前關節(jié)面和距骨后關節(jié)面，凸面為跟骨后關節(jié)面和距骨前關節(jié)面鉸鏈關節(jié)，可作三面動作距下關節(jié)兩個關節(jié)面，凹面為跟骨前關節(jié)面和距骨后關節(jié)面，凸面為跟骨后關距下關節(jié)作用吸收地面反作用力，以減輕其他關節(jié)的傷害提供關節(jié)活動角度，以適應崎嶇不平的地面轉移下肢旋轉力矩，以降低身體重心的擺動鎖住其他足部關節(jié)，以利于支撐期末期前腳掌負重距下關節(jié)作用吸收地面反作用力，以減輕其他關節(jié)的傷害提供關節(jié)活第一跖骨與第一楔狀骨所組成的功能單位，內縱足弓的一部分第一跖楔關節(jié)為微動關節(jié)，只在不平地面時微調足部位置步行中扮演重要角色支撐期末期跖骨向滑動不足，就會因關節(jié)擠壓產生關節(jié)炎第一趾節(jié)（firstray）第一跖骨與第一楔狀骨所組成的功能單位，內縱足弓的一部分第一趾常見足型內旋足外旋足正中足基本足型

常見足型內旋足外旋足正中足基本足型正中足：人體自然站立時，距下關節(jié)處于正中的位置，稱為距下關節(jié)正中位置

脛骨的中分線與地面垂直跟骨的中分線與地面垂直跖骨頭部與地面呈平行其中一項不滿足條件時，距下關節(jié)代償機制啟動

正中足：人體自然站立時，距下關節(jié)處于正中的位置，稱為距下關節(jié)足部的避震系統(tǒng)是利用高度的變化，產生緩沖的效果

關節(jié)動作的變化軟組織的變化脂肪墊的保護足部的避震系統(tǒng)足部的避震系統(tǒng)是利用高度的變化，產生緩沖的效果足部的避震系統(tǒng)足弓內側縱弓

外側縱弓

橫弓

足弓韌帶連接于跗骨和跖骨的跖面和背面把這些足弓的骨連成具有堅實拱梁特性的結構從結構上，具有機械弓的特性如楔形的骨，但缺乏防止弓下陷所需外周的支撐足弓與趙州橋足弓內側縱弓外側縱弓橫弓足弓從結構上，具有機械弓的特性如楔常見足踝疼痛的原因運動傷害急性傷害或職業(yè)傷害累積性傷害急性損傷踝關節(jié)扭傷多為韌帶傷害，外踝（前距腓韌帶）扭傷最為常見兒童骨骼有機質較無機質多，強度較韌帶低，腳踝扭傷時，往往出現(xiàn)骨折，需要以X光確診常見足踝疼痛的原因運動傷害急性傷害無法完成開鏈的足下壓內勾動作（外旋）或無法單腳腳尖站立。踝中立位，壓痛點位于外踝前下方45°位置。前拉試驗陽性。急性踝關節(jié)扭傷的治療原則——PRICE原則：加強外在支撐，減輕二度損傷冰敷配合加壓，止血消腫維持韌帶縮短位置，加速愈合使用輔助支具，減少患側負重前距腓韌帶損傷無法完成開鏈的足下壓內勾動作（外旋）或無法單腳腳尖站立。前距是指累積多次微小傷害而造成的疼痛或功能障礙?？梢允禽p微的胼胝，也可以是嚴重的骨關節(jié)炎，甚至因為多次傷害可以造成組織變形或一次急性發(fā)作，如跟腱斷裂。常見的傷害有跟腱炎、拇囊炎、足底筋膜炎、足跟墊萎縮、跖骨頭痛等。足踝常見累積性損害多與足型的異常有關累積性損害是指累積多次微小傷害而造成的疼痛或功能障礙?？梢允禽p微的胼胝康復評估康復評估特殊測試評定方法觀察與視診病史康復評估康復評估特殊測試評定方法觀察與視診病史病史1、疼痛史疼痛頻率疼痛原因處理方式疼痛時間疼痛部位影響因素疼痛強度病史1、疼痛史疼痛頻率疼痛原因處理方式疼痛時間疼痛部位影響因從事何種運動？運動的時間長度？頻率？強度？時間？最近運動時間、強度與頻率是否有改變？是否有充足的熱身？如何熱身？在什么場地上進行該運動或活動？穿著的運動鞋？是否與運動項目相符？2、運動史從事何種運動？2、運動史工作的內容、時間、頻率、強度？是否從事體力工作？長時間站立或行走？在什么樣子的場地進行站立或走動？什么樣子的鞋？高跟鞋?3、運動史工作的內容、時間、頻率、強度？3、運動史過去是否有相同病史？是否存在骨質疏松、退行性骨關節(jié)病或軟組織問題?當時的癥狀與嚴重程度？如何處理？處理的結果？有無后遺癥？4、既往史為后續(xù)的治療提供參考過去是否有相同病史？4、既往史為后續(xù)的治療提供參考5、相關史相關病史手術史糖尿病血管病變神經系統(tǒng)疾病先天性疾病關節(jié)炎5、相關史相關病史手術史糖尿病血管病變神經系統(tǒng)疾病先天性觀察與視診足踝形狀腫脹：單足考慮踝足問題，雙足考慮系統(tǒng)性疾病。常見形狀：馬蹄足、扁平足、高弓足、內翻足、外翻足、拇指外翻、爪形趾、棰狀趾觀察與視診足踝形狀腫脹：單足考慮踝足問題，雙足考慮系統(tǒng)性疾病顏色變化、質地變化、傷口、胼胝、疤痕組織等。胼胝的位置則因變形不同而異：

內旋足-第二、三蹠骨頭底面外旋足-第五蹠骨頭底面與外側面棰狀趾-近端趾間關節(jié)背面皮膚顏色變化、質地變化、傷口、胼胝、疤痕組織等。皮膚

鞋長、鞋寬、鞋跟、硬度如該鞋穿過一段時間，可以觀察鞋子的磨損和破損情況，正常磨損在鞋子的后外側鞋子鞋子評定疼痛評定關節(jié)活動度評定肌力評定肌張力評定感覺功能評定平衡功能評定步態(tài)分析評定疼痛評定關節(jié)活動度評定肌力評定肌張力評定感覺功能評定平衡疼痛

視覺模擬評分法(VisualAnalogueScale/Score，VAS)

盡管存在不足，但仍為臨床使用最廣泛疼痛視覺模擬評分法(VisualAnalogueSca背屈與跖屈：坐位，膝關節(jié)屈曲90°，踝關節(jié)無內外翻關節(jié)角度尺擺放：固定臂——腓骨小頭與外踝的連線；移動臂——第5跖骨長軸關節(jié)活動度測量背屈與跖屈：關節(jié)活動度測量內翻與外翻：坐位，膝關節(jié)屈曲90°，髖關節(jié)無內收、外展及旋轉關節(jié)角度尺擺放：固定臂——與小腿縱軸一致；移動臂——足底面長軸內翻與外翻：徒手肌力檢查法：踝背屈肌群肌力檢查：患者體位坐位或仰臥位坐位小腿自然下垂,檢查者坐在小凳上,將被檢足跟置于腿上，一手握小腿后側，讓其完成背屈及內翻，另一手在足內側及背部施加阻力，足趾不得用力肌力評定徒手肌力檢查法：肌力評定踝跖屈肌群肌力檢查：

體位立位(5一3級)、俯臥位(2-0級)檢查方法:被檢下肢單腿站立(如需要輔助以維持平衡可以用1個或2個手指按在檢查臺上)，膝關節(jié)伸展，足尖著地(五趾著地，足跟離開地面)踝跖屈肌群肌力檢查：多采用改良的Ashworth分級評定肌張力評定改良的Ashworth痙攣評價量表多采用改良的Ashworth分級評定肌張力評定改良的Ashw

淺感覺觸覺、痛覺、溫度覺深感覺關節(jié)覺位置覺運動覺震動覺

復合感覺

皮膚定位覺兩點分辨覺圖形覺實體覺重量覺材質識辨覺

感覺功能評定淺感覺感覺功能評定Berg平衡量表平衡功能評定Berg平衡量表平衡功能評定周期及時相:人在行走時，從一側足跟著地起到該側足跟再次著地為止所用的時間被稱為一個步行周期在一個步行周期中，每一側下肢都要經歷一個與地面接觸并負重的站立相及離地騰空向前挪動的邁步相正常人的站立相約占整個步行周期的60%.邁步相約占40%一只腿與地面接觸并負重時稱“單支撐期”；體重從一側下肢向另一側下肢傳遞，雙足同時與地面接觸時稱為“雙支撐期”正常步態(tài)步態(tài)分析周期及時相:人在行走時，從一側足跟著地起到該側足跟再次著地為異常步態(tài)異常步態(tài)分期：除了將每一步行周期分為站立相和邁步相外，每個時相又根據經歷過程細分為若干個時期分期方法：一種為傳統(tǒng)劃分法，另一種是目前通用的、由美國加利福尼亞州RanchoLasAmigos(RLA)醫(yī)學中心提出的RLA劃分法分期：除了將每一步行周期分為站立相和邁步相外，每個時相又根據將欲測組織放在最有張力的位置，其他鄰近組織放在張力最小的位置，這樣如果產生疼痛或無力，則表示該組織可能處于受傷的狀況組織張力測試將欲測組織放在最有張力的位置，其他鄰近組織放在張力最小的位置配合關節(jié)松動術所需的檢查，包括分離、蹠向滑動、背向滑動三種。與關節(jié)松動術不同的是，關節(jié)松動測試時關節(jié)處于休息位置。結果分為：正常、過緊、過松關節(jié)松動測試配合關節(jié)松動術所需的檢查，包括分離、蹠向滑動、背向滑動三種?？祻椭委煟?）緩解或減除疼痛（2）減輕腫脹或促進循環(huán)（3）改變關節(jié)活動度（4）促進或維持肌力或肌耐力（5）改變關節(jié)序列，減輕疼痛或增進關節(jié)功能（6）增加本體感覺或神經控制能力（7）促進關節(jié)功能，提高ADL能力康復治療的目的康復治療康復治療的目的急性期處理彈性繃帶運動貼扎彈性貼扎淋巴引流運動治療關節(jié)松動術本體感覺訓練足底護墊與支具的運用康復治療的措施急性期處理康復治療的措施PRICE原則：Protection(保護）：各種貼扎技術、鞋墊、支具等Rest(休息）：受傷韌帶或受傷肌肉不需要收縮，不是躺在床上不動的意思。如前踞腓韌帶扭傷時，誘發(fā)腓骨長肌穩(wěn)定關節(jié)或運動貼布提供踝關節(jié)穩(wěn)定性Icing(冷療）：冷療可以使局部血管收縮從而減少出血和滲出，減弱炎癥反應，減輕由于出血和滲出引起的疼痛和腫脹，降低組織的代謝率，減少對氧氣和營養(yǎng)物質的需求量Compression（加壓包扎）：加壓包扎可以增加組織間歇的壓力，減少損傷部位的血流量從而減少出血和腫脹Elevation（抬高患肢）：末端抬高急性期處理PRICE原則：急性期處理踝足部有特別的鎖跟法（heellock），又稱為路易斯安那包扎法。有效控制足跟活動，限制踝足部內外旋活動彈性繃帶踝足部有特別的鎖跟法（heellock），又稱為路易斯安那包低位岱氏貼扎（low-Dyetaping）由岱氏（DyeRW）提出目的：用來支撐內縱足弓，改善第一趾節(jié)活動度降低中足掌內側壓力

適用于內旋足者，尤其是有前足掌癥狀患者運動貼布low-Dyetapinglow-Dyetaping低位岱氏貼扎（low-Dyetaping）由岱氏（Dye結合運動貼布與彈性繃帶的特點，又擁有自身的特點肌效內貼結合運動貼布