肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)課件

肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)1肩難產(chǎn)的處理培訓(xùn)1概況肩難產(chǎn)是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難（胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方），或者較少見的后肩（胎兒后肩被母體骶骨岬嵌頓時、雙側(cè)肩部娩出困難。在骨盆腔。也可發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生是由于胎肩與骨盆入口絕對或者相對(由于胎位異常)的不相稱導(dǎo)致。多數(shù)學(xué)者將肩難產(chǎn)定義為除常規(guī)下壓胎頭協(xié)助胎肩娩出外需要其他助產(chǎn)方式的分娩。有些研究提出將胎頭-胎體娩出時間超過60秒或者需要使用助產(chǎn)術(shù)娩出胎肩定義為肩難產(chǎn)。2概況肩難產(chǎn)是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難（胎兒前肩嵌頓于肩難產(chǎn)對母嬰的危害母親：會陰裂傷的Ⅲ或Ⅳ度裂傷：3.8％。產(chǎn)后出血：11％新生兒：肩難產(chǎn)胎兒損傷的發(fā)生幾率為24.9％

臂叢神經(jīng)損傷：是肩難產(chǎn)最主要的胎兒損害之一。占肩難產(chǎn)的

4～16%；骨折：1／3的臂叢神經(jīng)麻痹伴有骨折。最常見的是鎖骨骨折(94％)，也可發(fā)生肱骨骨折；缺氧、永久性腦損傷；死亡：47%的肩難產(chǎn)胎兒于胎頭娩出后5分鐘內(nèi)死亡。臂叢神經(jīng)麻痹、腦癱和圍產(chǎn)兒死亡是導(dǎo)致肩難產(chǎn)訴訟案例的多數(shù)原因。3肩難產(chǎn)對母嬰的危害母親：3肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷約10%的臂叢神經(jīng)損傷造成永久性臂叢神經(jīng)功能障礙；大多數(shù)臂叢神經(jīng)麻痹并不是由于助產(chǎn)不當(dāng)造成的，超過50％的臂叢神經(jīng)損傷與沒有并發(fā)癥的陰道分娩有關(guān)（新生兒后上肢也可發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹，并且在剖宮產(chǎn)時也會發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹）；發(fā)生肩難產(chǎn)時，產(chǎn)婦內(nèi)在的力量比臨床醫(yī)師施予的助娩外力要大得多，這種產(chǎn)婦的內(nèi)在力量可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)麻痹。因此，臂叢神經(jīng)麻痹的原因不是醫(yī)源性的過度牽拉，而是對胎兒不均稱的牽拉力或者推力。發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷時判斷受損肩為前肩或后肩很重要，因為后肩的臂叢神經(jīng)損傷與助產(chǎn)無關(guān)。4肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷約10%的臂叢神經(jīng)損傷造成永久性臂叢神經(jīng)肩難產(chǎn)的可能高危因素

—ACOG肩難產(chǎn)指南2005

產(chǎn)前產(chǎn)時

肩難產(chǎn)史第一產(chǎn)程延長巨大兒繼發(fā)性宮縮乏力糖尿病第二產(chǎn)程延長母親BMI>30縮宮素催產(chǎn)引產(chǎn)陰道助產(chǎn)5肩難產(chǎn)的可能高危因素

—ACOG肩難產(chǎn)指南2005

■公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔(dān)的服務(wù)量占全國醫(yī)院服務(wù)量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開大處方，爭相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有基本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個人自付比例占總費用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟(jì)三重壓力。

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■藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場競爭激烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、部分廠商虛報成本、肆意加價等現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院主動控制藥物成本的動力不足。雖然連續(xù)20多次降低藥價，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生服務(wù)成本增長很快；部分群眾缺乏對基本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。7

7產(chǎn)前高危因素識別

巨大兒、糖尿病、既往肩難產(chǎn)史與肩難產(chǎn)的發(fā)生高度相關(guān)肩難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險隨胎兒出生體重（＞4000g）的增加而增加；糖尿病合并巨大兒的患者尤需警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。（糖尿病孕婦的胎兒腹圍和胸圍增加、雙肩峰間徑增加和頭、胸比例不相稱，從而妨礙胎肩向骨盆斜徑的旋轉(zhuǎn)）非糖尿病孕婦無干預(yù)分娩糖尿病產(chǎn)婦無干預(yù)分娩新生兒體重肩難產(chǎn)發(fā)生率肩難產(chǎn)發(fā)生率

4000～4250g5.2％8.4％

4250～4500g9.1％12.3％

4500～4750g14.3％19.9％

4750～5000g21.1％23.5％既往肩難產(chǎn)史者：前次陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦再次發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率為11.9％-16.7％。特別是新生兒體重超過前次妊娠、第二產(chǎn)程持續(xù)時間長、新生兒體重大于4000g時。8產(chǎn)前高危因素識別巨大兒、糖尿病、既往肩難產(chǎn)史與肩產(chǎn)前高危因素識別估計胎兒大小和肩難產(chǎn)風(fēng)險的價值有限大約50％～60％的肩難產(chǎn)發(fā)生在新生兒體重低于4000g的分娩中；即使新生兒的出生體重超過4000g，肩難產(chǎn)的發(fā)生率也僅僅是3.3％；超聲估計胎兒體重的準(zhǔn)確性有限，晚孕超聲診斷巨大兒的準(zhǔn)確性為60%。肩難產(chǎn)難以預(yù)測??！9產(chǎn)前高危因素識別估計胎兒大小和肩難產(chǎn)風(fēng)險的價值有限9產(chǎn)前高危因素識別以下因素對SD的預(yù)測價值較?。壕薮髢夯虼笥谔g兒分娩史糖尿病或妊娠期糖尿病史多胎孕期體重增加超標(biāo)過期妊娠10產(chǎn)前高危因素識別以下因素對SD的預(yù)測價值較?。?0產(chǎn)時高危因素的識別產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程延長特別是減速期（8-10cm）的延長或停滯者肩難產(chǎn)的發(fā)生增加2倍；因第二產(chǎn)程延長行中骨盆平面陰道助產(chǎn)者肩難產(chǎn)的發(fā)生幾率增加28倍；硬膜外麻醉陰道助產(chǎn)：陰道助產(chǎn)肩難產(chǎn)發(fā)生率3.3%，其中75%為胎吸術(shù)；低位產(chǎn)鉗2倍增加肩難產(chǎn)發(fā)生率。11產(chǎn)時高危因素的識別產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程延長特別是減速期（8-1肩難產(chǎn)的識別胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復(fù)位；胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）；輕輕牽拉不能娩出；開始HELPERR關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)12肩難產(chǎn)的識別胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復(fù)位；12處理肩難產(chǎn)的手法一線手法：母體大腿屈曲(McRoberts體位法)，恥骨上加壓法；二線手法：一線手法失敗時使用。旋轉(zhuǎn)手法（Wood、Rubin手法），娩后肩法，四肢著地法；三線手法：很少使用，需慎重選擇以避免不必要的母體發(fā)病率和死亡率。包括鎖骨切斷術(shù)、恥骨聯(lián)合切開術(shù)及胎頭復(fù)位術(shù)（Zavanelli手法）。13處理肩難產(chǎn)的手法一線手法：母體大腿屈曲(McRoberts體

1、把十個男人和一個女人放荒島上，三個月后，見男人們做了一頂轎子抬著那個女人在玩耍，女人嬌媚動人、面若桃花！再把十個女人和一個男人放荒島上，三個月后，見女人們圍著一棵椰子樹，有往上丟石頭的，有拿果子逗的，那個男人瘦得像猴子，抱住樹死也不肯下來！

2、幸福是看出來的，痛苦是悟出來的。我們總喜歡把別人表面的幸福和我們隱藏的痛苦做比較，結(jié)果我們的痛苦指數(shù)，在不當(dāng)?shù)膶Ρ戎杏謩?chuàng)新高。我們羨慕鳥兒的翅膀能飛，鳥兒又何嘗不嫉妒我們的雙腿如飛呢？與其用別人的幸福懲罰自己，還不如用自己的痛苦鞭策自己。人?。≡奖仍胶?，越想越明白。

3、許多人為房子耗費了大半生，終于有一天發(fā)現(xiàn)，我們最終的歸宿不是“房子”而是“盒子。”房子和盒子之間的差價就是我們帶不走的浪費。

4、把磨難當(dāng)娛樂，你的人生會很瀟灑！把娛樂當(dāng)磨難，你的人生會很復(fù)雜！

5、旅游是指從自己活膩的地方去別人活膩的地方。

6、因為我沒翅膀，所以我不完美。因為我很快樂，所以我不痛苦。因為我不蠢，所以我很傻。因為我想的不多，所以我得到很多。

7、明白自己遠(yuǎn)比搞懂別人重要，一個不知道自己是誰的人，永遠(yuǎn)搞不清楚，誰是母體大腿屈曲(McRoberts體位法)

—將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部

最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時使用；報道的有效率≥40%至90%，且并發(fā)癥少；拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑；增加子宮收縮的壓力和幅度。TheMcRoberts'manoeuvre141、把十個男人和一個女人放荒島上，三個月后，見男人們做了恥骨上加壓法

減少胎兒雙肩峰徑，使前肩轉(zhuǎn)向骨盆沒斜徑；與McRoberts體位法聯(lián)合使用可提高成功率；助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進(jìn)行30～60秒鐘15恥骨上加壓法15旋轉(zhuǎn)手法

Rubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作

Woods操作法從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)適用于孕婦活動性差（如硬膜外麻醉），由熟練者操作16旋轉(zhuǎn)手法Rubin操作法Woods操作法適用于孕婦活動性差娩后肩(BarnuIn手法)順著后臂往下達(dá)到肘部

通常在胎兒胸前

在肘部使手臂彎曲

使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折

17娩后肩(BarnuIn手法)順著后臂往下達(dá)到肘部17“四肢著地”(Gaskin手法)把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩

在這一體位上先試娩后肩，而后可試行所有陰道內(nèi)操作18“四肢著地”(Gaskin手法)把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位1胎頭復(fù)位（Zavanelli操作）

胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行

19胎頭復(fù)位（Zavanelli操作）胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)19恥骨聯(lián)合切開術(shù)

主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出

20恥骨聯(lián)合切開術(shù)主要在發(fā)展中國家應(yīng)用20經(jīng)腹子宮切開術(shù)

有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法

醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩

21經(jīng)腹子宮切開術(shù)有少量病例報告（1998）21肩難產(chǎn)的處理肩難產(chǎn)診斷及處理后也應(yīng)及時詳細(xì)記錄；關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)；沒有證據(jù)表明預(yù)防性McRoberts法和恥骨上加壓能降低高危孕婦肩難產(chǎn)的發(fā)生；在肩難產(chǎn)解決之前避免母體用力；在肩難產(chǎn)解決之前避免剪斷繞頸的臍帶；避免加腹壓，以免增加Erb麻痹和胸髓損傷的風(fēng)險；產(chǎn)后需注意產(chǎn)后出血及產(chǎn)道撕傷的處理。22肩難產(chǎn)的處理肩難產(chǎn)診斷及處理后也應(yīng)及時詳細(xì)記錄；22詳細(xì)記錄有利于應(yīng)對醫(yī)療訴訟以下記錄很重要：胎頭娩出的時間；胎頭復(fù)位后，胎兒面部朝向（胎兒分娩時前、后肩的確定）；處理肩難產(chǎn)的手法、持續(xù)時間及順序；胎兒軀體娩出的時間；參予肩難產(chǎn)處理的人員，及到達(dá)時間；新生兒出生時的狀況（Apgar評分）23詳細(xì)記錄有利于應(yīng)對醫(yī)療訴訟以下記錄很重要：23小結(jié)肩難產(chǎn)發(fā)生率低(約占陰道分娩總數(shù)的0.2%-2.1%)；許多產(chǎn)科從業(yè)人員缺乏應(yīng)對這種產(chǎn)科急癥的經(jīng)歷；肩難產(chǎn)嚴(yán)重危害母胎，肩難產(chǎn)所致的臂叢神經(jīng)麻痹占產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的第三位；肩難產(chǎn)難以預(yù)測和不可預(yù)防，預(yù)計與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵HELPERR提供了處理途徑所有產(chǎn)婦都應(yīng)被視為有發(fā)生肩難產(chǎn)的潛在危險，所有從事分娩接生的醫(yī)務(wù)人員都必須接受處理這種急癥的培訓(xùn)。24小結(jié)肩難產(chǎn)發(fā)生率低(約占陰道分娩總數(shù)的0.2%-2.1HELPERR

記憶術(shù)H=Help(callforadditionalassistance)

尋求幫助E=Evaluateforepisiotomy

評估是否要會陰切開L

=Legs(McRobertsManeuver)