阿替普酶1課件

急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治療

急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治療

STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀

恢復(fù)心肌水平再灌注

盡早、完全、持久STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀

STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀在中國進(jìn)行的COMMMIT研究顯示，未計劃行PCI、發(fā)病24小時以內(nèi)的STEMI患者，僅約半數(shù)（54%）患者接受了溶栓治療。GRACE研究顯示，大學(xué)附屬醫(yī)院登記的STEMI患者中，溶栓治療僅占10%，PCI接近50%，但仍有超過30%患者沒有再灌注治療。我國溶栓治療的患者中絕大多數(shù)（90%）應(yīng)用非選擇性溶栓藥物，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）者僅占2.7%。STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀在中國進(jìn)行的COMMM溶栓是否已經(jīng)過時？近年來PCI技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的應(yīng)用有所減少，但是溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，仍然是再灌注治療的重要方法。在歐美國家，AMI的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)，有接近40%的患者接受溶栓治療。新型溶栓藥物的研發(fā)大大提高了溶栓的開通率和安全性。溶栓是否已經(jīng)過時？近年來PCI技術(shù)的快速

時間就是心肌，時間就是生命時間溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3級比例60%再梗死發(fā)生率4%卒中發(fā)生率2%ICH發(fā)生率<1%任何地點任何時間所有醫(yī)生無時間延遲大規(guī)模臨床試驗證實直接PCI血流TIMI3級比例80~90%再梗死發(fā)生率<2%卒中發(fā)生率1%ICH發(fā)生率<0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗的手術(shù)小組時間延遲（>1h)溶栓vs直接PCI溶栓直接PCI溶栓治療首選條件

不具備24小時急診PCI治療條件的醫(yī)院。不具備24小時急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運條件的醫(yī)院。具備24小時急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3小時，而且直接PCI明顯延遲。具備24小時急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)＞3小時，但就診-球囊擴張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)延誤）超過60分鐘或就診-球囊擴張時間超過90分鐘。溶栓治療首選條件再次溶栓治療

如果有證據(jù)顯示梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞或開通后再閉塞，如下降的ST段再次抬高等提示患者發(fā)生再梗死，應(yīng)該血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運重建治療或轉(zhuǎn)運至可行PCI的醫(yī)院，如不能迅速進(jìn)行PCI，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無免疫原性的溶栓藥物。再次溶栓治療如果有證據(jù)

AMI溶栓適應(yīng)癥STEMI癥狀出現(xiàn)12小時內(nèi)，心電圖兩個胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者STEMI癥狀出現(xiàn)12~24小時內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高，AMI溶栓適應(yīng)癥STEMI癥狀出現(xiàn)12

心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運重建治療，如PCI或CABG,如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害。心源性休克患者應(yīng)該緊急進(jìn)行血運重建治溶栓治療的絕對禁忌癥出血性卒中或原因不明的卒中6個月內(nèi)的缺血性卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷近期（1個月）胃腸道出血主動脈夾層出血性疾病難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺）溶栓治療的絕對禁忌癥出血性卒中或原因不明的卒中溶栓治療的相對禁忌癥6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口服抗凝藥物血壓控制不良（SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg）感染性心內(nèi)膜炎活動性肝腎疾病心肺復(fù)蘇無效溶栓治療的相對禁忌癥6個月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作（溶栓藥物的選擇非特異性纖溶酶原激活劑——

--鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑——

--人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

--瑞替普酶（r-PA）、蘭替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）溶栓藥物的選擇非特異性纖溶酶原激活尿激酶對纖維蛋白沒有選擇性進(jìn)入血液中的UK可被血循環(huán)中的纖溶酶原激活劑抑制物(PAI)所中和。只有大量應(yīng)用UK和大量生成纖溶酶使PAI和抗纖溶酶耗竭后才能發(fā)揮溶栓作用。無抗原性和過敏性，價格便宜。尿激酶對纖維蛋白沒有人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）通過基因工程技術(shù)制備，具有快速、簡便、易操作、安全性高特點，半衰期4~5分鐘。可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖維酶原，對全身性纖溶活性影響較小，出血風(fēng)險降低。需要同時使用肝素，無抗原性人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）通過基因工程技術(shù)制備其他特異性纖溶酶原激活劑包括基因工程改良天然溶栓藥物及t-PA的衍生物。纖維蛋白的選擇性更強，血漿半衰期延長，適合彈丸式靜脈推注，藥物劑量和不良反應(yīng)均減少，使用方便。已用于臨床t-PA的突變體有瑞替普酶（r-PA）、蘭替普酶（n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）其他特異性纖溶酶原激活劑包括基因工程改良天然溶不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率%TIMI3級血流%尿激酶150萬u，60min否無明顯未知未知鏈激酶150萬u，30~60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無輕度＞8054瑞替普酶10MU×2，每次＞2min是無中度＞8060替奈普酶30~50mg是無極小7563不同溶栓藥物主要特點的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維

阿替普酶用法90分鐘50mg給藥法：首先8mg靜脈推注，隨后42mg靜脈滴注。90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。3小時給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1小時持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg/30min靜脈滴注，至3小時末滴完，最大劑量100mg。阿替普酶用法9溶栓的輔助治療阿司匹林氯吡格雷抗凝治療，普通肝素、低分子肝素溶栓的輔助治療阿司匹林溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9%~1.0%,致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是除外有嚴(yán)重出血危險的患者。溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的危險主要是出血

阿替普酶溶栓病例分享患者男性，71歲，既往有2型糖尿病病史以“持續(xù)性胸痛、胸悶3小時”為主訴入院入院查體：BP90/46mmHg，精神差，休克面容，雙肺呼吸音低，HR36次/分，呈房顫，心音低弱，雜音陰性，腹軟，雙下肢無水腫。輔助檢查：肝功、腎功、電解質(zhì)正常，血糖8.3mmol/l，入院肌鈣蛋白1.58ng/ml，腦鈉肽1471ng/ml。阿替普酶溶栓病例分享患者男性，7入院心電圖入院心電圖住院治療經(jīng)過腸溶阿司匹林片300mg，嚼服氯吡格雷片300mg，口服低分子肝素注射液0.6ml，每12小時一次，皮注阿替普酶注射液8mg，2min內(nèi)靜注，42mg于90min內(nèi)微量泵泵入。阿托伐他汀鈣片20mg，口服住院治療經(jīng)過腸溶阿司匹林片30溶栓后心電圖溶栓后心電圖冠脈造影冠脈造影