氣管插管術及機械通氣的臨床應用授課課件

概念氣管插管將合適的導管插入氣管內(nèi)的操作。它是建立人工通氣道的可靠途徑其作用有：①任何體位下均能保持呼吸道通暢；②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；③增加有效氣體交換量；④消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血；⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險；⑥便于氣管內(nèi)給藥。概念氣管插管1氣管插管分類經(jīng)鼻氣管插管（nasotrachealintubation，NTI）經(jīng)口氣管插管（orotachealintubition，OTI）快速氣管插管（rapidsequenceintubition，RSI）給予肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜麻醉藥物，以便迅速施行OTI。氣管插管分類經(jīng)鼻氣管插管（nasotrachealintu2適應證

（1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。

（2）氣道的反射功能消失。

（3）顱內(nèi)壓增高（GCS≤8）。

（4）躁動的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進行搶救操作）。

適應證（1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。

（2）3（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；一般設置:MMV水平在總分鐘通氣量和呼吸機輔助/控制A/C(定容)輔助/控制通氣A/C支氣管胸膜瘺宜高頻通氣。同步間歇指令通氣SIMV機械通氣的應用指征及禁忌證有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）⑤防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險；潮氣量5~8?___?8--15ml/kg.提高參數(shù)時--原參數(shù)設置低者優(yōu)先提高.呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑→利于氧合中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等。（1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。禁忌證（1）喉頭水腫；（2）頸椎骨折；（3）喉頭粘膜下血腫；（4）急性咽喉炎。（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；禁忌證（1）喉頭水腫；4上呼吸道解剖圖上呼吸道解剖圖5插管用品麻醉喉鏡氣管導管氣管導管銜接管導管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣插管用品麻醉喉鏡注射器6喉鏡型號成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。喉鏡型號成人選用3～4號，7喉鏡分類類型包括彎鏡（macintosh）直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。

喉鏡分類類型包括8導管的準備

導管的準備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導管；檢查導管氣囊，并潤滑導管。

導管的準備導管的準備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導管；檢查導9導管成年女性常用內(nèi)徑7.0~8.0的導管，插入深度為21cm左右；成年男性常用內(nèi)徑7.5~8.5的導管，插入深度為22cm左右。

導管成年女性常用內(nèi)徑7.0~8.0的導管，插入深度為2110插管方法(1)1．仰臥，頭墊高10cm，置入導管芯。2．右手拇、示、中指撥開上、下唇啟開口腔。3.左手持喉鏡沿右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。

4．喉鏡片抵達舌根與會厭交界處，上提喉鏡，撬起會厭,顯露聲門。插管方法(1)1．仰臥，頭墊高10cm，置入導管芯。11插管方法(2)5．右手以握筆式手勢持氣管導管，插過聲門,進入氣管，退導絲。6.放牙墊，退喉鏡。7.確定位置后，妥善固定導管與牙墊。8．注套囊空氣(3-5m1).直視導管通過聲門胸腹聽診觀察胸廓起伏鼻飼管冒泡觸摸頸部的導管和氣囊擠壓簡易呼吸器時的順應性脈搏、氧飽和度插管方法(2)5．右手以握筆式手勢持氣管導管，插過聲門,進入12最新指標：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）<105次/min/L等壓力調節(jié)容量控制PRVC高頻通氣HFV--延長吸氣時間⑤放置好手術休位后應試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導管是否通暢。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，左推舌體，使喉鏡移至正中位。拔除氣管插管技術（2）時間循環(huán)（切換）:(A)②有利于呼吸管理，輔助或控制呼吸；炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAPPressureOut1、調整患者的床至斜坡臥位。（2）氣道的反射功能消失。病人因素在掌握指征時，應結合病人的原發(fā)病、癥狀、體征，參考可能得到的呼吸生理學指標，并動態(tài)觀察這些指標的變化如進行性PaO2下降、PaCO2增高。操作步驟最新指標：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）<105次/min/L等操13氣管插管術及機械通氣的臨床應用授課課件14注意事項①操作輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。③導管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側支氣管或食道。④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。⑤放置好手術休位后應試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導管是否通暢。注意事項①操作輕柔。15并發(fā)癥損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等。神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。炎癥：插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。并發(fā)癥損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等。16拔管標準最小的FiO2（<40%）氧合豐富自主呼吸，潮氣量正常（3~5ml/kg）加適當?shù)腜SV可以抵抗呼吸阻力正常呼吸頻率（<20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射適當?shù)囊庾R水平（如睜眼、注視、執(zhí)行簡單指令）獨立處理分泌物能力（吞咽或自動咳出）拔管標準最小的FiO2（<40%）氧合豐富17拔除氣管插管技術（1）1、調整患者的床至斜坡臥位。此體位可防拔管時患者誤吸嘔吐或咳出物，還有利于胸部擴張。2、給患者高濃度氧以及過度通氣數(shù)次。3、松開固定插管的膠布，需助手固定插管位置。4、換上無菌手套。將吸痰管插入氣管插管的遠端。在助手吸痰時放氣囊，吸盡分泌物，包括可能存在于氣囊周圍的痰液。注意：放氣囊后，頸部能聽診到吸氣相漏氣氣流，確信患者無喉頭水腫或氣道阻塞。拔除氣管插管技術（1）1、調整患者的床至斜坡臥位。18MIP<－30cmH2O等；呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑→利于氧合④套囊充氣恰好封閉導管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁缺血壞死。中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；最小分鐘通氣量模式MMV雙水平氣道正壓通氣BiPAP（3）顱內(nèi)壓增高（GCS≤8）。根據(jù)監(jiān)護和血氣結果調節(jié)MV等參數(shù)--降低CO2排出過多,減少氣壓傷及對循降低參數(shù)時--原參數(shù)設置高者優(yōu)先降低.損傷：牙齒松動或脫落、粘膜出血等。一般通氣步驟和實踐(僅供參考)生命體和外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換嬰幼兒（3歲以下）選用1號。有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）此體位可防拔管時患者誤吸嘔吐或咳出物，還有利于胸部擴張。拔除氣管插管技術（2）5、囑患者深吸氣，達到吸氣末時，緩慢并完全將導管拔出。因為患者作的第一次深吸氣后會產(chǎn)生一次呼氣或咳嗽，可避免由氣管插管引起的咽反射以及誤吸。6、鼓勵咳嗽和深呼吸，并將患者口腔中殘余的分泌物吸凈。7、評估呼吸情況，患者生命體征穩(wěn)定后方可離開。根據(jù)患者臨床癥狀，拔管后30分鐘可考慮抽血氣。MIP<－30cmH2O等；拔除氣管插管技術（2）5、囑患者19呼吸生命體和外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換O2

CO2CO2O2

呼吸生命體和外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換O2CO2C20呼吸道管道+氣囊模式氣道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸道管道+氣囊21呼吸通氣機械運動壓差彌散分子運動濃度差別灌注O2CO2呼吸通氣O2CO222自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中樞調節(jié)呼吸肌收縮和舒張胸腔節(jié)律性交替擴大和縮小自主呼吸ExpirationInspiration呼吸23吸氣的前提PressureInPressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut機械通氣

InOutGasFlow吸氣的前提PressureInPressure24肺泡壓力變化吸氣機械通氣自主呼吸Pt肺泡壓力變化吸氣機械通氣自主呼吸Pt25機械通氣的目的替代自主呼吸；改善通氣；改善換氣；降低呼吸作功；糾正病理性呼吸動作：鏈枷胸機械通氣的目的替代自主呼吸；26機械通氣的應用指征及禁忌證（一）應用指征：在掌握指征時，應結合病人的原發(fā)病、癥狀、體征，參考可能得到的呼吸生理學指標，并動態(tài)觀察這些指標的變化如進行性PaO2下降、PaCO2增高。一般情況下，PaCO2>50mmHg、PaO2<60mmHg，呼吸急促或過慢（RF>正常3倍或<3倍），PaO2/FiO2<200，應考慮機械通氣。機械通氣的應用指征及禁忌證（一）應用指征：27（二）禁忌證嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸；大咳血氣道未通暢前；支氣管胸膜瘺宜高頻通氣。相對禁忌（二）禁忌證嚴重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸；相對禁忌28呼吸機連接方式（一）類型：

1.緊閉口鼻罩、鼻罩；

2.喉罩；

3.氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻；

4.氣管造口。呼吸機連接方式（一）類型：29連接的方式選擇原則病情緩急；應用呼吸機時間長短；是否反復應用呼吸機；氣道分泌物多少；意識水平；氣道梗阻的部位等連接的方式選擇原則病情緩急；30氣管插管（1）經(jīng)口：易掌握，易移位脫出，不易耐受，口腔護理困難，一般留置3-7??天（2）經(jīng)鼻：易固定，較易耐受，所用導管細，分泌物吸引有一定困難；易鼻出血、鼻骨折，有鼻竇炎、腦脊液鼻漏者慎用，一般可留置7-14??天。氣管插管（1）經(jīng)口：易掌握，易移位脫出，不易耐受，口腔護理困31呼吸機與自主呼吸的協(xié)調人機對抗的危害原因處理呼吸機與自主呼吸的協(xié)調人機對抗的危害32人機對抗原因

病人因素1.缺氧未糾正；2.急性左心衰；3.中樞性呼吸節(jié)律（率）改變；4.咳嗽、分泌物堵塞、體位不當；精神因素、疼痛；代謝、發(fā)熱、抽搐、寒顫等

呼吸機因素1.呼吸機同步性能差；2.同步觸發(fā)靈敏度設置不當或失效；3.管道漏氣人機對抗原因病人因素呼吸機因素33人機對抗的處理明確原因對因治療必要時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理人機對抗的處理明確原因34通氣模式通氣模式35正壓通氣定容定壓兩大基本類型:新的方式:

定容/定壓結合正壓通氣定容兩大基本類型:新的方式:定容/定壓結合36容量（定容）控制通氣恒定的流速(流量)確保潮氣量的釋放不受肺順應性的影響壓力可變化PressureFlowtime容量（定容）控制通氣恒定的流速(流量)PressureFlo37容量控制與壓力控制通氣的比較壓力控制通氣:潮氣量減少容量控制通氣:吸氣壓力增加順應性

VPVP容量控制與壓力控制通氣的比較壓力控制通氣:容量控制通氣:順應38壓力（定壓）控制通氣恒定的吸氣壓力減速可變的吸氣流速減少鎮(zhèn)靜的需要時間循環(huán)（切換）:(A)壓力控制PCV流量循環(huán)（切換）:(B)壓力支持PSVPressureFlowAB時間循環(huán)流量循環(huán)壓力（定壓）控制通氣恒定的吸氣壓力PressureFlowA39常用通氣模式定容或定壓下:

控制

CMV(Control或IPPV)

輔助Assist

輔助/控制A/C

間歇指令通氣IMV

同步間歇指令通氣SIMV

持續(xù)氣道正壓通氣CPAP輔助模式:

呼氣末正壓PEEP

壓力支持PSV

深呼吸(嘆氣)SIGH

其它通氣模式:

最小分鐘通氣量模式MMV雙水平氣道正壓通氣BiPAP

壓力增強模式P/A容量支持通氣VS

流量/容量增強F/A氣道壓力釋放通氣APRV

壓力調節(jié)容量控制PRVC

高頻通氣HFV常用通氣模式定容或定壓下:輔助模式:其它通氣模式:40常用的幾種通氣模式輔助/控制通氣（A/C）

1.IPPV;2.機械輔助呼吸觸發(fā)方式：壓力觸發(fā)–1－-5cmH2O

流量觸發(fā)1-10L/min常用的幾種通氣模式輔助/控制通氣（A/C）41(定容)控制通氣CMVPVVT吸呼時間周期(定容)控制通氣CMVPVVT吸呼時間周期42(定容)輔助/控制通氣A/CPVVT吸呼CACAC時間周期(定容)輔助/控制通氣A/CPVVT吸呼CACAC時間周43同步間歇指令通氣SIMVVVTP同步間歇指令通氣SIMVVVTP44持續(xù)氣道正壓通氣CPAPPVVT5持續(xù)氣道正壓通氣CPAPPVVT545分鐘通氣量壓力分鐘通氣量MMV水平后備頻率啟動后備頻率關閉MMV通氣模式作用:

窒息通氣撤機鍛煉

分鐘通氣模式模式轉換

SIMV分鐘通氣量壓力分鐘通氣量MMV水平后備頻率啟動后備頻率關閉M46MMV通氣模式CPAP分鐘通氣量壓力分鐘通氣量MMV水平后備頻率啟動后備頻率關閉一般設置:MMV水平在總分鐘通氣量和呼吸機控制分鐘通氣量之間MMV通氣模式CPAP分鐘通氣量壓力分鐘通氣量MMV水平后備47PEEP（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；呼氣相持續(xù)提供恒定氣流。

(2)作用：頂托作用→呼氣末小氣道開放利于CO2

排出呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量↑→利于氧合

(3)高PEEP不利作用：胸內(nèi)壓↑→CO↓→腎血流↓消化道淤血、ICP↑

氣壓傷↑PEEP（1）產(chǎn)生方式：呼出端加裝阻力活瓣；48氣管插管術及機械通氣的臨床應用授課課件49氣管插管術及機械通氣的臨床應用授課課件50一般通氣步驟和實踐(僅供參考)

確定機械通氣指征及判斷相對禁忌證選擇通氣模式及參數(shù)根據(jù)監(jiān)護和血氣結果調節(jié)MV等參數(shù)輔助治療

逐步撤機(控制--輔助--SIMV--自主呼吸)一般通氣步驟和實踐(僅供參考)確定機械通氣指征及判斷相對禁51實踐:

潮氣量5~8?___?8--15ml/kg.頻率12--20次/分分鐘通氣量5-12L,吸呼比1：1.5-2.5，最高壓力20-40cmH2O,PEEP5-10cmH2O阻塞性通氣功能障礙(COPD)--潮氣量稍大些,流速和頻率稍低些

--周期長,氣流阻力降低,有利呼氣充分限制性通氣功能障礙(ARDS)--潮氣量可小些,頻率快些

--降低CO2排出過多,減少氣壓傷及對循環(huán)的影響一般通氣步驟和實踐(僅供參考)實踐:一般通氣步驟和實踐(僅供參考)52一般通氣步驟和實踐(僅供參考)參數(shù)的調整:

提高PaO2--提高潮氣量(小于10ml/kg時)--提高氧濃度

--合理應用PEEP--延長吸氣時間

降低PaCO2--增加通氣頻率(一般<20次/分)--增加潮氣量

--調節(jié)合理吸氣時間

--降低PEEP,減少功能殘氣量原則:

提高參數(shù)時--原參數(shù)設置低者優(yōu)先提高.

降低參數(shù)時--原參數(shù)設置高者優(yōu)先降低.一般通氣步驟和實踐(僅供參考)參數(shù)的調整:53脫機標準（1）通氣功能：傳統(tǒng)指標：RR<30次/min；自主VT>5ml/KgMV<10L/min;最大吸氣負壓

MIP<－30cmH2O等；最新指標：淺快呼吸指數(shù)（f/VT）<105次/min/L等（2）氧合指標：FiO2<40%時，PaO2≥60mmHg脫機標準（1）通氣功能：54（二）脫機方法直接撤離；分次或間斷撤離常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP

有創(chuàng)通氣→無創(chuàng)通氣（CPAP、BiPAP、PAV、auto-CPAP）（二）脫機方法直接撤離；55（三）脫機困難常見原因原發(fā)病因未解除（如心衰、高熱寒顫、低鉀鈉磷等）；呼吸肌疲勞和衰弱；肺部感染未控制；心理障礙（三）脫機困難常見原因原發(fā)病因未解除（如心衰、高熱寒顫、低鉀56呼吸機治療的并發(fā)癥與氣管插管、套管有關的并發(fā)癥氣管導管阻塞；喉、粘膜損傷、出血；皮下氣腫呼吸機治療的并發(fā)癥與氣管插管、套管有關的并發(fā)癥57（二）機械通氣治療引起的并發(fā)癥通氣不足、過度；氣壓傷；低血壓、休克；腎、腸道等臟器的影響；氧中毒；呼吸道、肺部感染（二）機械通氣治療引起的并發(fā)癥通氣不足、過度；58（三）呼吸機故障所致并發(fā)癥管路連接錯誤、脫開、積水、扭曲、單向活瓣方向裝反、電路機械故障惡性報警等（三）呼吸機故障所致并發(fā)癥管路連接錯誤、脫開、積水、扭曲、單59謝謝謝謝60適應證

（1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。

（2）氣道的反射功能消失。

（3）顱內(nèi)壓增高（GCS≤8）。

（4）躁動的患者（需用大劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或肌肉松弛劑，便于進行搶救操作）。

適應證（1）呼吸衰竭（低氧血癥或高碳酸血癥）。

（2）61上呼吸道解剖圖上呼吸道解剖圖62--合理應用PEEP咳嗽、分泌物堵塞、體位不當；觸發(fā)方式：壓力觸發(fā)–1－-5cmH2OB:PressureOutA:PressureIn常用模式：T管、SIMV、PSV、SIMV+PSV、MMV、CPAP、BiPAP嬰幼兒（3歲以下）選用1號。（2）氣道的反射功能消失。嬰幼兒（3歲以下）選用1號。一般通氣步驟和實踐(僅供參考)觸發(fā)方式：壓力觸發(fā)–1－-5cmH2O（三）呼吸機故障所致并發(fā)癥導管的準備：根據(jù)鼻孔選擇相對粗管徑的導管；3.插管用品麻醉喉鏡氣管導管氣管導管銜接管導管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣--合理應用PEEP插管用品麻醉喉鏡注射器63喉鏡型號成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。喉鏡型號成人選用3～4號，64注意事項①操作輕柔。②選擇導管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細則不利于呼吸交換。③導管尖端通過聲門后再深入5～6cm，使套囊全部越過聲門