糖尿病診斷和分型課件

糖尿病最新診斷和分型PUMC96徐海峰11糖尿病的定義2糖尿病的定義2糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷引起的以血糖水平增高為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷、功能缺陷和衰竭。AmericanDiabetesAssociation（ADA），20193糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用糖尿病的診斷4糖尿病的診斷4糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)：WHO1980年制定，1985年修訂新標(biāo)準(zhǔn)：ADA（2019），WHO專家組評(píng)議認(rèn)可（2019），WHO西太平洋地區(qū)推薦（2019），中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議（2019.10）5糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)：WHO1980年制定，1985年修訂糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2oPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）6糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1.糖尿病癥狀＋任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)的比較1.將FPG的診斷分割點(diǎn)由7.8mmol/L（140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl）。2.OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖值診斷分割點(diǎn)仍如舊，為11.1mmol/L（200mg/dl）7新標(biāo)準(zhǔn)與舊標(biāo)準(zhǔn)的比較1.將FPG的診斷分割點(diǎn)由7.8mmol關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)的解釋1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或者2小時(shí)OGTT血糖值。2.標(biāo)準(zhǔn)中數(shù)值為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。如用毛細(xì)血管及（或）全血測(cè)定葡萄糖值，則診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)。3.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)。4.對(duì)無(wú)急性代謝紊亂情況者診斷糖尿病時(shí)，不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值，必須在另一日復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)隨訪復(fù)查。5.急性應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依次診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查。8關(guān)于新標(biāo)準(zhǔn)的解釋1.糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或者2小時(shí)糖穩(wěn)態(tài)受損期新標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，此時(shí)期血糖水平已高于正常，但尚未達(dá)糖尿病的診斷水平，稱為糖穩(wěn)態(tài)受損期（impairedglucosehomeostasis），包括空腹血糖受損（impairedfastingglucose，IFG）和糖耐量受損（以往稱為糖耐量減退或低減，impairedglucosetolerance，IGT）。目前將糖穩(wěn)態(tài)受損期看作任何類型糖尿病均可能經(jīng)過的由正常人發(fā)展至糖尿病患者的移行階段9糖穩(wěn)態(tài)受損期新標(biāo)準(zhǔn)中劃出了一個(gè)正常與糖尿病血糖水平間的時(shí)期，IFG/IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG：空腹血漿葡萄糖［6.1，7.0）mmol/L即［110，126）mg/dl2oOGTT<7.8mmol/L即140mg/dlIGT：空腹血漿葡萄糖<7.0mmol/L即126mg/dl2oOGTT［7.8，11.1）mmol/L即［140，200）mg/dl10IFG/IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)IFG：IGT：10糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)2oOGTTFPG126110200140IFGIGTNORMALDMDM單位：mg/dl11糖尿病及IGT／IFG診斷標(biāo)準(zhǔn)2oOGTTFPG1261糖尿病的分型12糖尿病的分型12糖尿病分型1.最初：以NDDG（1979）為基礎(chǔ)，WHO（1980），IDDM與Ⅰ型糖尿病及NIDDM與Ⅱ型糖尿病通用。2.WHO（1985）修訂，刪去Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病名稱，保留IDDM及NIDDM，增加了營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病（MRDM）類型3.最新：ADA（2019）報(bào)告，WHO（2019）評(píng)議。新分型包括臨床階段及病因分型兩方面。13糖尿病分型1.最初：以NDDG（1979）為基礎(chǔ)，WHO（最新糖尿病分型：臨床階段指無(wú)論病因類型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制狀態(tài)可能經(jīng)過的階段：正常血糖高血糖正常糖耐量IGT及（或）IFG糖尿病無(wú)需胰島素需胰島素以控制需胰島素以生存14最新糖尿病分型：臨床階段指無(wú)論病因類型，在糖尿病自然病程中患最新糖尿病分型：病因分型

(WHO咨詢報(bào)告，2019)1.1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性2.2型糖尿?。ㄒ砸葝u素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗）3.其他特殊類型糖尿?。ㄔ斠姾螅?.妊娠糖尿病15最新糖尿病分型：病因分型

(WHO咨詢報(bào)告，2019)1.1病因分型－其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色體7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色體20肝細(xì)胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。線粒體DNA常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243A?G突變其他16病因分型－其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷16病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)1）B.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及Rabson-Mendenhall綜合征：胰島素受體基因的不同類型突變脂肪萎縮性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他17病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)1）B.胰島素作用的遺傳缺陷病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)2）D.內(nèi)分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、生長(zhǎng)抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor（殺鼠劑）、戊脘瞇、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、干擾素及其他18病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)2）D.內(nèi)分泌腺病：肢端肥大病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)3）F.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G.免疫介導(dǎo)的罕見類型：僵人綜合征、抗胰島素受體抗體及其他H.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedrich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征19病因分型－其他特殊類型糖尿?。ɡm(xù)3）F.感染：先天性風(fēng)疹、巨最新糖尿病分型：病因分型與以往比較的變動(dòng)：1.取消IDDM及NIDDM稱法2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，但用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2代替原來(lái)羅馬數(shù)字Ⅰ及Ⅱ型3.因營(yíng)養(yǎng)不良或蛋白質(zhì)缺乏本身導(dǎo)致糖尿病的證據(jù)尚不足，故取消營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)糖尿?。∕RDM）4.取消了與以往分型中NIDDM相應(yīng)的2型糖尿病中的肥胖與非肥胖亞型5.保留了妊娠糖尿病但含義不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低減兩部分20最新糖尿病分型：病因分型與以往比較的變動(dòng)：20糖尿病新分型1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）A.免疫介導(dǎo)性B.特發(fā)性21糖尿病新分型1型糖尿?。ㄒ葝u細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）2免疫介導(dǎo)1型糖尿病

指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病1.HLA基因－DQA、DQB、DQR位點(diǎn)的某些等位基因或其組成的單倍體型頻率增高或者減少2.體液中存在針對(duì)胰島細(xì)胞的單株抗體3.易伴隨其他自身免疫病，如Graves病，橋本甲狀腺炎及Addison病4.多發(fā)生于青少年，但可發(fā)生于任何年齡5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介導(dǎo)使胰島細(xì)胞破壞而發(fā)病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿性自身免疫糖尿病，LADA）22免疫介導(dǎo)1型糖尿病

指有任何自身免疫機(jī)制參與證據(jù)的1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病指在某些人種如美國(guó)黑種人及南亞印度人所見特殊類型起病時(shí)呈1型糖尿病表現(xiàn)，但病程中多不需用胰島素控制血糖沒有胰島細(xì)胞自身免疫損傷的證據(jù)研究尚不多，其他種族是否存在本型尚不明23特發(fā)性1型糖尿病指在某些人種如美國(guó)黑種人及南亞印度人所見特殊2型糖尿病胰島素抵抗為主胰島素分泌不足為主242型糖尿病胰島素抵抗為主242型糖尿?。?）占我國(guó)糖尿病群體中的大部分，是分類中定義上最不明確的一個(gè)類型2型糖尿病可以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足；或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗，提示2型糖尿病仍是一種異質(zhì)情況，今后仍可能有患者陸續(xù)從2型范圍分出歸入其他類型252型糖尿?。?）占我國(guó)糖尿病群體中的大部分，是分類中定義上最2型糖尿?。?）2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時(shí)無(wú)明顯癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，查體時(shí)可能已有5－10年的病史患者多數(shù)無(wú)需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但在誘因下可發(fā)生酮癥患者可伴全身肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚需研究262型糖尿?。?）2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色體7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色體20肝細(xì)胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。線粒體DNA常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243A?G突變其他27其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷27年輕的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）MaturityOnsetDiabetesoftheYoungWHO2019年新分型建議將MODY歸為特殊類型糖尿病中的細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變致胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表現(xiàn)，但發(fā)病年齡早，一般<25歲，呈常染色體顯性遺傳的共同特點(diǎn)MODY的病因有遺傳異質(zhì)性，到2019年止已定位6種突變基因28年輕的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）MaturityOnse年輕的成年發(fā)病型糖尿病（MODY）已定位的MODY突變基因（2019）MODY1(1991)肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子4（HNF-4）突變；MODY2(1992)葡萄糖激酶（GCK）基因突變；MODY3(2019)肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子1（HNF-1）突變；MODY4(2019)胰島素啟動(dòng)因子1（IPF-1）突變；MODY5(2019)肝細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子1（HNF-1）突變；MODY6(2019)Beta2/NeuroD1（屬一種螺旋-曲螺旋 家族的轉(zhuǎn)錄因子）突變29年輕的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）已定位的MODY突變基因（各型MODY的比較（1）表現(xiàn)特點(diǎn)MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突變基因HNF-4GCKHNF-1IPF-1HNF-1Beta2/NeuroD1細(xì)胞功能異常對(duì)糖刺激反應(yīng)低下異常胰島素分泌減少異常細(xì)胞發(fā)育障礙異常胰島素基因表達(dá)異常異常異常胰外器官脂代謝改變腎糖閾降低先天胰發(fā)育障礙多囊腎發(fā)病年齡較晚較早（兒童期）青少年青年<35歲青年30各型MODY的比較（1）表現(xiàn)特點(diǎn)MODY1MODY2MODY各型MODY的比較（2）表現(xiàn)特點(diǎn)MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6空腹高血糖0－0－0－餐后高血糖－0－－需要胰島素治療的比例30％2％30％晚期糖尿病并發(fā)癥常見少見常見占MODY比例5％10－15％60－75％少見少見31各型MODY的比較（2）表現(xiàn)特點(diǎn)MODY1MODY2MODYMODY的臨床表現(xiàn)與診斷1.發(fā)病年齡輕，多數(shù)在25歲以前發(fā)病2.有三代以上家族遺傳史3.有胰島細(xì)胞功能障礙，但對(duì)糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一4.個(gè)別可伴有腎臟改變5.肥胖者少6.分子生物證明為單基因突變32MODY的臨床表現(xiàn)與診斷1.發(fā)病年齡輕，多數(shù)在25歲以前發(fā)病MODY的治療根據(jù)對(duì)糖代謝影響的輕重程度給予不同的治療。輕者不需要降糖藥，單純飲食控制即可，較重者需要口服降糖藥或胰島素控制血糖以預(yù)防和減少糖尿病的并發(fā)癥。33MODY的治療根據(jù)對(duì)糖代謝影響的輕重程度給予不同的治療。輕者其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷染色體12肝細(xì)胞核因子1（HNF-1）基因，即MODY3基因。染色體7葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色體20肝細(xì)胞核因子4（HNF-4）基因，即MODY1基因。線粒體DNA常見為tRNALeu（UUR）基因nt3243A?G突變其他34其他特殊類型糖尿病A.細(xì)胞功能的遺傳缺陷34線粒體基因突變型糖尿病1.線粒體tRNALeu（UUR）基因nt3243A?G突變首先被確定為MELAS綜合征（Myopathy肌病，Encephalopathy腦病，Lacticacidosis乳酸型酸中毒，andstrokelikeepisodes卒中樣發(fā)作）的病因2.1992年報(bào)道了攜帶有該突變的糖尿病伴耳聾，但無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常的家系3.之后陸續(xù)報(bào)道了不同人種中線粒體突變的糖尿病家系，指出該病臨床可僅呈2型糖尿病伴或不伴耳聾，支持此類2性糖尿病是一獨(dú)立的亞型。4.2019年ADA新分型中，將該突變所致糖尿病列為特殊類型糖尿病35線粒體基因突變型糖尿病1.線粒體tRNALeu（UUR）基因線粒體基因突變型糖尿病1.線粒體tRNA3243A?G突變?cè)谶M(jìn)化上是高度保守的2.主要通過導(dǎo)致胰島細(xì)胞分泌胰島素缺陷而導(dǎo)致糖尿病，但該突變導(dǎo)致糖尿病的具體機(jī)制尚不清楚3.由于種族差異及病例選擇的不同，各國(guó)調(diào)查的線粒體突變所致2型糖尿病的發(fā)病率不同，在2型糖尿病人群中約占0.5-2％36線粒體基因突變型糖尿病1.線粒體tRNA3243A?G突變線粒體基因突變型糖尿病結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，本病有如下臨床特征：A.母系遺傳；B.起病早，多<40歲，但亦有遲至81歲才起病。體重正?；蛳荩珺MI常<24；C.胰島細(xì)胞功能日趨減退，患者常發(fā)生繼發(fā)性磺脲類藥物失效而需改用胰島素治療，但酮癥不多見；E.常伴神經(jīng)性耳聾，耳聾的發(fā)生可晚于2型糖尿病數(shù)年，有時(shí)程度較輕而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而單獨(dú)存在。F.可伴其他系統(tǒng)如眼（眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜色素變性）、神經(jīng)（癲癇、卒中樣表現(xiàn)）、骨骼?。×p退、近端肌萎縮、肌肉疼痛）、心臟病變等線粒體基因突變的其他表現(xiàn)；G.常伴有腎臟損害。37線粒體基因突變型糖尿病結(jié)合國(guó)內(nèi)外報(bào)道，本病有如下臨床特征：3線粒體基因突變型糖尿病 線粒體tRNA3243A?G突變型糖尿病是迄今為止唯一可通過點(diǎn)突變檢測(cè)技術(shù)診斷的特殊類型糖尿病。在條件允許的情況下，有以上臨床特點(diǎn)的糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行突變篩查。38線粒體基因突變型糖尿病 線粒體tRNA3243A?G病例討論39病例討論39田鵬，C766428，糖尿病分型待定M，17y/o，主訴“視力、聽力、智力下降14年，多尿、多飲10年，生長(zhǎng)遲緩5年”入院?，F(xiàn)病史：出生時(shí)無(wú)殊。其母孕期有感冒史。走路和說(shuō)話稍晚。3歲起發(fā)現(xiàn)視力下降，同仁醫(yī)院診為“視網(wǎng)膜發(fā)育不良”，約同時(shí)期出現(xiàn)聽力下降。2019年起出現(xiàn)多尿、多飲，近期查Glu達(dá)到DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)查腎功能下降，我院門診診為“糖尿病腎病”。既往史：自小易患“支氣管肺炎”。PE：BMI22.2，性腺發(fā)育不良。40田鵬，C766428，糖尿病分型待定M，17y/o，主訴“視擬診討論（一）兩個(gè)問題：1.本例DM是獨(dú)立的疾病還是與其他癥狀一起是某種遺傳（基因）疾病的癥候群？2.本例DM如何分型？?41擬診討論（一）兩個(gè)問題：?41擬診討論（二）將DM看作是獨(dú)立的疾病，考慮：2型糖尿病可能性大：1.空腹血糖尚可，說(shuō)明胰島有一定功能2.起病隱匿，酮癥傾向不明顯3.起病時(shí)體型偏胖42擬診討論（二）將DM看作是獨(dú)立的疾病，考慮：42擬診討論（三）認(rèn)為DM與其他癥狀一起是某種遺傳（基因）疾病的癥候群，考慮：43擬診討論（三）認(rèn)為DM與其他癥狀一起是某種遺傳（基因）疾病的擬診討論（四）1.線粒體糖尿??？A.母系遺傳；B.起病早，多<40歲；C.體重正?；蛳荩珺MI常<24；D.胰島細(xì)胞功能日趨減退，病程中常需用胰島素治療，酮癥不多見；E.常伴神經(jīng)性耳聾？；F.可伴其他系統(tǒng)如眼、神經(jīng)、骨骼肌、