類風濕關節(jié)炎教學查房課件

風濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科時間：2018年8月7日12:00主管醫(yī)師：顧菊住院醫(yī)師

.風濕免疫科病例討論科室：昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫1病史資料2患者，女，66歲，云南昆明主訴：因“反復關節(jié)腫痛20年余，再發(fā)加重2月”入院.病史資料2患者，女，66歲，云南昆明.2病史資料3現(xiàn)病史：20年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙膝關節(jié)疼痛、腫脹伴晨僵?；颊呶从柙\治。.病史資料3現(xiàn)病史：.3病史資料4現(xiàn)病史：3年前出現(xiàn)口干、眼干，無腮腺腫痛，完善免疫學檢查、唇腺活檢等相關檢查，明確診斷為類風濕性關節(jié)炎、繼發(fā)性干燥綜合征，予“激素、硫酸羥氯喹、甲氨蝶呤針、昆仙膠囊”抗風濕改善癥狀、免疫抑制、營養(yǎng)等對癥支持治療，病情好轉(zhuǎn)出院。.病史資料4現(xiàn)病史：.4病史資料5現(xiàn)病史：

1年前患者自行停用上述藥物，自服中成藥（珍寶丸）控制病情。近2月來患者感關節(jié)痛癥狀加重，伴雙上肢麻木、乏力，疼痛呈針刺樣、放電樣，持續(xù)時間較長，伴晨僵，活動10余分鐘后可稍緩解，仍感口干、眼干，進食饅頭、面包需用水吞咽，口服“珍寶丸”無緩解。.病史資料5現(xiàn)病史：.5病史資料6既往病史：無家族風濕病史。高血壓病史11年，血壓最高達150/90㎜Hg,服用“琥珀酸美托洛爾緩釋片”降壓治療,血壓控制可；“冠心病史”2年；青光眼、白內(nèi)障病史；肝血管瘤手術史；腎結(jié)石激光碎石手術史；腰椎手術史.病史資料6既往病史：無家族風濕病史。.6常規(guī)查體：T:36.0℃P:102次/分R:21次/分BP:97/62mmHg心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左側(cè)為主，未聞及干濕啰音，腹軟無壓痛反跳痛，未觸及包塊。.常規(guī)查體：.7病史資料專科查體：口唇干燥，舌質(zhì)干燥，見多枚齲齒。雙手指反甲，雙手掌指關節(jié)、指間關節(jié)膨大畸形，屈曲受限，雙手MCP2-5、雙腕關節(jié)壓痛、腫脹，腕關節(jié)屈曲、背伸受限，左前臂伸側(cè)可觸及"蠶豆"大小包塊，質(zhì)硬，活動度差。雙前臂、小腿、足背處可見散在硬結(jié)，伴色素沉著。肌力、肌張力正常，關節(jié)活動可，雙下肢小腿靜脈曲張。雙足跖鱗屑、角化過度。8.病史資料?？撇轶w：8.8入院診斷：1.類風濕性關節(jié)炎2.繼發(fā)干燥綜合征3.冠狀動脈粥樣硬化4.高血壓Ⅲ.入院診斷：.9輔助檢查實驗室檢查：102018.6.1血常規(guī)-------無低色素性貧血.輔助檢查實驗室檢查：102018.6.1血常規(guī)-------10實驗室檢查：非特異性免疫學指標112018.5.29紅細胞沉降率2018.5.29C反應蛋白2018.5.29抗ANA+抗雙鏈DNA.實驗室檢查：非特異性免疫學指標112018.5.29紅細11實驗室檢查：特異性免疫學指標122018.5.29免球+CRP+抗O+RF2018.5.29類風濕相關抗體檢測組合二.實驗室檢查：特異性免疫學指標122018.5.29免球+12影像學檢查：132018.5.29

X線.影像學檢查：132018.5.29X線.13影像學檢查：142018.5.29

X線.影像學檢查：142018.5.29X線.14影像學檢查：152018.5.29腹部B超未見脾臟增大、腹腔淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律室性過早搏動.影像學檢查：15.15影像學檢查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、肺部纖維化.影像學檢查：162018.5.29胸部CT：胸膜增厚、16診斷類風濕性關節(jié)炎；繼發(fā)干燥綜合征；繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；膝關節(jié)退行性病變；高血壓病1級極高危組；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17.診斷類風濕性關節(jié)炎；17.17目前治療方案抗風濕：醋酸潑尼松片10mgBid；昆仙膠囊2#Bid；環(huán)磷酰胺0.2Qod。補鈣、預防骨松：碳酸鈣D3片0.6Qd；阿法骨化醇軟膠囊0.25ugQd；硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊0.5Tid；利塞膦酸鈉片0.5Qd護胃：鋁鎂加混懸液一袋Bid；控制血壓二級預防：琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5Qd；阿司匹林腸溶片100mgQd；硝苯地平控釋片30mgQd.目前治療方案抗風濕：醋酸潑尼松片10mgBid；.18診斷依據(jù)？.診斷依據(jù)？.19鑒別診斷？.鑒別診斷？.20鑒別診斷1、骨關節(jié)炎：為退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以上，主要累及膝、脊柱等負重關節(jié)?；顒訒r關節(jié)痛加重，可有關節(jié)腫脹、積液。手指骨關節(jié)炎常被誤診為類風濕關節(jié)炎，尤其在遠端指間關節(jié)出現(xiàn)赫伯登結(jié)節(jié)和近端指關節(jié)出現(xiàn)布夏爾結(jié)節(jié)時易被視為滑膜炎。骨關節(jié)炎通常無游走性疼痛，大多數(shù)患者血沉正常，類風濕因子陰性或低滴度陽性。X線示關節(jié)間隙狹窄、關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。.鑒別診斷1、骨關節(jié)炎：為退行性骨關節(jié)病，發(fā)病年齡多在40歲以21鑒別診斷2、銀屑病關節(jié)炎：銀屑病關節(jié)炎以手指或足趾遠端關節(jié)受累為主，也可出現(xiàn)關節(jié)畸形，但類風濕因子陰性，且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變。3、強直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，但周圍關節(jié)也可受累，特別是以膝、踝、髖關節(jié)為首發(fā)癥狀者，需與類風濕關節(jié)炎相鑒別。該病有以下特點①青年男性多見；②主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱，外周關節(jié)受累多以下肢不對稱關節(jié)受累為主，常有肌腱端炎；③90-95%患者HLA-B27陽性；④類風濕因子陰性；⑤骶髂關節(jié)及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。.鑒別診斷2、銀屑病關節(jié)炎：銀屑病關節(jié)炎以手指或足趾遠端關節(jié)受22治療原則？.治療原則？.23激素、免疫抑制劑的副作用？.激素、免疫抑制劑的副作用？.24需要檢測哪些指標評估用藥風險？.需要檢測哪些指標評估用藥風險？.25療效評價實驗室檢查：非特異性免疫學指標26紅細胞沉降率.療效評價實驗室檢查：非特異性免疫學指標26紅細胞沉降率.26療效評價實驗室檢查：特異性免疫學指標27免球+CRP