雙胎妊娠的管理一

雙胎妊娠的管理(-)作者：季景環(huán)姚曉玲李莉楊素琴任靜華一次妊娠同時(shí)有兩個(gè)胎兒時(shí)稱雙胎妊娠。其發(fā)生率在不同國(guó)家、地區(qū)、人種之間有一定差異，我國(guó)統(tǒng)計(jì)雙胎與單胎之比為1:891],雙胎妊娠的發(fā)生與種族、年齡、孕產(chǎn)次、遺傳因素營(yíng)養(yǎng)、季節(jié)、婦女血清促性腺激素的水平有關(guān)。另外，促排卵藥物及輔助生育技術(shù)的應(yīng)用也提高了多胎妊娠的發(fā)生率。有許多研究表明：經(jīng)誘發(fā)排卵后,雙胎與多胎妊娠妊娠的發(fā)生率達(dá)16-39%2]雙胎妊娠一般早孕反應(yīng)重較重，容易發(fā)生缺鐵性貧血，還容易并發(fā)妊高征、羊水過多,胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。因此加強(qiáng)雙胎妊娠的孕期管理非常重要。1妊娠期管理1.1預(yù)防貧血:雙胎妊娠時(shí)早孕反應(yīng)較重，從孕10周開始子宮增大速度比單胎快,孕24周后尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過大可致腰酸背痛，呼吸困難，胃部飽滿、納少，行走不便，下肢靜脈曲張、浮腫，痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。雙胎妊娠時(shí)孕育兩個(gè)胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退,往往出現(xiàn)缺鐵性貧血及巨幼紅細(xì)胞性貧血。另外，多胎妊娠孕婦的血容量平均增加50%?60%,較單胎妊娠增加10%,致使血漿稀釋，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積低、貧血發(fā)生程度嚴(yán)重，使胎兒發(fā)育受限。貧血不及時(shí)糾正母體易發(fā)貧血性心臟病。妊娠期定期產(chǎn)前檢查,爭(zhēng)取早期確診雙胎妊娠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預(yù)防貧血和妊高征。預(yù)防貧血。雙胎妊娠合并貧血是單胎的2.4倍1],發(fā)病率約為40%，主要原因?yàn)殍F和葉酸的儲(chǔ)備不足以應(yīng)付兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)需要，雙胎妊娠的孕婦最好每周進(jìn)食一定的動(dòng)物肝臟和動(dòng)物血，常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸。熱量除原定的每天10460J(2500cal)鐵每天60?100mg,葉酸自每天1mg。貧血嚴(yán)重者應(yīng)住院治療。少量多次輸血可短時(shí)間糾正貧血。輸血時(shí)應(yīng)注意輸血速度，注意孕婦心率的變化，避免心功能衰竭的發(fā)生。1.2預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加是單胎妊娠的3-5倍1］，特別是初產(chǎn)婦，其在妊娠37周前發(fā)展成妊娠高血壓疾病約為70%，而單胎妊娠僅為6-8%3］。其發(fā)生時(shí)間亦早于單胎，且程度重因此預(yù)防十分重要。對(duì)雙胎妊娠早期妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)血壓及平均動(dòng)脈壓，以便在中、晚期妊娠對(duì)照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。1.3預(yù)防早產(chǎn)：因人類分娩的動(dòng)因未完全闡明，早產(chǎn)的原因仍不十分清楚，人們一般認(rèn)為由于雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩4］。早產(chǎn)部分是自然發(fā)生的，部分發(fā)生于胎膜早破以后。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因。與單胎相比雙胎妊娠本身并未比單胎妊娠對(duì)胎兒帶來更大的危害，但是雙胎早產(chǎn)發(fā)生率遠(yuǎn)較單胎為高，所以早產(chǎn)是主要的危險(xiǎn)。預(yù)防早產(chǎn)具體處理：①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動(dòng)，孕30周后盡量臥床休息,禁性生活，都是減少對(duì)子宮的機(jī)械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對(duì)預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為30-35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，我們認(rèn)為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。因住院后孕婦生活環(huán)境變化會(huì)導(dǎo)致孕婦失眠、焦慮、緊張等反而對(duì)繼續(xù)妊娠不利。②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：（1）硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動(dòng)、松弛平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次5g半小時(shí)內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點(diǎn)滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、尿量、膝健反射，有條件者監(jiān)測(cè)血鎂濃度。血清鎂離子濃度1.5?2.5mmol/L可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。（2）B腎上腺素能受體激動(dòng)劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能 B受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度從而抑制子宮平滑機(jī)的收縮。孕期用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動(dòng)過速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴(yán)重的副反應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素■血管緊張素■醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹(jǐn)慎。3%肖苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應(yīng)用不超過3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)。糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，同時(shí)也能促進(jìn)胎兒其他組織的發(fā)育。應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素可以降低因早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS、）腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸炎等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時(shí)地塞米松5mg，肌肉注射,每8小時(shí)一次連續(xù)2d或倍他米松12mg,肌內(nèi)注射每18h一次連續(xù)3次4]02分娩期管理2.1分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理首先是對(duì)分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情