2023兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識（最全版）

2023兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識（最全版）支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，我國分別在1990年、2000年和2010年進(jìn)行了3次大規(guī)模的抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示我國0~14歲城市兒童哮喘的累積患病率分別為1.00%、1.97%、3.02%[1-5];其中不典型哮喘中咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthmazCVA）約占哮喘人群的10%[5L在2015年至2020年全球哮喘網(wǎng)第1階段調(diào)查中,6~7歲和13~14歲兒童的哮喘患病率分別為7.6%和10.5%[6]區(qū)內(nèi)上海市2010年流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童哮喘患病率為7.57閹4],而2021年患病率達(dá)13.9%[71近30余年來我國兒童哮喘的患病率明顯上升，帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。雖然我國當(dāng)前丿困哮喘的診治水平已取得較大提升，但仍有約30%的城市兒童哮喘未能得到及時診斷，并有20%以上的兒童哮喘未達(dá)到良好控制，尤其是不典型哮喘[1L胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma,CTVA）是以胸悶為唯一或主要癥狀的一種新的不典型哮喘類型，2013年由沈華浩教授團(tuán)隊(duì)首次報道[8],近10年來CTVA已經(jīng)逐步被認(rèn)識,已寫入兒童相關(guān)的《兒童月市功能系列指南（六）：支氣管激發(fā)試驗(yàn)》[9]及《青春期哮喘管理及向成人過渡管理的中國專家建議》[10]2部指南及成人哮喘防治指南等5部指南或?qū)＜夜沧R[11-15];寫入包括《內(nèi)科學(xué)》《呼吸病學(xué)》等教科書[16-18L新丿醫(yī)師調(diào)查顯示，對CTVA的知曉率雖然達(dá)77.83%,但CTVA良好控制率僅為32.08%,提示CTVA的規(guī)范診療仍不足［19］,加之目前尚無關(guān)于兒童CTVA的指南或?qū)＜夜沧R,為此中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組和中國醫(yī)藥教育協(xié)會兒科專業(yè)委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家，參照近年來國內(nèi)外新的研究，結(jié)合國內(nèi)兒童哮喘的臨床診治經(jīng)驗(yàn)和研究，對兒童CTVA的定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等問題制定本共識，以期為廣大兒科臨床醫(yī)師規(guī)范診治CTVA提供幫助。1、 定義CTVA是一種不典型哮喘，以胸悶為唯一或主要癥狀,病程＞4周，無喘息、氣促，肺部聽診無哮鳴音，存在氣道高反應(yīng)性(airwayhyperresponsiveness,AHR)或/和可逆性呼氣氣流受限，經(jīng)抗哮喘治療有效［8,10,20L目前關(guān)于診斷兒童CTVA時胸悶癥狀持續(xù)時間尚不統(tǒng)一，兒科學(xué)相關(guān)專家認(rèn)為病程時間4~8周不等［21-221由于CTVA與CVA都是不典型哮喘的類型，具有類1以的病理特征，因此參考2006年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)指南［23］及我國兒童慢性咳嗽相關(guān)指南［24-26］定義CVA病程＞4周，建議兒童CTVA的胸悶病程＞4周。2、 流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況我國目前尚無兒童CTVA患病率調(diào)查研究,僅有一些構(gòu)成比調(diào)查。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在兒童胸悶人群中CTVA構(gòu)成比為9.9%~140%［27-28］;>6歲AHR陽性人群CTVA占比達(dá)12.44%［29］;成人CTVA占胸悶比例高達(dá)22.4%［30］,提示兒童發(fā)病率可能低于成人。一項(xiàng)評估全國呼吸?？漆t(yī)師和基層醫(yī)師對不典型哮喘認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn),呼吸?？漆t(yī)師平均年診斷CTVA19.08例31］我國目前有呼吸?？漆t(yī)師1.46萬I32］,據(jù)此估算全國呼吸?？漆t(yī)師年診斷CTVA可能達(dá)到27.86萬例［33L以上資料顯示臨床上CTVA并不少見,應(yīng)該引起高度重視。3、發(fā)病機(jī)制CTVA發(fā)病的確切機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與典型哮喘類似，存在AHR和氣道炎癥［34-35IShen等［8］報道了24例CTVA患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均病程3.8年,均具有AHR或可逆性氣流受限，6例CTVA患者氣道活檢標(biāo)本提示存在氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。胸悶是一種主觀感受,是臨床患者常見的主訴之一。對于胸悶的產(chǎn)生機(jī)制，Binks等［36］對哮喘患者發(fā)生胸悶的原因進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時呼吸肌活動增加并不能導(dǎo)致胸悶，而是由于氣道炎癥或氣道平滑肌痙攣所致；日本學(xué)者Taniguchi等［37］根據(jù)胸悶哮喘患者對支氣管舒張劑治療的反應(yīng)，在其使用支氣管舒張劑后呼吸道痙攣緩解，胸悶癥狀隨之消失，說明胸悶是由呼吸道平滑肌痙攣引起；另外小氣道阻塞、氣流呼出受限時，高殘氣量亦會影響骨骼肌出現(xiàn)肌張力的改變，也可能導(dǎo)致胸悶癥狀的發(fā)生［38-39L喘息的發(fā)生需要具備一定的條件，是由于出現(xiàn)氣道痙攣、氣道炎癥等導(dǎo)致管腔口徑、彈性變化及呼出氣流速變化而產(chǎn)生哮鳴音。兒童CTVA用力肺通氣功能研究顯示，CTVA患兒通氣功能基本正常,提示其氣道阻塞不明顯；CTVA的氣道激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示,AHR明顯低于典型哮喘患者,與CVA相似［40LCTVA存在AHR而聽診無哮鳴音的原因可能與氣道痙攣的程度未達(dá)到喘息發(fā)生的條件有關(guān)。兒童胸悶患者中診斷CTVA者塵蛾和寵物過敏率及總IgE水平較診斷非CTVA者更高［28LZhu等［41］研究也表明，CTVA患兒合并鼻炎病史的比例高于健康人群,且大部分患者存在多種吸入性變應(yīng)原致敏。這些研究提示變應(yīng)原致敏可能是發(fā)展為CTVA的一個重要因素。神經(jīng)源性疼痛、精神心理因素等也參與了胸悶的發(fā)生［42］;CTVA患者氣道存在神經(jīng)源性炎癥，局部釋放的P物質(zhì)與神經(jīng)肽等介質(zhì)作用于支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)感覺纖維，可能引發(fā)胸悶或胸痛等不適癥狀的發(fā)生［43］;焦慮、抑郁等心理問題,使得交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺量增多，導(dǎo)致外周疼痛神經(jīng)末梢敏感度增高，進(jìn)而出現(xiàn)胸悶、胸痛［43L氣道炎癥、氣道平滑肌痙攣、AHR、過敏因素、神經(jīng)源性疼痛、精神心理因素等可能是導(dǎo)致胸悶癥狀原因，這些機(jī)制是否共同參與導(dǎo)致CTVA的發(fā)生，需要更進(jìn)一步研究去明確。4、 臨床表現(xiàn)CTVA患兒缺乏哮喘的典型表現(xiàn)，以胸悶為主要或唯一表現(xiàn)。嬰幼兒因無法表達(dá)，常無主訴，故無特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為屏氣或哭鬧；學(xué)齡前和部分學(xué)齡期患兒因表述能力欠佳,也常無胸悶主訴,多表現(xiàn)為頻繁嘆氣或嘆息樣呼吸、深呼吸等；學(xué)齡期及青春期患兒多表現(xiàn)為胸悶,或有胸前不適或呼吸不暢的感受，可伴深吸氣、長嘆氣及胸痛等表現(xiàn)。若患者存在特應(yīng)性體質(zhì)，多數(shù)存在共患疾病，如變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等；部分可合并抑郁焦慮癥等。有共患疾病CTVA患兒可同時具有其存在共患病的臨床表現(xiàn)。5、 輔助檢查5.1肺通氣功能檢測肺通氣功能檢測是診斷哮喘的重要依據(jù)。CTVA大多數(shù)患兒肺通氣功能基本正常，或僅部分小氣道功能指標(biāo)呈現(xiàn)不同程度的下降［40,44?47］。肺通氣功能在早期可作為初步篩查的手段，肺通氣功能正常不能排除診斷。5.2支氣管舒張試驗(yàn)如果第1秒用力呼氣容積forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,FEV1)占預(yù)計值＜70%已提示明顯的氣流受限或呼吸道阻塞，應(yīng)行支氣管舒張試驗(yàn)，陽性結(jié)果支持CTVA診斷。部分患兒即使FEV1正常但存在小氣道通氣功能障礙者，可嘗試進(jìn)行支氣管舒張試驗(yàn)［481舒張試驗(yàn)陰性不能排除CTVA,必須結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)及其他輔助檢查綜合判斷。5.3支氣管激發(fā)試驗(yàn)對于肺通氣功能正?；純海夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)是確診CTVA的重要手段。CTVA的AHR可能介于典型哮喘和正常人群之間，與CVA類似［40-41L在有條件的情況下，推薦對CTVA患兒進(jìn)行支氣管激發(fā)蒲5.4呼氣峰流速(peakexpiratoryflow,PEF)變異率對于缺乏支氣管激發(fā)試驗(yàn)等肺功能檢查的基層醫(yī)療單位或患兒的家庭自我監(jiān)測，可采用簡易峰流速儀測定PEF,其操作簡單、費(fèi)用低,患兒易于接受。PEF日間變異率213%有助于明確診斷［1L5.5氣道炎癥檢測CTVA患者存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥［8］,可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)或呼出氣一氧化氮(fractionalexhalednitricoxide,FeNO)水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評估。5.5.1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)學(xué)齡期兒童可進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平可以反映哮喘嚴(yán)重程度和氣道炎癥類型，可用于輔助診斷和指導(dǎo)治療。5.5.2FeNO檢測FeNO水平反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度。在胸悶患者中CTVA人群的FeNO水平高于對照人群，但明顯低于哮喘患者[49-50];部分學(xué)者研究FeNO>13.5ppb以上，診斷CTVA的靈敏度和特異度較賞30,46L但FeNO<20ppb提示氣道炎癥水平較低511根據(jù)以上研究結(jié)果,僅根據(jù)FeNO難以區(qū)分不典型哮喘與健康兒童,不推薦單獨(dú)根據(jù)FeNO檢測來診斷CTVA,可用于評價氣道炎癥類型、嚴(yán)重程度和對吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroidsJCS)治療的反應(yīng)性。5.6過敏狀態(tài)評估變應(yīng)原致敏是發(fā)展為哮喘的主要危險因素。對于兒童CTVA早期過敏也是主要危險因素。兒童CTVA研究顯示,83%的患兒存在過敏原檢測陽性，且吸入過敏原陽性高達(dá)58.3%[41L因此對于疑似CTVA的患兒，推薦進(jìn)行變應(yīng)原檢測,以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助CTVA的診斷和治療。過敏原檢測陰性不能排除CTVA診斷。5.7胸部影像學(xué)評估CTVA患兒胸部影像學(xué)檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。但對于存在反復(fù)胸悶伴有其他合并癥狀，或懷疑CTVA以外其他疾病，如氣道異物、胸廓畸形或慢性感染(如結(jié)核)以及具有其他有影像學(xué)檢查指征者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢測。5.8其他檢查根據(jù)鑒別診斷需求，可行包括24h食管pH檢測、心電圖，心臟彩超等檢查及心理評估。6、診斷及鑒別診斷6.1診斷兒童CTVA主要根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合患兒具有的可逆性氣流受限和AHR,并排除可能弓|起胸悶的其他疾病進(jìn)行診斷。沒有條件檢查或不配合檢查者也可以進(jìn)行診斷性治療，如果治療后癥狀緩解，停藥后癥狀反復(fù)，支持CTVA診斷。兒童CTVA的診斷標(biāo)準(zhǔn):（1）胸悶或同時伴有長嘆氣為唯一或主要的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時間＞4周；（2）胸悶發(fā)作時肺部聽診無哮鳴音;（3）胸部X線無器質(zhì)性改變［4）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，支氣管舒張試驗(yàn)陽性，PEF日變異率（連續(xù)2周）X3%,應(yīng)至少符合1項(xiàng)；（5）排除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及精神心理等因素弓I起的胸悶；（6）抗哮喘治療有效。6.2鑒別診斷6.2.1心臟疾病心臟相關(guān)疾病能引起胸悶，如心肌炎、心肌病、心律失常、心功能不全等，除具有胸悶表現(xiàn)外還應(yīng)具有相應(yīng)的心臟疾病表現(xiàn)，通過臨床癥狀和相應(yīng)檢查可以鑒別。在兒童胸悶大約95%為良性癥狀，并非由心臟原因引起［42-43,52］,與成人有較大區(qū)別。但因以胸悶為表現(xiàn)的心臟疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需注意早期鑒別。6.2.2胃食管反流病和/或咽喉反流患者有胃食管反流或咽喉反流時，可出現(xiàn)胸悶，伴有明顯反酸、胸骨后燒灼感及曖氣等典型反流癥狀［53］,年長兒可進(jìn)行胃食管反流評分［54］,24h食管pH檢測或食管腔內(nèi)阻抗測定可明確診斷，抗反流治療有效。6.2.3精神心理因素在個體出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理障礙時，高度的精神壓力可出現(xiàn)胸悶的軀體表現(xiàn)形式。診斷胸悶由精神心理因素引起時，首先要排除由器質(zhì)性疾病引起。成人CTVA患者中焦慮很常見［55L6.2.4其他少見原因包括聲帶功能障礙、過度換氣綜合征及肺間質(zhì)性疾病等導(dǎo)致的胸悶。在鑒別過程中，詳細(xì)病史采集及體格檢查是鑒別的重要依據(jù)。7、治療和轉(zhuǎn)歸CTVA與典型哮喘具有相同的病理基礎(chǔ)，包括氣道炎癥和AHR,故兩者的治療原則一致，遵循兒童哮喘階梯治療原則，包括緩解治療和抗炎治療，但抗炎治療是基礎(chǔ)。ICS/吸入型長效陀受體激動劑(long-actingp2agonistzLABA)聯(lián)合制劑目前是6歲以上CTVA患兒的一線治療，6歲以下患兒可以單用ICS或白三烯受體調(diào)節(jié)劑；12歲以上兒童治療參考成人CTVA指南［56L療程推薦為8周以上。7.1共患病CTVA的共患病治療按照《兒童支氣管哮喘共患病診治專家共識》［57］推薦進(jìn)行治療。7.2精神心理因素如果患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、緊張恐懼、焦慮抑郁或有其他心理障礙時，需要積極予以心理干預(yù)及心理行為治療。治療方法主要包括心理危機(jī)干預(yù)、認(rèn)知行為治療、催眠療法，必要時可考慮使用抗焦慮或抗抑郁藥物等［5717.3健康教育CTVA的管理和教育參考典型哮喘的管理模式，同樣是一個長期且持續(xù)的過程。通過有效的防治教育和管理，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)CTVA的良好控制。7.4轉(zhuǎn)歸成人一項(xiàng)為期1年的多中心研究顯示［55］經(jīng)ICS/LABA治療52周，多數(shù)CTVA患者胸悶癥狀明顯改善，胸悶癥狀評分較治療前有明顯下降