急診科前五種疾病診療規(guī)范

多發(fā)傷診診療規(guī)范一、概述多發(fā)傷是指人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，而這些創(chuàng)傷即使單獨存在，也屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷。二、臨床表現(xiàn)1，脈細弱、血壓下降、氧合障礙。2有效循環(huán)量大減含血液及第三間隙液低容量性休克發(fā)生率高。3、根據(jù)不同部位、臟器和損傷程度，早期臨床表現(xiàn)各異：（1、開放傷可自傷口流出不同性質(zhì)和數(shù)量的液體。2、顱腦傷表現(xiàn)有不同程度的神志改變和瞳孔變化.(3)氧血癥和低血壓。4腹部傷早期表現(xiàn)為腹內(nèi)出血腹部刺激征或低血壓。（5、脊柱、脊髓傷可出現(xiàn)肢體運動障礙或感覺喪失。(6)、長骨干骨折可表現(xiàn)肢體變形或活動障礙。三、診斷要點1、搶救生命為第一要素,危重傷員應(yīng)先搶救，后診斷。2、詳細詢問病史，了解致傷物體的性質(zhì)及機體著力部位。3、生命體征尚不穩(wěn)定的危重傷員，以物理檢查為主,初步診斷為致命傷者不宜搬動傷員進行特殊檢查，以免加重傷勢，耽誤搶救時間。4、多處傷的臨床表現(xiàn)，可相互重疊或掩蓋，早期應(yīng)重點檢查頭、胸、腹部內(nèi)出血和臟器傷。5、一處傷處理后傷情、休克仍無改善，應(yīng)積極尋找引起休克的其他原因，不可滿足一處傷的診斷，失去手術(shù)的最佳時機。6、多處傷、傷情復(fù)雜，傷勢發(fā)展變化快，主要矛盾可能轉(zhuǎn)化，因此必須動態(tài)觀察傷勢的演變趨向，以防漏診、誤診。四、治療方案和原則1、復(fù)蘇液體以晶體為主，如血細胞比容〈30％，應(yīng)輸入濃縮紅細胞。2、活動性出血傷員,在控制出血前維持收縮壓80～85mmHg的可允許低血壓水平，但時間愈久，糾正難度更鍵.輸嚴(yán)測,隨時調(diào)整.3、保持呼吸道暢通和氣體交換，充分氧供，保持SaO2>90％.4、一般傷員經(jīng)初期液體復(fù)蘇,收縮壓達80～90mmHg后，即可在繼續(xù)輸液的前提下進行相應(yīng)的手術(shù)處置。5、凡大血管或?qū)嵸|(zhì)臟器傷出血不止、生命體征進行性惡化或機體生理潛能已達極限,處于死亡三角(低體溫、凝血障礙酸中毒)的危重傷員如不進行手術(shù)干預(yù)難以扭轉(zhuǎn)惡化趨勢和挽救生命。此時不能耐受大而復(fù)雜的手術(shù)，應(yīng)行損傷控制性手術(shù)。（1)、第一步為立即手術(shù)，用最簡單方法控制出血和污染.(2)、第二步為ICU監(jiān)護，包括液體復(fù)蘇、呼吸支持、糾正酸中毒、低體溫和凝血障礙.（3)、待呼吸功能、血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，死亡三角得以糾正，于傷后24～7Z小時進行確定性手術(shù).五、處置1、麻醉期間經(jīng)過繼續(xù)復(fù)蘇、耐受并完成外科手術(shù)者,如生命體征相對穩(wěn)定未出現(xiàn)重要臟器功能障礙,術(shù)后可進入?？票O(jiān)護室進一步觀察治療。2經(jīng)過急診科高級復(fù)蘇2～4小時后生命體征仍不穩(wěn)定者，或大手術(shù)、損傷控制性手術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)性重要臟器功能障礙者應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU進行進一步復(fù)蘇和重要臟器功能支持.急性上呼吸道感染診療規(guī)范一、臨床表現(xiàn)臨床上可分以下類型：（一)普通感冒：又稱急性鼻炎和上呼吸道卡他，以鼻部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感發(fā)病同時或數(shù)小時后可有噴嚏鼻塞流清水樣鼻涕，2～天后變稠，可伴有咽痛、聽力減退、流淚、呼吸不暢、聲嘶和少許咳嗽.鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物、咽部輕度充血，一般5～7天痊愈。（二)病毒性咽炎和喉炎:病毒性咽炎的特征是咽部發(fā)癢烈.咳嗽時喉部疼痛，常有發(fā)熱、咽炎和咳嗽.體檢可見喉部水腫、充血。局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛,可聞及喘息聲。(三）約1周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍。（四)咽結(jié)膜炎：表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血,病程4～6天,兒童多見。（五）細菌性咽一扁桃體炎起病急明顯咽痛畏寒、發(fā)熱體溫可達39℃以上檢查可見咽部明顯充血扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛,肺部無異常體征。二、檢查一)血象：病毒性感染血細胞計數(shù)多為正?；蚱?，淋巴細胞比例升高.細菌感染有白細胞計數(shù)增多和核左移現(xiàn)象。（病毒和病毒抗體測定及細菌培養(yǎng)加藥敏以判斷病毒類型，區(qū)別病毒和細菌感染。三、治療以對癥處理、休息、戒煙，多喝水，防止繼發(fā)細菌感染為主。一、對癥處理應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥如乙酰胺基（撲熱息痛)雙酚偽麻片、銀翹解毒片等。二、抗菌藥物治療如有細菌感染,可根據(jù)病原菌選用抗感染藥物經(jīng)驗用藥可選用青霉素,第一代頭孢菌素大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類等抗生素.腦血管意外診療規(guī)范一、診斷一）腦出血的特點:1、多發(fā)生于40～60歲的人,多數(shù)患者有高血壓病史。2、常在活動中或情緒激動時發(fā)病.3、起病急，進展快，常在短時間內(nèi)達到嚴(yán)重的程度。4、發(fā)病前,多有先兆癥狀，如：頭暈、頭痛、嘔吐，隨即出現(xiàn)意識障礙，意識障礙的程度越深，病情愈后越差。有的病人有抽搐，大小便失禁。5、可合并眼底視網(wǎng)膜出血，出現(xiàn)視物模糊等癥狀.6、腦脊液檢查可出現(xiàn)血性腦脊液，胞脊液的壓力增高。頭顱CT檢查早期就可出現(xiàn)出血灶的高密度區(qū)，遲兩周后檢查出血灶可能吸收變?yōu)榈兔芏葏^(qū)。7、如果是內(nèi)囊出血，則可伴見出血灶對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，同象偏盲。有的還有失語，眼球凝視麻痹。8如果是小腦出血,嘔吐為早期癥狀，昏迷多.病人眼球震顫明顯，肢體共濟失調(diào)等。9如果是橋腦出血則一開始就見昏迷,瞳孔呈針尖大小，痹.呼則。10如果是腦室出血,發(fā)病后即有深昏迷.去大腦強直發(fā)作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，脈搏無力.（）蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點1、多見于青中年人，多數(shù)患者有先天性動脈瘤或腦血管畸形。2、平素?？捎薪?jīng)常型的局部頭痛，或頭痛后暈厥史.3常突然起病出現(xiàn)劇烈的頭痛嘔吐,伴有意識障礙.4、檢查時可出現(xiàn)腦膜刺激征，并有輕偏癱和椎體束征。5.眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶.6性腦脊液，壓力增高.頭顱CT檢查可無特殊發(fā)現(xiàn)，因血液混入腦脊液內(nèi)可見等密度液體。7.腦血管造影有助于發(fā)現(xiàn)血管畸形。（）腦梗塞的特點1多發(fā)生在65歲以上的老年人常有腦動脈硬化或短暫性腦缺血發(fā)作的病史。2、病情進展緩慢,常會逐漸性加重或呈階梯狀加重。3、多在睡眠或休息時發(fā)病,一般睡眠時無明顯不適，晨起則出現(xiàn)半身無力或較偏癱。偏癱逐漸加重，或伴有肢體麻木、失語等4、常合并冠心病、高血壓、高脂血癥等。5、腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)及生化檢查也多正常。頭顱CT檢查可見低密度梗死區(qū)，大面積梗死可伴有腦水腫和占位效.（四）腦栓塞的特點1、起病急，發(fā)病迅速，進展較快。2、常有心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死的病史。3、起病后常有昏迷、抽搐、偏癱，有時還能發(fā)現(xiàn)因其他部位的栓塞而出現(xiàn)的癥狀。4、腦脊液壓力檢查偏高或正常,有時可見紅細胞。頭顱CT檢查與腦血栓形成類似，有時腦水腫較明顯，在低密度區(qū)有高密度灶存在。說明病人可能有多發(fā)性腦梗塞。（五)短暫性腦缺血發(fā)作的特點：1、多發(fā)生在成年人，常有高血壓、腦動脈硬化等病史.2、常突然起病，可有一過性失明，失語,偏癱，眩暈，構(gòu)音不,共濟失調(diào)，吞咽困難等癥狀.3。發(fā)作時間較短,常可在一日內(nèi)恢復(fù)。二、治療搶救腦血管意外的要點有：1一旦懷疑是腦血管意外就應(yīng)臥床休息.不要隨意搬動病人，并采取適當(dāng)?shù)膿尵却胧．?dāng)呼吸道阻塞時，應(yīng)立即清理呼吸;當(dāng)出現(xiàn)呼吸驟停時，應(yīng)立即做人工呼吸.2對于急性出血性腦血管疾病要積極降頓壓一般用20%的甘露醇125ml快速靜脈滴注q1—q6h可使用速尿，并注意糾正水和電解質(zhì)紊亂。3、對于缺血性腦血管疾病,首要任務(wù)是改善腦血液循環(huán),可使用血管擴張劑。如：罌粟堿、煙酸等靜脈滴注；使用抗血小板凝聚藥物,如：脈通、低分子右旋糖酐,靜脈滴注；發(fā)病12小時內(nèi)可使用溶血栓藥物，如尿激酶等。4、積極穩(wěn)定血壓，合理使用降壓藥物。5、盡快行頭顱CT檢查，明確出血性還是缺血性腦病。6、出現(xiàn)發(fā)熱，可用冷敷等物理降溫或藥物降溫。7、病情恢復(fù)期，可配合針灸、按摩、等療法。上消化道出血診療規(guī)范上消化道出血系指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道,包括食管，胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍,上消化道大出血一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超出100ml或循環(huán)血容量20％。一、臨床表現(xiàn)1．嘔血與黑糞:是上消化道出血的特征性表現(xiàn).2．失血性周圍循環(huán)衰竭：其程度輕重隨出血量大小和失血速度快慢而異若出血量較大,失血較快者可出現(xiàn)一系列心排血量降低的表現(xiàn)如頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等,皮膚濕冷呈灰白色或紫灰花斑脈搏速血壓下降,精神萎靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍,意識模糊。3發(fā)熱：多數(shù)為低熱,一般不超過38.5℃可持續(xù)3~5天。4．氮質(zhì)血癥：一般于一次出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，約24~48小時達高峰,3~4日后降至正常。5．血象：上消化道大出血后3～小時即可出現(xiàn)貧血，為正細胞正色素性貧血，出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即見增后4～7天可高達5～15%。后2～5小時白細胞計數(shù)可升至1萬~2萬,血止后2~3天才恢復(fù)正常。二、診斷：1上消化道大出血的早期識別:根據(jù)前述臨床表現(xiàn)不難診斷，但上消化道大出血在短期內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象而尚未出現(xiàn)嘔血、黑便時要注意與其他原因所致的休克鑒別，及時進行直腸指檢有助于早期診斷。2：便潛血陽性提示每日出血量在5ml以。便現(xiàn)每出在5～70ml儲積血量在250～300ml可引起嘔血，一次出血量不超過400m（成人）時并不引起全身癥狀。3出是止斷：有列，繼續(xù)出血或再出血①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多糞質(zhì)稀薄,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而血容量未見明顯改善，或雖血,稍有穩(wěn)定又再下降;③紅細胞計數(shù),血紅蛋白測定與紅細胞壓積繼續(xù)下降網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高;④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4出血的病因診斷：常見的病因有消化性潰瘍,急性胃粘膜損害，食管胃底靜脈曲張破裂等，多數(shù)可借助病史、癥狀與體征、以及輔助檢查明確出血部位與病因。三、治療1一般急救措施：應(yīng)對出血性休克采取搶救措施.須臥床休息保持安靜,取平臥位并將下肢抬高保持呼吸道通暢，對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物.加強護理,嚴(yán)密觀察①嘔血與黑便情況②神態(tài)變化③脈搏、血壓與呼吸④末梢循環(huán)情況⑤尿量⑥定期復(fù)查紅細胞計數(shù),血紅蛋白紅細胞壓積與血尿素氮。2．積極補充血容量，及早輸入新鮮血，最好保持Hb不低于90～100g/L。3．止血措施①藥物去甲腎上腺素8mg加入100ml冰鹽水中分次口服或胃管滴入。血管加壓素：每4小時靜脈注射2mg,有效后改為每次1mg，連用至少24小時。寧首次用50μg以0—500μg/h持續(xù)靜滴，持續(xù)24-72小時。奧曲肽（善得定）：先靜注100ug,繼以25ug/h靜滴持續(xù)24-48h.立止血：肌肉和靜脈各注射1u.急性胃粘膜損害或消化性潰瘍可用甲氰咪胍或洛賽克0.2靜點。垂體后葉:0.4u/min＊24h—-——0.2u/min*24h--—0。1u/min*12-24h），不宜超過0.4u/min。其它常規(guī)止血藥。②三腔氣囊壓迫出血，適用于食管靜脈曲張破裂出血。③內(nèi)窺鏡直視下止血。④外科手術(shù)治療.急性有機磷中毒診療規(guī)范急性有機磷中毒經(jīng)口服中毒的潛伏期約5－10分鐘，首發(fā)癥狀有惡心、嘔吐，全身中毒癥狀與攝入量呈明顯正相關(guān).經(jīng)皮膚吸收中毒者,潛伏期長,中毒癥狀相對較輕。一、臨床表現(xiàn)：1狀:、流涎、瞳孔縮小、大小便失禁、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫.2、煙堿樣癥狀:肌束震顫、肌肉痙攣、肌力減退，嚴(yán)重者呼吸肌麻痹、呼吸困難、發(fā)紺缺氧死亡.3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩燥不安、神志淡漠、神志不清、癲癇樣抽搐。4、心血管表現(xiàn)早期可出現(xiàn)心率快血壓高,嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、心力衰竭及多種心律失常。二、診斷與分型診斷要點:有機磷毒物接觸史（口服、吸入或皮膚接觸)、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及實驗室膽堿酯酶活力下降接觸史不明時,體內(nèi)化驗出有機磷毒物及其代謝產(chǎn)物。一般分為輕、中、重三級.1、輕度中毒：主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀。表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、無力、多汗、流涎等。全血ChE活力下降到正常值的50％—70％。2、中度中毒：在素蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。表現(xiàn)為多汗、嘔吐、腹瀉、輕度情淡漠和出現(xiàn)肌顫、步態(tài)蹣跚等。全血ChE活力下降到正常值的30%—50％。3、重度中毒：在上述癥狀進一步加重中，中樞癥狀更為突出。表現(xiàn)為神志不清或昏迷，有的或見抽搐；伴有大汗淋漓瞳孔極度縮小全身肌顫兩肺出現(xiàn)啰音呼吸困難、全血ChE活力下降到正常值的30%以下。血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷中毒的標(biāo)志酶.但膽堿脂酶活性下降并不與病情輕重完全平行，故不作為中毒嚴(yán)重程度的分級依據(jù).四、鑒別診斷其他農(nóng)藥及藥物中毒五、治療（一、迅速清除毒物：呼吸道吸入中毒應(yīng)盡快脫離現(xiàn)場。皮膚污染毒物者要盡快脫去衣著，以大量清水沖洗皮膚毛發(fā)等可能污染的體表。眼部污染可用清水或生理鹽水沖洗。經(jīng)口服毒物者催吐或洗胃。（二、特效解毒劑應(yīng)用1、阿托品和茛菪堿類阿托品作用機理：能阻滯膽堿受體，使乙酰膽堿不與膽堿受體結(jié)合,從而阻斷乙酰膽堿的作用,所有抗膽堿能藥物(654—2、東茛菪堿等）都有治療有機磷中毒作用，但阿托品是最常用的藥物。一般抗膽堿能藥物只能對抗毒蕈堿樣（樣)（N因此，阿托品沒有治療中間綜合征的作用。阿托品的基本應(yīng)用原則:早期快速阿托品化，在達到阿托品化后減量維持用藥，維持時間應(yīng)根據(jù)病情變化確定，患者的M樣癥狀完全消失，全血ChE活力恢復(fù)到正常值的50％—60％以上,可停藥觀察停藥12小時后仍能維持此指標(biāo),可出院。輕、中、重度中毒的首次劑量可分別為1-2mg、5～0(靜脈注射)、10mg(靜脈注射，阿托品注射后15～20分鐘可達峰效,半衰期約為小時故阿托品化前以15分鐘為用藥間隔為宜,阿托品化后減量維持用藥,根據(jù)患者情況可1～2小時重復(fù)一次逐漸減量直到維持量1mg/4—6小時。阿托品化的判斷及維持：所謂阿托品化，即病人出現(xiàn)瞳孔散大，口干，皮膚干燥，顏面緋紅，肺部濕羅音減少或消失，心率增快(90～120次)，體溫升高(≤39℃）,昏迷患者轉(zhuǎn)為朦朧狀態(tài)甚或清醒。維持阿托品化，必需密切觀察病情（癥狀是否反復(fù)，毒物是否再吸收中毒，毒物清除是否徹底）,及時增減阿托品用量確保患者不再出現(xiàn)M樣癥狀，安全渡過有機磷中毒臨床危重期,同時也要防止阿托品中毒.，2、肟類復(fù)能劑復(fù)能劑的作用機理：（1復(fù)能劑與體內(nèi)膽堿酯酶直接結(jié)合從而拮抗有機磷化合物膽堿酯酶的結(jié)合，保護膽堿酯酶.（2)、酶(酶)復(fù)性,它僅對剛形成不久的中毒酶有效,對已“”中毒酶幾乎無效。（3、復(fù)代（16051059等)療效般;樂果進入人體后在肝內(nèi)氧化酶的作用下轉(zhuǎn)化為氧化樂果，對膽堿酯酶的抑制是不可逆的,復(fù)能劑幾乎無效.但是，復(fù)能劑還具有其他的解毒機:①抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放乙酰膽堿②與中樞和周圍膽堿能M受體結(jié)合并產(chǎn)生變構(gòu)效應(yīng),使對乙酰膽堿的敏感性降低；③對與離子通道有關(guān)的N受體產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，引起突觸后抑制。這三者的復(fù)合作用，使在膽堿酯酶嚴(yán)重抑制的危急時刻，呼吸中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)和呼吸肌的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)仍能得以維持，從而避開了膽堿酯酶迅速“老化”引起的致命效應(yīng)。復(fù)能