社區(qū)高血壓及2型糖尿病病例管理規(guī)范課件

社區(qū)高血壓及2型糖尿病

病例管理規(guī)范

－－設計思路－－陳博文中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務分會2006年編輯課件社區(qū)高血壓及2型糖尿病

病例管理規(guī)范

－－設計思路－－陳博1高血壓控制現(xiàn)狀全國高血壓控制情況

2002199118歲以上居民患病率18.8%12.2%知曉率30.2％26.6%治療率24.7％12.2%控制率6.1％2.9%編輯課件高血壓控制現(xiàn)狀全國高血壓控制情況編輯課件2中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NHANES200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%編輯課件中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控3問題為什么控制效果不好？能不能做好？如何做？編輯課件問題為什么控制效果不好？編輯課件4慢性病控制面臨的主要問題理想化的防治理念與社會優(yōu)先需求發(fā)生嚴重沖突。由于籌資機制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務體制下,部門利益和公共責任發(fā)生嚴重沖突,使許多公共衛(wèi)生任務不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺。降低了疾病控制效率和效力。編輯課件慢性病控制面臨的主要問題理想化的防治理念與社會優(yōu)先需求發(fā)生嚴5慢性病控制面臨的主要問題?？苹摹⒎乐蚊摴?jié)的控制模式，防治效果有限。缺乏相應的社區(qū)衛(wèi)生服務適宜技術和相關的技術標準，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。“以人為本”的理念停留在管理者和服務者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實際行動只有責任，沒有有效激勵。編輯課件慢性病控制面臨的主要問題專科化的、防治脫節(jié)的控制模式，防治效6規(guī)范應回答的問題?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？如何實現(xiàn)慢性病的目標管理？如何實現(xiàn)綜合防治，提高綜合防治效果？如何實現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？？編輯課件規(guī)范應回答的問題?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？編輯課件7為什么選擇高血壓&糖尿病發(fā)病率高增長速度快并發(fā)癥多致殘致死率高主動控制效果突出先期探索，積累經(jīng)驗編輯課件為什么選擇高血壓&糖尿病發(fā)病率高編輯課件8爭論的問題一個城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范：發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人為高血壓患者建立健康檔案將有關信息上報區(qū)CDC對患者進行健康教育要達到什么目標？編輯課件爭論的問題一個城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范：編輯課件9基本原則

突出以人為本的思想，關注服務對象和服務的提供者的根本利益。貫徹預防為主的方針，注重防治結合、醫(yī)護結合。

注重規(guī)范化建設，避免條塊分割管理服務模式，強調(diào)特殊性和普遍性的結合，提高服務質(zhì)量。根據(jù)優(yōu)先權原則，依需求重點控制充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務平臺。編輯課件基本原則突出以人為本的思想，關注服務對象和服務的提供者的根10問題概念問題慢性病管理－－－慢性病病例管理？何謂衛(wèi)生服務中以人為本的思想？看人－－－看病成功先決條件是什么？走好第一步－－－制定一個好的計劃。編輯課件問題概念問題編輯課件11策略分析醫(yī)院做什么？診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療醫(yī)院的優(yōu)勢是什么？?？漆t(yī)生，科室齊全，設備好，技術威信高醫(yī)院的劣勢是什么？病人多，醫(yī)患關系淡薄，專科化程度太高，患者不方便，費用高，防治分離編輯課件策略分析醫(yī)院做什么？編輯課件12策略分析CHS優(yōu)勢是什么？病人相對固定，醫(yī)患關系密切，患者方便，家庭醫(yī)生CHS的劣勢是什么？費用也不低，科室不全，設備差，技術威信低。CHS做什么？診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？如何實施差異化戰(zhàn)略？編輯課件策略分析CHS優(yōu)勢是什么？編輯課件13設計原則抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高血壓控制率為目標切入點：提高患者的治療依從性。充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的現(xiàn)狀人員素質(zhì)和醫(yī)療設備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟的要求編輯課件設計原則編輯課件14設計原則分清社區(qū)醫(yī)務人員和專科醫(yī)院醫(yī)生的職責社區(qū)病例管理?？拼_診，高危病例和疑難病例診治不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的。編輯課件設計原則編輯課件15設計原則強調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個案的管理為主要手段。提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，促進高血壓的綜合管理提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費用編輯課件設計原則編輯課件16社區(qū)高血壓病例管理基本條件確定適度目標提高治療率和控制率。利用現(xiàn)有工作資源，組織高效的團隊建立全科醫(yī)生，社區(qū)護士團隊設計一個合理的流程、明確分工病例管理流程建立成功激勵機制服務量、服務質(zhì)量、患者滿意度能實現(xiàn)目標嗎？適度的目標（社會目標和經(jīng)濟目標有機結合）能獲得所需的資源嗎？滿足不同部門需求滿足不同條件機構和人員的工作條件能保證質(zhì)量嗎？技術流程、規(guī)范科學合理醫(yī)生護士會滿意嗎？有利于機構和人員能力建設、自我價值的實現(xiàn)和社區(qū)健康促進編輯課件社區(qū)高血壓病例管理基本條件確定適度目標能實現(xiàn)目標嗎？編輯課件17社區(qū)高血壓病例管理流程圖編輯課件社區(qū)高血壓病例管理流程圖編輯課件18社區(qū)糖尿病病例管理流程圖編輯課件社區(qū)糖尿病病例管理流程圖編輯課件19方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著編輯課件方案既往實施效果管理人群血壓下降顯著編輯課件20方案既往實施效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥893539.33χ250.3424P<0.0001服藥依從性與血壓控制情況(中關村社區(qū))編輯課件方案既往實施效果人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)規(guī)律服藥471321方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關村社區(qū))人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率(%)全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥24515764.08Χ29.9307P

0.0070編輯課件方案既往實施效果患者藥品購買情況與血壓控制的關系(中關村社區(qū)22方案既往實施效果不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫(yī)療費用比較（2002年）門診組月壇社區(qū)中關村社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)617603567257控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費用（元/人/年）1890868560234編輯課件方案既往實施效果不同高血壓預防和控制適宜技術的患者控制率和醫(yī)23管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例數(shù)管理前血壓控制率管理后血壓控制率P值女13344.3672.93P＜0.001男9442.5569.15P＜0.001編輯課件管理前后血壓控制情況（成都，2004）方案既往實施效果例24在CHS實施病例管理成功的要點運用差異化戰(zhàn)略病例管理VS疾病診療服務規(guī)范化VS服務自主化主動服務VS被動服務一對一服務模式VS陌生服務模式隨訪VS一次性服務成功激勵機制VS自主激勵編輯課件在CHS實施病例管理成功的要點運用差異化戰(zhàn)略編輯課25影響中關村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果參數(shù)估計值標準誤P值OR值95%可信區(qū)間年齡0.38590.19540.04831.471(1.003~2.157)基線血壓1.28330.2489<0.00013.609(2.216~5.877)遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273~3.170)飲食0.42660.21730.04961.532(1.001~2.345)飲酒0.70210.31970.02812.018(1.079~3.776)隨訪1.71790.2593<0.00015.573(3.353~9.263)隨訪(玉林）2.62690.4559<0.000113.831(5.659~33.804)編輯課件影響中關村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結果26能不能可持續(xù)發(fā)展？一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。一名患者275元，1000名患者多少元？20％的利潤＝55000元（不含檢查費等）1000名患者帶來的間接效應？提高利用率？患其他病的時候？親戚朋友患??？管理1000名患者困難嗎？編輯課件能不能可持續(xù)發(fā)展？一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。編輯課件27能不能可持續(xù)發(fā)展？玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)在的情況：管理高血壓患者1630人糖尿病患者410人參與高血壓、糖尿病病例管理工作醫(yī)生6人護士8人規(guī)范化管理率65％規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率74.59％糖尿病82.86％編輯課件能不能可持續(xù)發(fā)展？玉林社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)在的情況：編輯課件28常住人口47000人，成都市高血壓患病率4.63％糖尿病1.09％推算患病人數(shù)管理率（管理的病例數(shù)/推算的患病人數(shù)）控制滿意人數(shù)（管理的人數(shù)×控制率）控制率(管理病例中控制滿意的人數(shù)/推算的患病人數(shù))高血壓217674.9％79036％糖尿病51280.0％22043％編輯課件常住人口47000人，成都市高血壓患病率4.63％糖尿29社區(qū)高血壓病例管理的管理機制成功的配套管理方式范例發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑契約制激勵機制患者俱樂部社區(qū)參與編輯課件社區(qū)高血壓病例管理的管理機制成功的配套管理方式范例編輯課件30為什么要有激勵機制？人力資本的所有權的自我屬性—公有組織中私產(chǎn)特征美國黑奴的自我贖買（自由身）-----激勵契約與降低管制成本和提高效率（疾病控制中的自然科學屬性與社會科學屬性結合）編輯課件為什么要有激勵機制？編輯課件31目錄圖：高血壓病例管理流程圖第一章社區(qū)高血壓病例管理流程圖及說明第一節(jié)評估第二節(jié)分類 第三節(jié)處理 編輯課件目錄圖：高血壓病例管理流程圖編輯課件32第二章社區(qū)高血壓防治適宜技術 第一節(jié)高血壓的非藥物治療 第二節(jié)高血壓的藥物治療 第三節(jié)合并其它疾病的處理原則 第四節(jié)雙向轉(zhuǎn)診原則 第五節(jié)血壓的測量 編輯課件第二章社區(qū)高血壓防治適宜技術 編輯課件33第三章社區(qū)慢性病病例管理工作方法 第一節(jié)人工病例管理工作方法 第二節(jié)計算機軟件系統(tǒng)管理方法 第三節(jié)病例管理的經(jīng)驗和建議 附錄一：記錄表 附錄二：常用單位換算 編輯課件第三章社區(qū)慢性病病例管理工作方法 編輯課件34社區(qū)衛(wèi)生服務機構任務高血壓/糖尿病篩查。發(fā)現(xiàn)可疑患者－轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診。實施?？漆t(yī)生的治療方案，并對患者進行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉(zhuǎn)診。編輯課件社區(qū)衛(wèi)生服務機構任務高血壓/糖尿病篩查。編輯課件35隨訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診電話隨訪重點：主動與患者取得聯(lián)系編輯課件隨訪方式患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診編輯課件36隨訪時間緊急轉(zhuǎn)診一周內(nèi)隨訪出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重兩周內(nèi)隨訪血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用兩周時隨訪若情況未改善，轉(zhuǎn)診－兩周內(nèi)隨訪控制滿意一個月時隨訪編輯課件隨訪時間緊急轉(zhuǎn)診編輯課件37人工病例管理工作方法主要目的：針對有些地區(qū)沒有配置計算機電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補這些地區(qū)沒有計算機系統(tǒng)輔助的弱點，進而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。編輯課件人工病例管理工作方法主要目的：編輯課件38管理工作流程準備工作:文件袋每人一個患者基本情況表每人一份高血壓或糖尿病患者年檢表每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表每人每月一份有31個小格子的開口文件盒，并按1－31標明日期編輯課件管理工作流程準備工作:編輯課件39管理工作流程健康檔案顏色分類

患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍色高血壓