醫(yī)療救助申請(qǐng)書醫(yī)療救助申請(qǐng)書

醫(yī)療救助申請(qǐng)書尊敬的醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)：我是XXX，身份證號(hào)碼XXXXX，家庭住址為XXX。因XXXX（疾病、意外等）于XXXX年XX月XX日住院治療。經(jīng)醫(yī)院檢查，XXXX病情需要長期治療和康復(fù)，我家庭經(jīng)濟(jì)困難，無法承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。因此，我向貴機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療救助，希望得到相關(guān)的支持和幫助。以下是我的相關(guān)情況：疾病情況我XXXX（或者家庭成員）于XXXX年XX月XX日被確診患有XXXX，病情較為嚴(yán)重。治療需要在醫(yī)院長期住院，并且需要進(jìn)行高價(jià)值的檢查、手術(shù)等治療措施。當(dāng)前疾病還未治愈，還需要持續(xù)進(jìn)行治療，在家庭經(jīng)濟(jì)困難的情況下無法承擔(dān)這些高昂的費(fèi)用。家庭經(jīng)濟(jì)情況我家庭人口X人，人均收入為XXX元/年，總收入為XXXX元/年。我父親/母親/我本人是XXX，目前在XXX工作，月收入為XXX元/月。家庭經(jīng)濟(jì)總體較為困難，因此無法承擔(dān)大量的醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)醫(yī)療救助的原因我/家庭成員的疾病需要在醫(yī)院進(jìn)行長期治療，需要進(jìn)行高價(jià)值的治療項(xiàng)目。家庭經(jīng)濟(jì)較為困難，無法承擔(dān)這些高昂的醫(yī)療費(fèi)用。因此，我向醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療救助，希望得到相關(guān)的支持和幫助。申請(qǐng)的具體支持和幫助我希望得到醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用支持，主要包括：住院治療期間的領(lǐng)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、食宿費(fèi)等支出檢查、手術(shù)、藥品等醫(yī)療費(fèi)用的支付相關(guān)的康復(fù)治療費(fèi)用支持以上支持和幫助，應(yīng)根據(jù)我的病情和家庭經(jīng)濟(jì)情況，合理確定具體金額和期限。材料清單以下是我提交的相關(guān)材料：本人/家庭成員的身份證、戶口簿、居住證明等證明材料醫(yī)院出具的病例、診斷證明、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用清單等證明材料其它相關(guān)證明材料以上材料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。如有虛假或者遺漏，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。聯(lián)系方式如有需要進(jìn)一步了解我的情況或者處理相關(guān)事宜，請(qǐng)與我聯(lián)系：聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人地址：再次感謝醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)對(duì)我的支持和幫助！簽名本人（或家屬）自愿申請(qǐng)醫(yī)療救助，以上內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。