城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版_第1頁
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版_第2頁
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版_第3頁
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書版一、申請(qǐng)人信息申請(qǐng)人姓名：申請(qǐng)人性別：申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：申請(qǐng)人聯(lián)系電話：申請(qǐng)人家庭住址：二、申請(qǐng)類型[]基本醫(yī)療保險(xiǎn)[]大病保險(xiǎn)[]醫(yī)療救助[]城鄉(xiāng)居民醫(yī)保[]其他三、收入情況申請(qǐng)人本人月收入：家庭成員月收入總和：家庭人口數(shù)量：四、醫(yī)療費(fèi)用就診醫(yī)院：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)：醫(yī)保支付金額：個(gè)人支付金額：五、申請(qǐng)說明在此說明申請(qǐng)?jiān)?、申?qǐng)依據(jù)及其他需要說明的情況：（請(qǐng)?jiān)诖颂幪顚懀┝?、申?qǐng)人簽名在此簽名:七、其他材料（請(qǐng)?jiān)诖肆谐鲂枰峁┑钠渌牧希┥矸葑C復(fù)印件收入證明醫(yī)院收據(jù)或病歷其他材料以上是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請(qǐng)書的模板，申請(qǐng)人可根據(jù)實(shí)際情況填寫，并提供需要的其他材料。申請(qǐng)人需如實(shí)填寫所需信息，否則可能影響申請(qǐng)結(jié)果。

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