醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表科室：XX科年度：2017年為了提高醫(yī)療質(zhì)量，科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組，由科主任擔(dān)任組長，專職質(zhì)控員填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表。每年度，科室需制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容，科室制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄。存在問題時(shí)，科室需制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)。每月底，科室需認(rèn)真總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制情況，并填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，由科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底，科室需對本年度醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員為陳文添主任、陳文威副主任和質(zhì)控員陳文威副主任兼任。小組負(fù)責(zé)制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工為：陳文添主任負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控；陳文威副主任負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2017年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會《病歷書寫規(guī)范》及《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》。2.保證病歷書寫的及時(shí)性、完整性和字跡的清楚性。3.保證體檢的全面性和準(zhǔn)確性。4.保證上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。5.及時(shí)記錄和分析日常病程，包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.規(guī)范治療知情同意記錄，包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等。7.合理使用藥物，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。8.及時(shí)歸檔病歷并確保項(xiàng)目完整。改進(jìn)措施：1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。2.實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)：一月：醫(yī)務(wù)人員職責(zé)落實(shí)；二月：交接班制度的落實(shí)；三月：死亡病例討論和疑難病例討論；四月：病歷書寫；五月：會診制度的落實(shí)；六月：三級查房制度落實(shí)；七月：抗菌藥物的合理使用；八月：用藥安全；九月：輸血質(zhì)量；十月：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防；十一月：危重病人搶救制度執(zhí)行情況；十二月：醫(yī)囑制度?？剖胰粘ａt(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄：檢查日期：2017年1月10日；檢查人員：陳文添、陳文威。和規(guī)范化操作，確保病歷及時(shí)完成和準(zhǔn)確無誤。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。4、建立病歷審核制度，對漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。5、加強(qiáng)與臨床各科的溝通協(xié)作，完善輔助檢查和治療方案。效果評價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字徐國莉2013年4月30日科主任簽字徐國莉2013年4月30日為了提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)病歷質(zhì)控，并將問題與獎(jiǎng)金掛鉤。經(jīng)過效果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)。在日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄中，主要檢查了內(nèi)會診制度的落實(shí)。存在問題包括會診費(fèi)扣到醫(yī)生本人，影響了醫(yī)生請會診的積極性；家人的不配合，影響了會診制度的落實(shí)；會診的意識不強(qiáng)；會診單的書寫質(zhì)量有待加強(qiáng)，目的性不強(qiáng)等。改進(jìn)措施包括向醫(yī)務(wù)科提議取消會診扣費(fèi)的規(guī)定；加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平；做好家屬的溝通、解釋工作等。經(jīng)過改進(jìn)，效果評價(jià)有所改進(jìn)。在日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄中，對內(nèi)三級查房制度的落實(shí)進(jìn)行了檢查。存在問題包括主任沒有按時(shí)查房；主任查房沒有詳細(xì)分析；主任查房記錄過簡；主任查房記錄無中醫(yī)特色等。相關(guān)責(zé)任人為徐國莉和馬駿。改進(jìn)措施包括主任作批評與自我批評，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題。經(jīng)過改進(jìn)，效果評價(jià)有所改進(jìn)。在日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄中，對抗菌藥物的合理使用進(jìn)行了檢查。存在問題包括應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)；用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)；有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥等。相關(guān)責(zé)任人未明確。改進(jìn)措施包括加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識；加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)等。經(jīng)過改進(jìn)，效果評價(jià)有所改進(jìn)。在日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄中，對用藥安全進(jìn)行了檢查。存在問題包括老年患者藥物使用存在濃度過大；老年患者用藥品種過多；老年人服藥物時(shí)間不準(zhǔn)確等。相關(guān)責(zé)任人未明確。改進(jìn)措施未列出。經(jīng)過改進(jìn)，效果評價(jià)未知。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度執(zhí)行不夠到位。2、部分醫(yī)生對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識不足。3、患者對藥品不良反應(yīng)的知曉率較低。相關(guān)責(zé)任人：主任、醫(yī)生改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的宣傳和培訓(xùn)。2、加強(qiáng)對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)知和意識，提高醫(yī)生的監(jiān)測和報(bào)告意識。3、加強(qiáng)對患者的宣傳和教育，提高患者的知曉率。效果評價(jià)有所改進(jìn)。質(zhì)控員簽字：徐國莉，日期：2013年12月31日?？浦魅魏炞郑盒靽?，日期：2013年12月31日。醫(yī)療質(zhì)量問題存在兩個(gè)方面：科室相關(guān)組織不健全和醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。這導(dǎo)致了藥品不良反應(yīng)的報(bào)告程序不熟悉，責(zé)任不明確，以及存在病歷遲歸、主任查房記錄