高危胸痛的識(shí)別課件

高危急性胸痛及ACS早期癥狀識(shí)別成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科蔣利成

高危急性胸痛及ACS早期癥狀識(shí)別成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科1胸痛的分類(lèi)和病因分類(lèi)病因致命性胸痛心源性急性冠狀動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層，心臟壓塞，心臟擠壓傷（沖擊傷）非心源性急性肺栓塞，張力性氣胸非致命性胸痛心源性穩(wěn)定性心絞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，應(yīng)激性心肌病，主動(dòng)脈瓣疾病，二尖瓣脫垂等非心源性胸壁疾病肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，帶狀皰疹，急性皮炎，皮下蜂窩組織炎，肌炎，肋骨骨折，血液系統(tǒng)疾病所致骨痛（急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤）等呼吸系統(tǒng)疾病肺動(dòng)脈高壓，胸膜炎，自發(fā)性氣胸，肺炎，急性氣管-支氣管炎，胸膜腫瘤，肺癌等縱膈疾病縱膈膿腫，縱膈腫瘤，縱膈氣腫等消化系統(tǒng)疾病胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痙攣，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，膽囊炎，消化性潰瘍和穿孔等心理精神原性抑郁癥，焦慮癥，驚恐障礙等其他過(guò)度通氣綜合征，痛風(fēng)，頸椎病等胸痛的分類(lèi)和病因分類(lèi)病因致命性胸痛心源性急急性胸痛疾病的危險(xiǎn)性分層中國(guó)胸痛中心

高危性胸痛：凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，均屬高危狀態(tài)

--高危心源性胸痛--高危非心源性胸痛低危性胸痛急性胸痛疾病的危險(xiǎn)性分層中國(guó)胸痛中心

高危性胸痛：3

胸痛的臨床癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)估生命體征異常：神志模糊和（或）意識(shí)喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷、低血壓（血壓＜90/60mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO2＜90%）對(duì)生命體征穩(wěn)定的胸痛患者，詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)是病因診斷的基石。高危緊急處理明確病因?qū)τ跓o(wú)上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性胸痛的臨床癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)估生命體征異常：急性胸痛疾病急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和猝死表現(xiàn)：胸骨后壓迫樣疼痛、向肩背部放射、出汗診斷：心電圖、心肌損傷標(biāo)志物治療：STEMI急診介入急性胸痛疾病急性冠脈綜合征：包括急性ST段抬高心肌梗死、非5急性胸痛疾病主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，將動(dòng)脈壁撕裂，形成夾層血腫表現(xiàn)：突發(fā)胸骨后、背部劇烈撕裂樣疼痛，并可能向腹部及腰部延伸,四肢血壓不一致診斷：超聲、主動(dòng)脈CTA治療：鎮(zhèn)靜、有效地控制血壓，盡早行外科手術(shù)治療急性胸痛疾病主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)的血液通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)膜的破口進(jìn)入6急性胸痛疾病急性肺栓塞：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓表現(xiàn)：典型肺栓塞三聯(lián)征--呼吸困難、胸痛、咯血診斷：D二聚體檢測(cè)、肺動(dòng)脈CTA治療：在癥狀發(fā)作的48h內(nèi)進(jìn)行溶栓獲益最大急性胸痛疾病急性肺栓塞：常并發(fā)于外科手術(shù)或外傷、下肢靜脈血栓7急性胸痛疾病張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛及呼吸困難，可能有煩躁不安、大汗、血壓下降等休克癥狀診斷：聽(tīng)診、胸片可以確診。治療：中-大量氣胸立即胸腔穿刺或閉式引流急性胸痛疾病張力性氣胸：常有咳嗽、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因8對(duì)于胸痛患者時(shí)間就是生命，如何縮短救治時(shí)間，搶救患者生命？——成立胸痛中心對(duì)于胸痛患者時(shí)間就是生命，如何縮短救治時(shí)間，搶救患者生命？—胸痛緊急處理生命體征異常10min內(nèi)完成首份心電圖，進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)、D-二聚體檢測(cè)正常典型缺血樣心電圖改變非缺血樣心電圖改變或正常心電圖心電圖ST段抬高和(或)心肌損傷標(biāo)志物異常是擬診STEMI否擬診NSTE-ACS否專(zhuān)科處理是胸痛不緩解每5-10min復(fù)查心電圖；每4-6h復(fù)查心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物異常專(zhuān)科處理篩查主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞正常低度可疑急診留觀(guān)或門(mén)診隨診篩查非致命性胸痛中、高度可疑影像學(xué)檢查(超聲心動(dòng)圖、CT血管顯像等)確診主動(dòng)脈夾層或肺栓塞是專(zhuān)科處理否胸痛臨床評(píng)估與診斷流程STEMI：ST段抬高型心肌梗死NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征胸痛緊急處理生命體征異常10min內(nèi)完成首份心電圖，進(jìn)行心肌10急性冠脈綜合征（ACS）：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋（不穩(wěn)定），伴隨著血小板聚集、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞。臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死或心源性猝死。急性冠脈綜合征早期癥狀識(shí)別急性冠脈綜合征（ACS）：是指冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、表面破損病理生理泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮損害AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.急性ST段抬高性心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死病理生理泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層受損粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破根據(jù)癥狀、ECG和心肌標(biāo)志物鑒別ACS類(lèi)型陸再英,等.內(nèi)科學(xué)（第7版）.人民衛(wèi)生出版社.267-302.ACS早期癥狀識(shí)別根據(jù)癥狀、ECG和心肌標(biāo)志物鑒別ACS類(lèi)型陸再英,等.內(nèi)13

ACS的典型臨床癥狀識(shí)別ACS的標(biāo)志是心肌缺血性疼痛部位：胸骨后、左側(cè)胸部；放射至頸、左側(cè)肩或臂、手的尺側(cè)持續(xù)時(shí)間：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）通常＜20分鐘；心梗至少30分鐘或更長(zhǎng)性質(zhì)：壓迫感、燒灼感、壓榨感、沉重感等緩解因素：部分UA休息或硝酸甘油可緩解，心梗患者常無(wú)效誘因：運(yùn)動(dòng)、寒冷、情緒應(yīng)激等導(dǎo)致心臟需氧量增加的情況；但在ACS常常不一定有特殊誘因ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.伴隨癥狀：呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐、心悸ACS的典型臨床癥狀識(shí)別ACS的標(biāo)志是部位：胸骨后、左14ACS的不典型臨床表現(xiàn)ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.不常見(jiàn)部位：嚴(yán)重的缺血性胸痛可能會(huì)涉及右側(cè)胸部和右臂，但是單獨(dú)累及這些部位的疼痛很少見(jiàn)。其他如下頜、上腹部、背部可單獨(dú)或同時(shí)被累及不典型的胸痛：女性、老年、糖尿病患者、心力衰竭患者?？扇狈π赝幢憩F(xiàn)，此類(lèi)患者需注意“心絞痛的等同癥狀”心絞痛的等同癥狀：也由心肌缺血引起，包括虛弱、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等不典型心絞痛或非心絞痛樣胸痛ACS的不典型臨床表現(xiàn)ThérouxP.AcuteCoACS的體格檢查ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部位和個(gè)體差異注意生命體征：特別要評(píng)估有無(wú)急性心力衰竭、心源性休克的表現(xiàn)心臟檢查：心律：突然出現(xiàn)的室性期前收縮——反映左室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音——反映二尖瓣結(jié)構(gòu)移位ThérouxP.AcuteCoronarySyndromes(2ndedition).95-101.AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130(25):e344-426.ACS的體格檢查ACS患者的體檢差異很大，取決于缺血程度、部對(duì)于STEMI患者的初步識(shí)別所有胸部不適患者（類(lèi)似心絞痛）或有STEMI其它癥狀的患者在到達(dá)急診科后必須做12導(dǎo)聯(lián)ECG，并迅速通知醫(yī)師。如果初始心電圖不能診斷STEMI，患者仍有癥狀，而且臨床上高度懷凝為STEMI時(shí)，應(yīng)每隔5--10分鐘做一次心電圖（采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)ST段變化以便監(jiān)測(cè)到進(jìn)展中的ST段抬高）。對(duì)于下壁STEMI患者，應(yīng)加做右胸導(dǎo)聯(lián)心電圖以便發(fā)現(xiàn)右心室心肌梗死。對(duì)于STEMI患者的初步識(shí)別所有胸部不適患者（類(lèi)似心絞痛）或17

NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有ST段壓低（≥0.5mm）或者T波倒置姚崇華,主編.常見(jiàn)慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊(cè)冠心病管理分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.5-13.JenkinsRD,etal.ECGByExample(2ndedition).122-125.

NSTE-ACS心電圖（ECG）表現(xiàn)NST-ACS常常伴有