脂肪肝教學(xué)講解課件

脂肪肝

1脂肪肝

1脂肪性肝病

－－肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)發(fā)達/發(fā)展國家已成為第一位/第二位常見肝病無癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代謝綜合癥（metabolicsyndrome,MS）：同時存在以胰島素抵抗為共同發(fā)病基礎(chǔ)的代謝紊亂及相關(guān)疾病FLD可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年多邊緣學(xué)科約30%原因不明2脂肪性肝病

－－肝病領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)發(fā)達/發(fā)展國家已成為第一位/

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過程，以肝細胞內(nèi)甘油三脂蓄積過多為主要病理改變。當(dāng)肝細胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積超過肝實重的5％，或組織學(xué)上每單位面積見1/3以上肝細胞脂變時，稱為脂肪肝。3

脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時也是多種肝臟疾

病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性脂肪肝、高脂血癥性脂肪肝

糖尿病性脂肪肝、營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

藥物性脂肪研、妊娠急性脂肪肝等。4

病因分類

酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝

肥胖性脂肪肝、高我國酒精性肝病的病理類型5我國酒精性肝病的病理類型5酒精性肝病定義酒精性肝病Alcoholicliverdisease(ALD)

由于長期大量飲酒導(dǎo)致的中毒性肝損傷，最初為肝細胞脂肪變性，進而發(fā)展為酒精性肝炎、酒精性肝纖維化，最終導(dǎo)致酒精性肝硬化。在嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。6酒精性肝病定義酒精性肝病Alcoholicliver非酒精性脂肪性肝病的定義脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲積超過肝濕重的5%，或低倍視野內(nèi)30%以上肝細胞脂變非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是一類以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征但無過量飲酒史的臨床綜合征7非酒精性脂肪性肝病的定義脂肪肝:當(dāng)肝內(nèi)三酰甘油儲積超過肝濕重流行病學(xué)特點西方國家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我國酒精性肝病有迅速增加的趨勢。浙江省2000年統(tǒng)計，ALD的人群患病率高達4.34%。有報道其中酒精性肝硬化高達48.9%，遠高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。8流行病學(xué)特點西方國家，酒精性肝病約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒

按肝內(nèi)脂肪沉積的量

脂肪肝分為輕、中、重三型；

根據(jù)病理變化:

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

脂肪性肝硬化

肝炎性脂肪肝一般不歸于脂肪肝范躊。9

按肝內(nèi)脂肪沉積的量

脂肪肝分為輕、中、重三型；1010

三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細胞脂肪合成增加

氧化減少

11

三、脂肪肝的發(fā)病機理:

肝細胞脂肪合成增加

（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟代謝。

目前以為，乙醇在肝細胞內(nèi)代謝產(chǎn)生的毒性代謝產(chǎn)物及引起的代謝紊亂是導(dǎo)致酒精性肝損傷的主要原因。12（一）、酒精性脂肪肝

進人體內(nèi)的酒精90％在肝臟

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH）

滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的微粒體乙醇氧化系統(tǒng)（MEOS）

過氧化小體上的觸酶

其中MEOS有賴于細胞色素P450的參與。13

乙醇肝內(nèi)三條代謝途徑：

胞質(zhì)液的乙醇脫氫酶（ADH）

機制：

（1）乙醇的直接損害作用

（2）脂質(zhì)過氧化損傷

（3）乙醛的毒性作用

（4）內(nèi)毒素——細胞因子介導(dǎo)的損傷

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機制：

（1）乙醇的直接損害作用

（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（6）大劑量乙醇刺激腎上腺及垂體——腎上腺軸

（7）缺氧和微循壞障礙

（8）免疫機制

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（5）游離脂肪酸（FFA）的損害

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高的游離脂肪酸，脂質(zhì)過氧化、內(nèi)毒素介導(dǎo)的細胞因子釋放，缺氧和微循環(huán)障礙等途徑損傷肝細胞。16

（二）、非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝主要通過增高

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪酶活性增強，脂解速度加快，脂肪酸流向肝臟增多

糖尿病引起脂蛋白代謝紊亂，甘油三酯肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。17

（1）糖尿病性脂肪肝

胰島素缺乏時，激素敏感脂肪酶

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運轉(zhuǎn)，從而在肝內(nèi)沉積，導(dǎo)致肝細胞脂肪變。18

（2）高脂血癥性脂肪肝

TG合成超過其運轉(zhuǎn)

（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝臟的脂肪酸增多，合成TG增多。

過剩部分將沉積于肝細胞，發(fā)生脂肪肝。

肥胖患者常有胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素相對不足

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（3）肥胖性脂肪肝

肥胖患者外周脂舫分解增多

研究認為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很強的正相關(guān)。脂肪肝與身體脂肪分布有關(guān)，腹部皮下脂肪的厚度可以作為預(yù)測脂肪肝的良好指標。20研究認為，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很強

（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂蛋白B（ApoB）和磷脂相對性或絕對性減少。

膽堿缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。

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（4）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

合成脂蛋白的載脂

高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食或輸注葡萄糖而又缺少適當(dāng)體力活動時，攝取的糖被肝細胞攝取轉(zhuǎn)化為脂肪酸，后者可脂化為甘油三酯沉積在肝內(nèi)。

蛋白質(zhì)營養(yǎng)缺乏脂肪肝脂蛋白合成障礙是脂肪在肝內(nèi)沉積的原因22高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。

長期高糖膳食

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮質(zhì)激素、異煙阱等。23

（5）藥物性脂肪肝

四氯化碳、四環(huán)素、雌激

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細胞合成脂質(zhì)增加，

B、引起血和肝細胞內(nèi)FFA升高，運輸?shù)礁闻K的脂肪增多；

C、抑制VLDL在肝細胞內(nèi)形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆積。

D、常常為多種機制共同參與，協(xié)同促進脂肪變性的發(fā)生。24

機制：

A、干擾正常的脂肪代謝，使細胞合成脂質(zhì)增加，

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的情況下，于妊娠晚期發(fā)生的肝小葉中央?yún)^(qū)重度小泡性肝細胞脂肪變?？赡芘c妊娠期體內(nèi)激素紊亂、縮血管物質(zhì)增多以及脂肪酸氧化障礙有關(guān)。25

（6）妊娠期急性脂肪肝

是在無其它原因存在的

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細胞脂肪合成增加和氧化減少，使肝細胞脂肪變性，并由此導(dǎo)致壞死性炎癥和纖維化。26

總之，各種病因的最終途徑都是使肝細胞脂肪合成增加和氧化

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10%左右；

肥胖者和糖尿病患者中約50%左右；

嗜酒者為57.7%。27

四、臨床表現(xiàn)及診斷

患病率：

一般來說檢出率為10

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關(guān)。

根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類，后者相對多見。通常所說的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。28

臨床表現(xiàn)：

與其病因和病理類型有關(guān)。

根據(jù)起病情

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預(yù)后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。29

急性脂肪肝：

主要見于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多呈良性經(jīng)過；

部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。30

慢性脂肪肝：

起病隱匿，病程漫長。

多呈良性

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。

脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。31

輕度單純性脂肪肝可無臨床表現(xiàn)，中—重度脂肪肝可表現(xiàn)不同

診斷：

病理診斷

影像確診

32

診斷：

病理診斷

影像確診

32B超脂肪肝診斷通用標準：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲水平肝高于脾、腎）；

B、回聲衰減（+）—（++）；

C、肝內(nèi)脈管顯示不清。

凡是第1項加第2、3項之一者可確診；僅具有第1項者可作疑似診。33B超脂肪肝診斷通用標準：

A、肝實質(zhì)點狀高回聲（回聲

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標準。

MRI：其價值較US和CT小。34

CT：肝、脾CT值的比值小于1作為診斷脂肪肝的標準。

M

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食35

五、脂肪肝的治療

（一）、去除病因，調(diào)整飲食35

（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最有效的治療。

單純性脂肪肝戒酒后，肝腫大和一些異常的實驗室指標可在2－4周內(nèi)恢復(fù)正常。

36

（1）酒精性脂肪肝

戒酒為最有效的治

高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝入不宜超過總熱量的15％－20％。

減少多價不飽和脂肪酸的攝入，增加飽和脂肪酸的攝入。37高蛋白、高熱量、高微生素飲食。

脂肪攝入不宜超過

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂肪肝關(guān)鍵在于控制血糖，血糖控制理想后，脂質(zhì)代榭紊亂得以糾正，脂肪肝可得到改善。

應(yīng)給予低熱量、低脂肪、高纖維素飲食。38

（2）糖尿病性脂肪肝

糖尿病合并脂肪肝

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制

限制總熱量特別是糖的比例

減輕體重，但飲食減肥要適當(dāng)。39

（3）肥胖性脂肪肝

飲食控制

（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應(yīng)減少脂肪攝入并限制高膽固醇食物的攝人。

肥胖伴高脂血癥者應(yīng)減肥。40（4）高脂血癥性脂肪肝

喜食高脂食物者應(yīng)減少脂肪

（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及卵磷脂的攝入。41（5）營養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

需在食物中增加蛋白質(zhì)、氨

（6）藥物性脂肪肝

在長期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時，應(yīng)定期撿查ALT、AST、GGT及血脂、肝臟B超等。在病情允許情況下及早停用至關(guān)重要。

飲食以低糖、低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)、高纖維素為主。42（6）藥物性脂肪肝

在長期應(yīng)用導(dǎo)致脂肪肝的藥物時

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減重等對于輕度脂肪肝有一定的逆轉(zhuǎn)作用，但臨床治療表明，中、重度脂肪肝僅靠上述措施并不能有效的去除肝內(nèi)沉積的脂肪。43

（二）、藥物治療

去除病因、飲食控制、鍛煉減（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖尿病、肥胖及混合性脂肪肝常有輕至中度高脂血癥，

單純性高脂血癥常伴脂肪肝。

44（1）血脂調(diào)節(jié)藥

原因：

酒精、糖尿病

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

苯氧乙酸類、

HMG－coA還原酶抑制劑。45

分類：

陰離子交換樹脂，

煙酸類、

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進膽固醇向膽汁酸轉(zhuǎn)化，增加膽汁流量，降低血中膽固醇水平，還有促進LDL降解的作用。

副作用有惡心、食欲下降等。46

陰離子交換樹脂：

消膽胺——可阻斷膽汁酸的腸肝循環(huán)

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，但影響肝細胞TG的排泄，從這點上似不宜用于脂肪肝的治療。

副作用：皮膚潮紅，胃腸不適，降低糖耐量，尿酸增加，肝功能損害。

糖尿病、痛風(fēng)、肝功不全者禁用。47

煙酸類及其衍生物：

抑制VLDL和LDL的合成，但影

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、非諾貝特等。

機制：提高LPL活性，促進TG的代謝，抑制VLDL、LDL的合成，促進LDL的降解，降低血TG水平。48

苯氧乙酸類：

藥物：氯貝丁酯、苯扎貝特、

但報道認為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝療效欠佳。

機理：可能為此類藥物一方面促進血液中脂質(zhì)進入肝臟，另一方面減少肝細胞VLDL、LDL的合成，從而導(dǎo)致肝細胞內(nèi)脂肪合成與分泌失衡，引起肝細胞內(nèi)脂肪沉積加劇。49

但報道認為，苯氧乙酸類藥物對脂肪肝

HMG－coA還原酶抑制劑：

藥物：普伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀等。

機制：抑制膽固醇含成的限速醇HMG－coA還原酶。降低TC、LDL－C、VLDL－C的血漿濃度，提高HDL－C和降低TG的血漿濃度。

具有肯定的降血脂療效。50

HMG－coA還原酶抑制劑：

藥物：普伐

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用：惡心、腹瀉、胃腸脹氣、消化不良、皮疹、肌痛等，偶可使轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。51

他汀類藥物對脂肪肝的治療安全可靠。

副作用：惡心（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固醇性膽結(jié)石

利膽、保護肝細胞

減少乙醇的肝毒性

減輕其引起的脂肪變性。52（2）熊去氧膽酸（UDCA）

作用：溶解膽固（3）肝細胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺激ApoB的合成，從而增加VLDL的生成，降低肝內(nèi)脂肪的沉積。53（3）肝細胞生長因子（HGF）

機制：HGF可刺激

（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細胞活性

改善肝臟血流量

提高細胞內(nèi)CAMP水平

抑制肝細胞合成膽固醇和中性脂肪

54（4）前列腺素E（PGE）

作用：抑制單核巨噬細胞活（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及VitE等。

作用：增加膜的流動性和穩(wěn)定性，起到保護肝細胞的作用。促進肝內(nèi)TG和膽固醇的氧化。

是目前臨床常用的脂肪肝治療藥物之一，療程需3個月以上。55（5）肝得健

主要成份是磷脂、維生素B族及Vi（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細胞線粒體結(jié)構(gòu)和功能完整性方面起關(guān)鍵作用。56（6）谷胱甘肽（GSH）

作用：維持肝細胞線粒體結(jié)（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）

機理：增加肝細胞內(nèi)ALT的含量，穩(wěn)定肝細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平，降低脂質(zhì)過氧化。

促進血液中乙醇和乙醛的清除。57（7）Metadoxine（L-吡哆醇，5-羧酸-吡咯烷酮）

（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者的蛋白質(zhì)合成，改善慢性肝病患者肝功能和脂質(zhì)代謝，58（8）馬洛替酯

作用：促進慢性肝病患者的（9）?；撬?/p>

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細胞膜，

調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣平衡，

抗脂質(zhì)過氧化，

能減少食物中TG、膽固醇的吸收，

增加肝臟內(nèi)TG和膽固醇的分解代謝。59（9）牛磺酸

作用：維持滲透壓，穩(wěn)定細胞膜，

（10）抗內(nèi)毒責(zé)血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪肝的重要發(fā)病機制。

藥物：乳酸桿菌、腸道抗菌素等

應(yīng)注意抗菌素的副作用。60（10）抗內(nèi)毒責(zé)血癥

內(nèi)毒素血癥是脂肪肝（11）膽堿與蛋氨酸：

惡性營養(yǎng)不良和長期接受靜脈高能營養(yǎng)者常引起膽堿缺乏。因此，膽堿、蛋氨酸僅適用于治療這兩種情況而致的脂肪肝。6