心衰指南課件

從指南到臨床——

再讀2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭處理指南

從指南到臨床——

再讀2017ACC/AHA/HFSA心力衰前言:心力衰竭（heartfailure，HF）是多種心血管疾病的嚴(yán)重和終末階段2013年ACC/AHA/HFSA心衰處理指南2016年ESC急性與慢性心衰診斷與治療指南2016年ACC/AHA/HFSA聯(lián)合發(fā)表了2016心衰新型藥物治療指南更新，該指南在2013指南基礎(chǔ)上更新，強調(diào)在臨床實踐中應(yīng)遵循指南導(dǎo)向的心衰評估、藥物治療和管理，結(jié)合最新臨床研究證據(jù)，重點對有政治的心衰患者的新型藥物治療做出推薦2017年心衰處理指南不僅是對2013年指南的更新，也是對2016年指南的二期發(fā)表下面比較2016、2017心衰指南，歸納出用于臨床的幾點建議：前言:1心衰的分類和分期/分級1.1分類2016年ESC指南提出新術(shù)語——射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF），即LVEF40-49%，HFmrEF約占心衰群體的10%-20%與HFrEF（射血分?jǐn)?shù)保留的心衰）相比，其有著獨特的臨床、超聲、血流動力學(xué)和生物標(biāo)志物的特征和治療效果1心衰的分類和分期/分級1.2心衰的分期和分類ACCF/AHA心衰分期NYHA心功能分級A有危險因素，沒有結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰癥狀無B有結(jié)構(gòu)性心臟病，沒有心衰的癥狀Ⅰ體力活動不受限制，日?；顒硬灰鹦乃グY狀C現(xiàn)有結(jié)構(gòu)性心臟病，以前或現(xiàn)在有心衰的癥狀Ⅰ體力活動不受限制，日常活動不引起心衰癥狀Ⅱ體力活動輕度受限，休息時無癥狀，但是日?；顒右鹦乃グY狀Ⅲ體力活動顯著受限，休息室無癥狀，但是輕微體力活動將引起心衰癥狀Ⅳ輕微體力活動或休息時就有心衰癥狀D需要特殊干預(yù)的難治性心衰Ⅳ輕微體力活動或休息時就有心衰癥狀1.2心衰的分期和分類ACCF/AHA心衰分期NYHA心功2.心衰的診斷2.1經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）用于評估心腔大小、結(jié)構(gòu)和功能，以確定HFrEF、HFmrEF、HFpEF診斷，還能識別和指導(dǎo)適合的詢證藥物和心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步化治療（CRT）植入治療HF患者2.心衰的診斷2.2利鈉肽2016年ESC指南推薦所有急性呼吸困難和疑診AHF患者檢測血漿利鈉肽水平（包括BNP、NT-proBNP或MR-proANP），以幫助鑒別AHF和非心源性原因引起的呼吸困難診斷AHF的界值：BNP＞100pg/mlNT-proBNP＞300pg/mlMR-proANP＞120pg/ml慢性HF的界值水平更多用于排除HF，界值：NT-proBNP＜125pg/mlBNP＜35pg/ml2.2利鈉肽2017ACC/AHA/HFSA指南推薦采用尿鈉肽識別HF發(fā)病的高危人群，并對其進(jìn)行全面管理和預(yù)防推薦用BNP或NT-proBNP來評估慢性HF患者的預(yù)后和疾病嚴(yán)重程度推薦對急性失代償行HF患者檢測入院基線尿鈉肽和（或）心肌肌鈣蛋白來預(yù)測預(yù)后推薦測定心肌損傷或纖維化等其他生物標(biāo)志物對慢性HF患者進(jìn)行危險分層2017ACC/AHA/HFSA指南推薦采用尿鈉肽識別HF發(fā)2.3血流動力學(xué)2016年ESC指南重申了血流動力學(xué)的重要地位根據(jù)患者是否存在充血（干、濕）和低灌注（冷、暖），將AHF患者分為四類：暖干型冷干型冷濕型溫濕型2.3血流動力學(xué)3心衰的治療3.1AHF常見病因AHF常見的病因包括：C—急性冠脈綜合癥(acutecoronarysyndrome)H—高血壓急癥(hypertensionemergency)A—心律失常(arrhythmia)M—急性機械并發(fā)癥(acutemechanicalcause)P—急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism)3心衰的治療3.2AHF的治療目標(biāo)急診室階段，應(yīng)穩(wěn)定血流動力學(xué)，保證器官灌注，緩解癥狀，預(yù)防栓塞，減少進(jìn)一步的心腎損傷監(jiān)護(hù)室階段，應(yīng)針對病因及合并癥給予規(guī)范的藥物治療，縮短住院治療時間出院前后階段，出于安全應(yīng)盡早加用指南推薦的改善預(yù)后的藥物，強調(diào)長期隨訪管理，提高生活質(zhì)量，改善生存3.2AHF的治療目標(biāo)3.3AHF的治療療程和藥物推薦3.3.1治療流程急性心臟衰竭患者的初始管理在急性心衰患者早期階段根據(jù)臨床情況處理流程3.3AHF的治療療程和藥物推薦返回疑似急性心衰患者，首次就醫(yī)緊急階段心源性休克循環(huán)支持：藥物機械是否呼吸衰竭通氣支持：氧療非入侵性正壓通氣（CPAP、BIPAP）機械通氣是立即穩(wěn)定病情，轉(zhuǎn)運至ICU/CCU否鑒別急性病因（CHAMP）：急性冠脈綜合癥高血壓急癥心律失常急性機械性原因肺栓塞立即開始針對治療是否按診斷流程確診急性心衰，根據(jù)臨床評估選擇最佳的治療方案根據(jù)ESC指南中相應(yīng)推薦進(jìn)行治療立即處理階段（起病60-120min后）返回疑似急性心衰患者，首次就醫(yī)緊急階段心源性休克循環(huán)支持：是疑似急性心衰患者評估血流動力學(xué)存在充血癥狀？“濕”患者“干”患者（占急性心衰的95%）是否（占急性心衰的5%）適當(dāng)?shù)耐庵芄嘧?？是“濕暖”患者SBP升高正常血管內(nèi)體液再分布，高血壓表現(xiàn)為主導(dǎo)心源性體液潴留，充血表現(xiàn)為主導(dǎo)血管擴張劑利尿劑利尿劑血管擴張劑超濾（如利尿劑抵抗）是“干暖”適當(dāng)灌注否調(diào)節(jié)口服治療否“干冷”灌注不足，低血容量擴容若仍灌注不足，考慮使用正性肌力藥否“濕冷”患者，SBP是否＜90mmHg？是正性肌力藥抵抗時考慮升壓藥利尿劑（灌注矯正后）若對藥物無應(yīng)答，可使用機械循環(huán)支持否血管擴張劑利尿劑抵抗時考慮使用正性肌力藥疑似急性心衰患者評估血流動力學(xué)存在充血癥狀？“濕”患者“干”3.3.2心衰治療藥物推薦（1）改善預(yù)后的藥物ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（MRA）推薦在無癥狀心衰時HFpEF和有心梗病史的患者盡早使用ACEI和β受體阻滯劑推薦有癥狀的HFrEF患者終身應(yīng)用改善預(yù)后的藥物并將MRA的應(yīng)用提前至NYHAⅡ級患者不推薦HFpEF患者常規(guī)應(yīng)用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶-5抑制劑來增加體力活動和生活質(zhì)量及常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)補充3.3.2心衰治療藥物推薦（2）新藥推薦NYHAⅡ-Ⅲ級慢性HFrEF如能耐受ACEI/ARB，推薦使用血管緊張素受體-腦鈉肽抑制劑（ARNIs）Sacuitril/纈沙坦復(fù)方制劑（LCZ696）替代治療以進(jìn)一步降低發(fā)病率和病死率（Ⅰ類推薦，證據(jù)水平B-R）。不推薦同時使用ACEI和ARNI。不推薦ARNI用于血管性水腫病史的患者。對于已經(jīng)遵循指南進(jìn)行治療的有癥狀慢性穩(wěn)定性HFrEFNYHAⅡ-Ⅲ級患者，LVEF≤35%，已經(jīng)接受最大耐受劑量β受體阻滯劑的情況下竇性心律且靜息心率≥70次/分，伊伐布雷定（竇房結(jié)調(diào)節(jié)劑）的應(yīng)用可減少心衰住院風(fēng)險（Ⅱa級推薦，證據(jù)水平B-R）（2）新藥推薦（3）利尿劑的應(yīng)用推薦在有充血的心衰患者中使用利尿劑，以改善癥狀和運動耐量，靜脈應(yīng)用袢利尿劑。對效果差的患者考慮袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑或螺內(nèi)酯。（4）血管擴張劑和正性肌力藥物、升壓藥物2016年指南推薦對于收縮壓＞90mmHg或無癥狀性低血壓的AHF患者可考慮應(yīng)用血管擴張劑以改善癥狀，用藥期間需密切檢測癥狀和血壓。

對低血壓SBP＜90mmHg和有低灌注患者，無論機體充盈情況如何，建議短期泵入正性肌力藥物以提高心排量、升高血壓，改善外周循環(huán)和維持終末器官功能。對β受體阻滯劑引起的低血壓及低灌注靜脈可泵入左西孟旦或磷酸二酯酶抑制劑以拮抗。（3）利尿劑的應(yīng)用（5）其他藥物

治療房顫可改善HFpEF患者的心衰癥狀。對于心室率快的房顫患者，地高辛和β受體阻滯劑仍作為一線治療藥物，也可考慮用胺碘酮（除外預(yù)激伴房顫的患者）?？捎酶嗡睾推渌滦涂鼓幬镞M(jìn)行抗血栓治療。

應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用阿片類藥物來控制嚴(yán)重呼吸困難歡子的呼吸困難和焦慮癥狀，應(yīng)警惕惡心、低通氣等不良反應(yīng)。

噻唑烷二酮類（格列酮類）、非甾體類抗炎藥或環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑、地爾硫卓和維拉帕米因加重心衰，增加心衰住院風(fēng)險，不推薦使用。（5）其他藥物3.3.32016年指南推薦心衰的非藥物治療（1）對于發(fā)生過血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或至少予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入ICD，以降低猝死風(fēng)險和全因死亡率。不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機已不能改善預(yù)后。（2）對至少予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低病死率。QRS波群寬度＜130ms是CRT的禁忌證。3.3.32016年指南推薦心衰的非藥物治療3.4心衰高危人群的管理2017年ACC/AHA指南強調(diào)對高危人群的以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的預(yù)防管理（GDMT），推薦在多學(xué)科協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰患者的住院率和病死率。需要迅速識別和處理威脅生命的臨床情況和（或）易感因素。

冠脈干預(yù)：對于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重心衰癥狀，建議行冠脈血運重建。

高血壓干預(yù)：新指南推薦，伴有高血壓的高?；颊叩难獕鹤罴芽刂颇繕?biāo)為＜130/80mmHg。3.4心衰高危人群的管理貧血干預(yù)：指南推薦NYHAⅡ-Ⅲ級HF伴有鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/ml或鐵蛋白100-300ng/ml但轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%）的患者進(jìn)行靜脈補鐵來改善功能狀態(tài)及生活質(zhì)量；不推