幼兒服藥委托書

幼兒服藥委托書前言對(duì)于有需要服藥的幼兒來(lái)說(shuō)，家長(zhǎng)或者監(jiān)護(hù)人的角色非常重要，尤其是在藥物服用方面。需要家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人嚴(yán)格遵守醫(yī)生的指示，按時(shí)按量給孩子服藥，并且注意藥物的保存和保管，以確保孩子的身體健康和安全。為了保證藥物使用的嚴(yán)格合理性，本人在此鄭重聲明，將藥物使用的權(quán)利和義務(wù)完全委托給(以下簡(jiǎn)稱受托人)。一、受托人的信息受托人姓名：身份證號(hào)碼：與幼兒關(guān)系：聯(lián)系方式：二、幼兒的信息孩子姓名：年齡：性別：身份證號(hào)碼：聯(lián)系方式：三、待使用藥品的信息藥品名稱：規(guī)格：使用方法：服用劑量：使用時(shí)間段：四、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人的授權(quán)聲明我(以下簡(jiǎn)稱授權(quán)人)是孩子幼兒園或者托兒所的家長(zhǎng)，謹(jǐn)此聲明：授權(quán)受托人使用上述藥品，確保幼兒按照醫(yī)生的指示正確服用，如需要，請(qǐng)受托人代為簽署有關(guān)藥品使用的相關(guān)文件。授權(quán)受托人在藥品使用期間，注意幼兒服藥的效果和不良反應(yīng)，并及時(shí)將情況反饋給授權(quán)人。授權(quán)受托人在藥品使用期間，對(duì)幼兒健康和安全負(fù)責(zé)，如幼兒在服藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)或者身體狀況變化，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系授權(quán)人，并根據(jù)情況采取相應(yīng)的措施。授權(quán)受托人應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)生的指示使用藥品，并妥善保管好藥品，如出現(xiàn)藥品浪費(fèi)或者遺失等情況，應(yīng)及時(shí)向授權(quán)人匯報(bào)。授權(quán)受托人應(yīng)合理安排幼兒的作息時(shí)間，以確保服藥時(shí)間的準(zhǔn)確性和嚴(yán)格性。五、免責(zé)聲明如因受托人技不精、操作不當(dāng)、用藥不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е掠變荷眢w健康出現(xiàn)狀況，受托人應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任。如幼兒在使用藥品期間出現(xiàn)過(guò)敏、反應(yīng)、身體器官損傷、疼痛等不利狀況，授權(quán)人和受托人應(yīng)共同承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。如授權(quán)人未能告知受托人孩子的真實(shí)情況，或者藥品使用方面的限制，如孩子的過(guò)敏史、疾病史、藥物禁忌等情況，造成幼兒身體健康出現(xiàn)問(wèn)題，授權(quán)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、雙方協(xié)議本委托書由兩端的當(dāng)事人在各自一份文本上簽署后生效，授權(quán)期限為藥品使用期限。本委托書一經(jīng)簽署生效，受托人應(yīng)嚴(yán)格按照授權(quán)人的要求和醫(yī)生的指示使用藥品，如有違反，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。雙方進(jìn)行協(xié)商，一致同意解除本委托書的，應(yīng)在書面通知后終止本委托書的效力。授權(quán)人（簽名）：_____________日期