腎病綜合征NephroticSyndrome課件

腎病綜合征

NephroticSyndrome1腎病綜合征

NephroticSyndrome1腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血癥

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血癥（Hyperlipidemia）水腫

（Edema）2腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)大量蛋白尿(HeaveProteinu腎病綜合征病因分類

原發(fā)性(Primary)

繼發(fā)性(Secondary)3腎病綜合征病因分類原發(fā)性(Primary)3腎病綜合征的分類和常見病因

分類兒童青少年中老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化繼發(fā)性

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎

狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎

過敏性紫癜性腎炎

乙肝病毒相關(guān)性腎炎糖尿病腎病腎淀粉樣變性骨髓瘤性腎病

淋巴瘤/實(shí)體瘤4腎病綜合征的分類和常見病因5566腎小球?yàn)V過膜7腎小球?yàn)V過膜788

病理生理

(Pathophysiology)大量蛋白尿

電荷屏障(ChargeBarrier)

分子屏障(MolecularBarrier)血漿蛋白變化水腫血漿膠體滲透壓下降高脂血癥肝臟脂蛋白合成增加，分解減少。9病理生理(Pathophysio大量蛋白尿病理生理產(chǎn)生機(jī)理：電荷屏障

腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變

濾過膜通透性異常機(jī)械屏障

腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ增加10大量蛋白尿病理生理產(chǎn)生機(jī)理：101.窗孔：50－100nm2.網(wǎng)孔4~8nm濾過能力決定于:濾過物的分子量與 所攜帶的電荷。3.足突裂孔：25-60nm111.窗孔：50－100nm2.網(wǎng)孔4~8nm濾過能力決定于通透能力分子量5200d的菊糖可順利通過；分子量17000d的肌球蛋白僅部分通過；分子量69000d白蛋白幾乎不能通過。分子半徑＜1.8nm的中性葡聚糖可順利通過；分子半徑達(dá)到4.2nm的中性葡聚糖則不能通過

12通透能力分子量5200d的菊糖可順利通過；12腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變基底膜分子屏障電荷屏障【病理生理】

Pathophysiology--------------------------------------------------------------大量蛋白尿內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞13腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)或電化學(xué)改變基底膜分子屏障電荷屏障【病理低蛋白血癥病理生理

尿中丟失蛋白

肝臟合成白蛋白增加

低蛋白血癥

腎小管攝取白蛋白增加

胃腸道吸收能力下降后果(營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩\內(nèi)分泌和代謝紊亂\抵抗力低下)14低蛋白血癥病理生理尿中丟失蛋白14Underfillmechanism大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動(dòng)脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓血管加壓素（AVP）↑ ↓

Na+及水潴留 ↓

Overfillmechamism腎臟潴Na+（腎功能正常病人）

↓血漿容量↑

低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成水腫病理生理組織間液水容量增長＞5kg15Underfillmechanism低蛋白血癥滲透壓↓水腫腎病綜合征高脂血癥機(jī)理低蛋白血癥肝細(xì)胞間膠體滲透壓↓

甲羥戊酸在腎內(nèi)分解↑ 膽固醇前體↑尿丟失脂代謝輔助物質(zhì)LDL受體↓VLDL血管內(nèi)皮脂蛋白脂酶含量LDLVLDL中等密度脂蛋白分解及清除血脂較早的觀點(diǎn)

最近的觀點(diǎn)與脂蛋白脫脂及分解過程延緩有關(guān)16腎病綜合征高脂血癥機(jī)理尿丟失脂代謝LDL受體↓VLDL血管內(nèi)

腎病綜合征的常見病理類型微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎17腎病綜合征的常見病理類型微小病變型腎病17臨床特征

(微小病變型腎病)常見于兒童(~80%)表現(xiàn)為典型的腎病綜合征常無血尿、高血壓和腎功能減退90%病例對(duì)激素敏感復(fù)發(fā)率高達(dá)60％可演變?yōu)镸sPGSFSGS18臨床特征

(微小病變型腎病)常見于兒童(~80%)18微小病變型腎病的病理光鏡(LM)

腎小球基本正常免疫熒光(IFM)

沒有免疫球蛋白沉積電鏡(EM)

腎小球臟層細(xì)胞足突融合19微小病變型腎病的病理光鏡(LM)1920202121222223232424臨床特征

(系膜增生性腎小球腎炎)我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性NS～30％；好發(fā)于青少年，男性多于女性；免疫病理分為IgA腎病和非IgA腎??；非IgANS(~50%)/隱匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；對(duì)治療的反應(yīng)取決于病理改變的輕重。25臨床特征

(系膜增生性腎小球腎炎)我國發(fā)病率很高,占原發(fā)性病理

（系膜增生性腎小球腎炎）光鏡腎小球系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)彌漫增生免疫熒光

免疫球蛋白呈塊狀／顆粒樣沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁

IgA腎?。阂訧gA／C3沉積為主非IgA腎?。阂訧gG／IgM／C3沉積為主電鏡電子致密物沉積在系膜區(qū)和上皮下26病理

（系膜增生性腎小球腎炎）光鏡26272728282929303031313232333334343535363637373838臨床特征

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)好發(fā)于青少年男性NS為主要臨床表現(xiàn)血尿(~70%)多伴有高血壓和腎功減退部分病例可由微小病變型轉(zhuǎn)變而來30~50%激素治療有效,但顯效較慢;激素抵抗定為足量激素用至6個(gè)月無效;激素效果不佳者可試用環(huán)孢素39臨床特征

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)好發(fā)于青少年男性39病理

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)光鏡

腎小球成局灶、節(jié)段性硬化。系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管閉塞，球囊粘連。相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化。免疫熒光

IgM和

C3在受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積電鏡

電子致密物積在腎小球硬化區(qū)腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合

40病理

(局灶性節(jié)段性腎小球硬化)光鏡4041414242434344444545膜性腎病的臨床特征常見于中老年，男性多于女性；起病隱匿，很少有前驅(qū)感染；約80％表現(xiàn)為NS，占我國原發(fā)性NS的25％～30％；一般無肉眼血尿，～30％伴有鏡下血尿；早期常無高血壓和腎功損害；極易發(fā)生血栓、栓塞性并發(fā)癥腎靜脈血栓發(fā)生率可高達(dá)40％～50％；積極給與抗凝溶栓治療；本病進(jìn)展緩慢，5～10年后逐漸出現(xiàn)腎功損害；約20％-35％患者臨床表現(xiàn)可自行緩解；大部分患者經(jīng)治療可達(dá)臨床緩解。46膜性腎病的臨床特征常見于中老年，男性多于女性；46膜性腎病的病理光鏡腎小球基底膜增厚上皮側(cè)免疫復(fù)合物形成“釘突樣”改變腎小球內(nèi)沒有明顯的細(xì)胞增殖免疫熒光

IgG和C3呈細(xì)顆粒狀沿GBM沉積電鏡

GBM上皮側(cè)排列整齊的電子致密物47膜性腎病的病理光鏡4748484949505051515252535354545555臨床特征

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)好發(fā)于青壯年，男性多于女性；30％的患者有前驅(qū)感染；約50％~60%表現(xiàn)為NS；約30%表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少數(shù)為發(fā)作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持續(xù)降低；腎功損害、高血壓及貧血出現(xiàn)的早；發(fā)病后10年約50％的病例進(jìn)展至CRF。56臨床特征

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)好發(fā)于青壯年，男性多病理

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)光鏡

系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫重度增生，插入到GBM

和內(nèi)皮細(xì)胞之間，形成“雙軌征”(tram-tracks)。免疫熒光

IgG/C3呈顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁電鏡

內(nèi)皮下和系膜區(qū)可見電子致密物沉積

57病理

(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎)光鏡5758585959606061616262636364646565666667676868696970707171腎病綜合征的并發(fā)癥感染血栓、栓塞并發(fā)癥急性腎衰竭蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂72腎病綜合征的并發(fā)癥感染72尿中多種蛋白丟失的影響

血清轉(zhuǎn)鐵蛋白

銅藍(lán)蛋白

鋅結(jié)合蛋白

甲狀腺結(jié)合蛋白

25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白

皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白

IgG、補(bǔ)體旁路B因子

脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶Ⅲ、纖溶有關(guān)因子，高凝狀態(tài)大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變73尿中多種蛋白丟失的影響血清轉(zhuǎn)鐵蛋白感染——易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失補(bǔ)體系統(tǒng)的改變，尤其B因子的丟失影響其調(diào)理作用轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅結(jié)合蛋白自尿中丟失，影響免疫調(diào)節(jié)及淋巴細(xì)胞功能NS時(shí)可伴有細(xì)胞免疫紊亂蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良水腫致局部（如皮膚）循環(huán)障礙激素、免疫抑制劑的應(yīng)用影響機(jī)體抗感染能力74感染——易發(fā)生感染的原因：體液免疫功能低下，IgG自尿中丟失易發(fā)生感染的部位細(xì)菌感染：以肺炎球菌多見，近年桿菌增多。感染部位可見于呼吸道、皮膚、泌尿系、腹腔。病毒感染：當(dāng)并發(fā)水痘、帶狀皰疹時(shí)病情較重；結(jié)核感染、卡氏肺囊蟲感染、霉菌感染。75易發(fā)生感染的部位細(xì)菌感染：以肺炎球菌多見，近年桿菌增多。感染高凝狀態(tài)原因肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子凝血抑制因子減少，如抗凝血酶Ⅲ自尿丟失血漿纖溶酶原活性下降高脂血癥時(shí)血粘稠度增多，血小板聚積加強(qiáng)血小板量增多感染或血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)皮質(zhì)激素可促進(jìn)高凝利尿劑的應(yīng)用可使血液濃縮。76高凝狀態(tài)原因肝臟合成凝血物質(zhì)增加，如Ⅴ、Ⅷ因子76常見并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能減退等，可行腎靜脈造影。下肢深靜脈內(nèi)血栓：雙下肢不對(duì)稱腫脹、小兒多次股靜脈穿刺取血，尤應(yīng)警惕，血管B超有助診斷。肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血等，可行肺灌注掃描。77常見并發(fā)癥腎靜脈血栓形成：急驟發(fā)作肉眼血尿、腰痛、腎區(qū)腫塊、急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥腎小球病變嚴(yán)重腎間質(zhì)水腫明顯，腎小管因蛋白阻塞而致小管、腎小囊內(nèi)壓增高藥物誘發(fā)間質(zhì)性腎炎腎靜脈血栓形成新月體腎炎腎小管功能紊亂78急性腎功能衰竭血容量不足，腎血流灌注不足致腎前性氮質(zhì)血癥78腎病綜合癥的診斷確診腎病綜合征確認(rèn)病因（除外診斷法）判定有無并發(fā)癥79腎病綜合癥的診斷確診腎病綜合征798080鑒別診斷

過敏性紫癜腎炎(AllergicPurpura)

狼瘡性腎炎(LupusNephritis)

乙肝病毒（HBV）相關(guān)性腎炎糖尿病腎病(DiabeticNephropathy)

腎淀粉樣變性(Amyloidosis)

骨髓瘤性腎病(MultipleMyeloma)81鑒別診斷過敏性紫癜腎炎(AllergicPurpura82828383腎病綜合征的治療一般治療對(duì)癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)降脂治療抗凝治療中醫(yī)藥治療（雷公藤多甙）84腎病綜合征的治療一般治療84一般治療休息優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8~1.0g/Kg.d）；保證足夠的熱量（30～50Kcal/Kg.d)；低鹽飲食（＜3g／d）；多食含多聚不飽和脂肪酸及富含可溶性纖維的飲食。85一般治療休息85對(duì)癥治療利尿消腫

噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪）潴鉀利尿藥（氨苯喋啶、螺內(nèi)酯）袢利尿藥（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿藥（低右、706代血漿）提高血漿膠體滲透壓（血漿、白蛋白）

86對(duì)癥治療利尿消腫86主要利尿劑及其作用特點(diǎn)類別代表性藥物作用特點(diǎn)襻利尿劑FurosemideBumefanideEthacrynicacidtorasemide抑制袢升段NaCl主動(dòng)重吸收，破壞髓質(zhì)間質(zhì)濃度梯度，限制腎臟稀釋功能損傷腎臟濃縮功能最大利尿效果可達(dá)濾過Na20-50%(HCT作用6-8X）增加尿K+排減擴(kuò)張血管（腎內(nèi)PG合成↑）噻嗪類ChlorothiazidehydrochlorothiazideMetolazoneIndapamide(CCB)抑制皮質(zhì)遠(yuǎn)曲小管Na重吸收于Ccr↓時(shí)作用差限制腎臟稀釋功能但不影響濃縮功能增加尿K+排泄,副作用較嚴(yán)重收縮腎血管 保鉀利尿劑1，醛固酮拮抗劑

Spironolactone2，抑制排鉀

Amiloride 保鉀、利尿作用數(shù)弱、不單用87主要利尿劑及其作用特點(diǎn)類別代表性藥物作用特點(diǎn)襻利尿劑Furo對(duì)癥治療減少蛋白尿

ACEI（卡托普利、貝那普利）

ARB（氯沙坦、纈沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）88對(duì)癥治療減少蛋白尿88主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺、氮芥、鹽酸氮芥）環(huán)孢素麥考酚嗎乙酯（驍悉）89主要治療－抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）8糖皮質(zhì)激素的治療原則起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)緩慢減量

(每1～2周減原劑量的10%)長期維持

(以最小有效劑量～10mg/d維持半年以上）90糖皮質(zhì)激素的治療原則起始足量90激素療效的評(píng)價(jià)激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復(fù)發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無效)91激素療效的評(píng)價(jià)激素敏感型91長期應(yīng)用激素的副作用感染藥物性糖尿醫(yī)源性庫興癥骨質(zhì)疏松股骨頭壞死92長期應(yīng)用激素的副作用感染92細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用1.環(huán)磷酰胺用于激素依賴型或激素抵抗型一般不作為首選或單獨(dú)用藥100mg/d分次口服或200mg隔日靜注；累積劑量為6～8g；不良反應(yīng)主要為：骨髓抑制中毒性肝損傷性腺抑制（尤其男性）