肺栓塞護理課件

肺栓塞及其護理常識1..肺栓塞及其護理常識1..肺栓塞專用術(shù)語與定義病理生理學(xué)特點臨床表現(xiàn)肺栓塞的高危人群肺栓塞治療肺栓塞護理其他2.2023/8/10肺栓塞專用術(shù)語與定義病理生理學(xué)特點臨床表現(xiàn)肺栓塞的高危人群肺肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。3.2023/8/10肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryemboli肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）。4.2023/8/10肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義肺梗死(pulmonaryinfarc肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。5.2023/8/10肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義次大塊肺栓塞（submassivepu肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)：栓子單次或反復(fù)多次栓塞肺動脈導(dǎo)致肺血管床阻塞甚至閉塞的惡性疾病,以肺血管阻力進行性增加、肺動脈壓力進行性升高和右心功能衰竭為特征。6.2023/8/10肺栓塞專業(yè)術(shù)語與定義靜脈血栓栓塞癥(venousthrom病理生理學(xué)特點-血流動力學(xué)改變肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血流受損25-30%時平均肺動脈壓輕度升肺血流受損30-40%時平均肺動脈壓可達30mmHg以上，右室平均壓可升高。肺血流受損40-50%時平均肺動脈壓可達40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降。肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高。肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。7.2023/8/10病理生理學(xué)特點-血流動力學(xué)改變肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺病理生理學(xué)特點-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素。肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯。5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導(dǎo)致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。右室超負荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差。肺栓塞可導(dǎo)致右心功能不全8.2023/8/10病理生理學(xué)特點-右心功能不全肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀病理生理學(xué)特點-心室間相互作用肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂。右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血。大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡。肺栓塞可導(dǎo)致心室間相互作用9.2023/8/10病理生理學(xué)特點-心室間相互作用肺動脈壓迅速升高會導(dǎo)致右室后負病理生理學(xué)特點-影響肺功能肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。肺栓塞可影響肺功能10.2023/8/10病理生理學(xué)特點-影響肺功能肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別肺栓塞主要癥狀11.2023/8/10臨床表現(xiàn)-癥狀肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性肺栓塞主要癥狀11臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肺栓塞患者可主要體征12.2023/8/10臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征肺栓塞患者可主要體肺栓塞的高危人群急性腹部或胸部的大型手術(shù)后及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，有髖部骨折、嚴重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者；長期操作電腦者和預(yù)期要長時間坐飛機、汽車或火車者（時間超過6個小時）；長期臥床或需要制動人群；肺栓塞主要高危人群如下：13.2023/8/10肺栓塞的高危人群急性腹部或胸部的大型手術(shù)后及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)肺栓塞的高危人群孕產(chǎn)婦；40歲以上、肥胖或有血脂異?；颊?；此外，還包括惡性腫瘤、心梗及心功能不全患者、口服避孕藥婦女、患有腎病綜合征的兒童、血液病患者、先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者。肺栓塞主要高危人群如下：14.2023/8/10肺栓塞的高危人群孕產(chǎn)婦；肺栓塞主要高危人群如下：14.202肺栓塞治療密切監(jiān)測患者的生命體征。對有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)。保持大便通暢，避免用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。一般治療：15.2023/8/10肺栓塞治療密切監(jiān)測患者的生命體征。一般治療：15.2023/肺栓塞治療對有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。呼吸循環(huán)支持治療：16.2023/8/10肺栓塞治療對有低氧血癥的患者給予吸氧。呼吸循環(huán)支持治療：16肺栓塞治療對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對于液體負荷療法需謹慎，一般所予負荷量限于500mL之內(nèi)。呼吸循環(huán)支持治療：17.2023/8/10肺栓塞治療對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病肺栓塞治療予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開始治療最初24小時內(nèi)需每4～6小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后改為每日測定1次。警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）抗凝治療-普通肝素：18.2023/8/10肺栓塞治療予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注肺栓塞治療根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。抗凝治療-低分子量肝素：19.2023/8/10肺栓塞治療根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮肺栓塞治療磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標。使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥?？鼓委?選擇性Ⅹa因子抑制劑：20.2023/8/10肺栓塞治療磺達肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝肺栓塞治療長期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3～5mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委?華法林：21.2023/8/10肺栓塞治療長期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)肺栓塞護理保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好和諧的環(huán)境。協(xié)助病人飲水、進食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生?；A(chǔ)護理：22.2023/8/10肺栓塞護理保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好和諧的環(huán)境。協(xié)助病人飲水肺栓塞護理保持呼吸道通暢。按需要及時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，另外負壓不易過大，動作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20℃左右，濕度70%呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運動，使肺早日膨脹。呼吸道護理：23.2023/8/10肺栓塞護理保持呼吸道通暢。按需要及時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌肺栓塞護理應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動。尿激酶不得用酸性液體稀釋，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準確調(diào)節(jié)灌注速度。注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時盡量做到一針見血，拔針后按壓時間要適當(dāng)延長。溶栓治療護理（應(yīng)用尿激酶溶栓治療期間）：24.2023/8/10肺栓塞護理應(yīng)絕對臥床休息，避免搬動。溶栓治療護理（應(yīng)用尿激肺栓塞護理要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。做好抗凝期間的自我護理指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時給予處理。溶栓治療護理（應(yīng)用尿激酶溶栓治療期間）：25.2023/8/10肺栓塞護理要定時測定出凝血時間、凝血酶原時間及大便隱血試驗。肺栓塞護理行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，每30分巡視一次，觀察穿刺處有無出血和血腫，若穿刺處出血較多，及時處理。因穿刺處加壓包扎，應(yīng)注意觀察加壓患肢及足背皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，防止肢體缺血壞死;穿刺側(cè)肢體伸直制動12h，防止血栓形成。術(shù)后護理：26.2023/8/10肺栓塞護理行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，每30分巡視一次，觀察穿刺肺栓塞護理持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。專人特別護理，每15～30min記錄一次，同時觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。病情平穩(wěn)后每2h記錄一次。及時準確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)。密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。密切觀察病情變化：27.2023/8/10肺栓塞護理持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、呼吸、血肺栓塞護理休息與活動絕對臥床休息2—3周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。密切觀察病情變化：28.2023/8/10肺栓塞護理休息與活動絕對臥床休息2—3周，保持大便通肺栓塞護理給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。飲食：29.2023/8/10肺栓塞護理給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶肺栓塞護理本病發(fā)病急