暴發(fā)性心肌炎

暴發(fā)性心肌炎

診治進展周鵬概述暴發(fā)性心肌炎是心肌炎的最危重類型，占急性心肌炎總數(shù)的4-5％，死亡率可高達80％。臨床以病情兇險，迅速出現(xiàn)嚴重心律失常、心力衰竭和或心原性休克為主要特征。心肌炎流行病學由于診斷金標準—心肌活檢應用不廣泛，所以缺乏可靠的發(fā)病率中外對心肌炎的認識病因病因學尚未明確感染性因素系統(tǒng)疾病藥物毒素腸道病毒、腺病毒、流感病毒、人類皰疹流感病毒、人類皰疹流感病毒、流感病毒、人類皰疹病毒-6（HHV-6）、巨細胞病毒、細小病毒B19B19心肌炎臨床表現(xiàn)2013ESC心肌心包疾病專家共識暴發(fā)性心肌炎臨床表現(xiàn)機制暴發(fā)性心肌炎診斷暴發(fā)性心肌炎診斷

爆發(fā)性心肌炎的診斷關注點應包括：是否發(fā)病急驟，表現(xiàn)病情通常在48小時內惡化；是否存在早期血流動力學障礙的癥狀及體征；ECG是否有QRS波群的進行性增寬；是否存在LVEF的急劇進行性下降及室壁增厚；是否有心肌酶和BNP早期升高。實驗室檢查白細胞升高CRP血沉升高心臟標志物：TNT/I升高心肌炎暴發(fā)性心肌炎不推薦常規(guī)進行病毒學檢查陽性不能說明病毒感染，只提示免疫對病原的反應已證實病毒血清學檢查與心內膜心肌活檢沒有關系心電圖ST段抬高類似急性心梗新發(fā)的高度房室傳導阻滯心電圖新發(fā)的室速室顫心電圖非特異ST-T改變動態(tài)ST-T改變QRS波增寬豁Q波（預后不良）竇性心動過速各種早搏多樣性!胸片：肺水腫表現(xiàn)心臟超聲心臟磁共振延遲軋顯像心臟磁共振T2加權圖像顯示室間隔和側壁高回聲，提示水腫長軸及短軸顯示心外膜下高回聲信號心內膜下心肌活檢EMBEMB歐美指南把EMB作為診斷心肌炎的金標準。美國推薦用于新出現(xiàn)心衰和致命性心律失常的重癥患者歐洲建議無論癥狀輕重，只要臨床疑診心肌炎，即應行EMB檢查我國對EMB的建議在急性期從心內膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。對難以明確診斷者，可進行長期隨訪，有條件時可做心內膜心肌活檢進行病毒基因檢測及病理學檢查。推薦在用免疫抑制劑前行EMB組織病理學：心肌炎細胞浸潤伴心肌細胞變性和非缺血性壞死。免疫組化：異常炎細胞浸潤（≥14個白細胞/mm2，其中CD3+T淋巴細胞≥7個/mm2，且至少4個單核細胞）嗜酸細胞性心肌炎巨細胞性心肌炎暴發(fā)性心肌炎診斷要點急性胸痛、心包炎或心肌缺血樣新出現(xiàn)（數(shù)天到3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征亞急性/慢性（>3個月）或加重的：靜息或勞力的呼吸困難和/或乏力，伴或不伴左和/或右心衰體征心慌，和/或不能解釋的心律失常癥狀和/或暈厥，和/或心臟驟停不能解釋的心源性休克暴發(fā)性心肌炎診斷要點ECG/Holter/負荷試驗：I-III度AVB、束支傳導阻滯、ST段或T波改變（ST段抬高或非抬高，T波倒置）、竇性停搏、室速或室顫和停搏、房顫、R波減小、室內傳導組織（QRS增寬）、病理性Q波、低電壓、頻發(fā)早搏、室上性心動過速。心肌細胞溶解的標志物：TNI或TNT升高心臟影像示功能和結構異常（超聲/血管造影/CMR）：新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異?；蛘w收縮或舒張功能異常，伴或不伴心室擴張、室壁厚度增加、心包積液及腔內血栓。心臟磁共振CMR顯示的組織特點治療原則主要是支持治療、危重患者轉院（血流動力學監(jiān)測、EMB）糾正心衰，抗心律失常（相應的指南）急性期出現(xiàn)的心律失常和傳導阻滯，與其他心臟病處理情況相同：抗心律失常藥物臨時起搏血流動力學穩(wěn)定后

心肌炎伴心力衰竭者1.ACEI：小劑量起始，滴定至最大耐受劑量

監(jiān)測：腎功能、高鉀及血管性水腫

禁忌癥：低血壓、腎衰竭、高血鉀、雙側腎動脈狹窄、肝衰竭2.β受體阻滯劑：改善急性心肌炎患者生存率.

時機：在ACEI劑量穩(wěn)定后使用，液體潴留改善

禁忌癥：哮喘、嚴重阻塞性肺病、AVB、顯著的心動過緩、低血壓3.螺內酯：減少擴心病患者心肌纖維化。推薦用于心肌炎伴EF≤35%和癥狀性心力衰竭。禁忌癥：腎功能不全、肌酐＞2.0mg/dl，高血鉀4.地高辛：用于房顫患者控制心室率，顯著左室收縮功能不全、在ACEI和β受體拮抗劑使用后仍有癥狀，生存率無改善。

禁忌癥：腎衰、AVB抗病毒治療抗病毒治療以及免疫治療仍有爭議目前尚無認可的針對腸道病毒的抗病毒療法。阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋也許可考慮用于皰疹病毒感染，盡管其