心 肺 復 蘇術(講課)

心肺復蘇術急診科一、概述

心肺復蘇術(CPR)是針對心臟驟停所采取的一切搶救措施。是一項基本的臨床操作技能。心臟驟停發(fā)生率逐年上升，發(fā)病急驟，病死率高，搶救成功率低。能及時采取正確有效的心肺復蘇措施，病人可能得救而存活。2008年統(tǒng)計數字美國每年發(fā)生院外心臟停搏人數據推算有166200人，出院生存率6.4%。我國流行病學調查結果顯示，我國心臟性猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內SCD總人數高達54.4萬例/年，居全球之首。在西方發(fā)達國家，院外猝死搶救存活率僅為2%-15%。在我國，僅有1%。二、心跳驟停的原因

（一）心肌收縮力減弱1.心肌病變、機體內環(huán)境的異常變化、過度使用抑制心肌收縮力的藥物。2.急性氣道梗阻引起的窒息和嚴重缺氧。（二）冠脈血流減少：冠狀動脈硬化、痙攣和栓塞及低血壓。(三）血流動力學的劇烈改變（四）心律失常1.室顫：心肌纖維失去協(xié)調一致的有力收縮，呈現不規(guī)則快速蠕動的狀態(tài)。2.心搏完全停止：心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，心電呈等電位。心臟驟停的類型3.心電機械分離：心電圖仍有低幅的心室復合波，但心臟并無有效的泵血功能，血壓和心音均測不到。心電圖為寬而畸形、振幅低的QRS-T波，頻率每分鐘20-30次。心搏極弱心室停頓三、心臟驟停對心腦的損傷

心臟驟停有效排血能力喪失臨床死亡的開始（積極救治或可存活）生物學死亡心臟驟停后對心腦損傷心臟（一）心臟重量占體重0.4％，但耗氧量占全身代謝7％-20％。心肌由動脈血中攝氧量占動脈血氧含量的71％，所以心臟是高耗氧耗能器官。（二）在常溫下心肌缺氧缺血8-10分鐘，心肌失去收縮能力。（三）若心跳停止3-4分鐘內恢復，心肌供血改善，心肌張力可以很快完全恢復；8-10分鐘內恢復供血，仍可恢復功能；10分鐘以上恢復心跳，心肌損傷不能完全恢復。心臟驟停后對心腦損傷腦（一）腦血流量高出全身肌肉和其他器官組織18-20倍，所以腦也是高耗氧器官。（二）正常腦血流為45-66m1／min·100g腦組織，低于8-10m1／min·100g腦組織，導致不可逆性損害，此值為腦衰竭的臨界值。（三）缺血缺氧，10-15秒鐘內神經功能喪失，在30秒鐘內內源性葡萄糖就降到正常的25％，在1分鐘內就會完全消失，5分鐘內所有的能量貯備全部耗竭。組織臟器對缺血缺氧的耐受時間大腦細胞耐缺氧時間為4~6分鐘，小腦為10~15分鐘，延髓為20~25分鐘，脊髓為45分鐘，交感神經節(jié)60分鐘。心肌和腎小管30分鐘。血液循環(huán)停止10秒鐘，大腦因缺氧而喪失意識，2~4分鐘后腦內葡萄糖和糖原儲備耗竭，4~5分鐘ATP耗盡。心臟驟停后，患者將在4~6分鐘內開始發(fā)生不可逆的腦損傷，經過數分鐘過渡到生物學死亡。時間就是生命！！！啟動復蘇的緊迫性：心臟驟停后立即實施正確有效的心肺復蘇，是避免生物學死亡的關鍵。復蘇開始越早，存活率越高。資料顯示：4分鐘內開始復蘇者約50%可被救活，4-6分鐘開始復蘇者，10%可以存活，超過6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開始復蘇者，存活的可能性更為減少。四、心臟驟停的判斷

準確迅速的判斷

是及時復蘇的前提心臟驟停的判斷主要標志：1.突然意識喪失。2.大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）輔助標志：1.呼吸斷續(xù)、停止或臨終呼吸（嘆氣樣呼吸和抽泣樣呼吸，這兩種呼吸表示呼吸中樞處于深度抑制狀態(tài)）。2.瞳孔散大。3.皮膚粘膜呈死灰色或發(fā)紺。判斷方法意識：輕拍、呼喚，無反應意識喪失呼吸：視胸廓起伏，感覺呼吸氣流動脈搏動：頸動脈、股動脈瞳孔大小，皮膚、口唇紫紺程度聽心音，看監(jiān)護，查心電圖（易延誤時間）

眼、手、耳并用，盡量同步進行于10秒鐘內做出判斷注意??！主要標志：1.突然意識喪失。2.大動脈搏動消失評價時間不要超過10秒鐘，如果不能肯定是否有循環(huán)，則應立即開始胸外按壓。僅有臨終呼吸應判為心臟停搏，即應做CPR。可將其作為心臟停搏的標志。五、心肺復蘇的步驟及方法Airway-------------------氣道Breathing---------------人工呼吸Circulation--------------人工循環(huán)Defibrilation------------除顫A開放氣道極為重要：1、有研究認為，在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時的自動通氣，可維持接近正常時分鐘通氣量、PaCO2和PO2。前提是氣道開放。

2、氣道開放使人工呼吸或機械通氣成為可能。

3、打開氣道時應注意有否氣道異物方法1、仰頭抬頦法2、雙手抬頜法（脊椎損傷時,專業(yè)人員采用）3、仰頭抬頸法（現基本不采用）

4、人工氣道1仰頭抬頦法簡單、迅速、有效要點：去枕、仰頭、壓額、提頦

尸體碘油造影證實85%以上可獲得通暢的氣道下壓上提2雙手抬頜法新指南指出在病人頭頸部有損害時應先考慮采用“托頜法”，以避免脊髓的可能損傷。對于非專業(yè)人員托頜法并不比仰頭抬頦法更為安全3、仰頭抬頸法現已基本不用4人工氣道口咽氣道、鼻咽氣道、喉罩、氣管插管、氣管切開口咽氣道氣管插管

有條件者應盡早進行氣管插管建立確切的人工氣道并進行有效的通氣給氧。B人工呼吸口對口、口對鼻、口對口鼻、口對通氣管道。正常人過度換氣后呼出的氣體氧含量高達16%-21%，二氧化碳濃度僅為2%，該方法可使患者動脈血氧飽和度在90%以上。避免快速而強力的人工呼吸，成人8-10次/分，兒童12-20次/分潮氣量足夠，應能看到胸廓起伏每次吹氣持續(xù)時間：>1秒人工呼吸時，盡可能不停止胸外按壓球囊—面罩通氣是一種有效的人工通氣方式

1.首先保證氣道開放2.面罩與面部充分的吻合，減少漏氣3.適當的擠壓頻率與深度4.應能看到胸廓起伏C人工循環(huán)胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法。如操作恰當，則體循環(huán)收縮壓可達80-100mmHg。機制：除胸骨下陷擠壓心臟外，更重要是改變胸腔正負壓，通過虹吸作用增加靜脈回心血量及心臟排血量，心泵學說占20%，胸泵學說占80%。有效的按壓應使大動脈脈搏可被觸及，收縮壓達到100mmHg,平均血壓超過40mmHg，頸動脈的血流量達到正常值的25-35%。胸外按壓操作要點體位：仰臥于硬質平面上按壓部位：胸骨中下1/3交界處，簡便確定方法為兩乳頭中間用力方向：垂直向下用力按壓成人胸外按壓深度為4-5cm，按壓與放松比1:1,松開后手指不要離開胸壁按壓頻率100次/min,按壓與通氣比:成人：單人、雙人30∶2兒童、嬰兒:單人30∶2雙人15：2

兩手重疊，手指交叉(扣在一起)離開胸壁，雙臂伸直，腕、肘、肩關節(jié)呈一直線，以髖關節(jié)為直支點，腰部挺直，利用身體重心向下有規(guī)律的按壓（雙手），手掌根部始終緊貼胸壁，胸廓回復不離位。按壓周期成人:5個循環(huán)(2分鐘)。兩次心跳檢查之間予5個循環(huán)CPR（1個循環(huán)指30次按壓和2次人工呼吸）5個循環(huán)CPR后，檢查循環(huán)體征(＜10秒)，無恢復，繼續(xù)下一循環(huán)CPR電擊后(1次而非3次)立即按壓，勿急于檢查心跳目的簡化教學、提供更長時間不間斷按壓先按壓？先人工呼吸？VF患者在最初數分鐘血氧仍在較高水平，心、腦缺氧因血流受限，而非血中氧含量，人工呼吸可能沒有胸外按壓重要。在CPR期間，隨胸廓按壓起伏時的自動通氣，可維持接近正常時分鐘通氣量；其次胸外按壓時的心排出量只有正常的25%，也減低了維持通氣血流比例所需的通氣量，因而成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。對于因窒息引起的心臟驟停，或心臟驟停時間較長的人工呼吸與胸外按壓可能同等重要。近年來的動物實驗及人類臨床試驗的結果表明，對成人院外心臟驟?；颊?，目擊者只做胸部按壓的CPR與常規(guī)CPR(胸部擠壓加通氣)相比，其療效相似，存活率無差別，因此有專家提出人工呼吸是否必要正成為一個重要的熱點問題。AHA于2008年4月22日對公眾提出了科學建議：未經培訓的目擊者對心臟驟停患者提供只需動手(只做胸部按壓)的CPR，不必做人工呼吸。復蘇有效的判斷復蘇有效的指征：面色及口唇轉紅潤。瞳孔回縮，對光反射恢復。觸摸到頸動脈搏動。自主呼吸逐漸恢復。意識逐漸恢復。胸外按壓是現代CPR最關鍵的步驟正確的操作是復蘇有效的保證

錯誤的手法影響復蘇效果，導致并發(fā)癥增加按壓中常見錯誤按壓位置：偏上、下、左、右按壓頻率：過快、過慢或不均勻按壓方向不垂直按壓深度過淺或過深按壓沖擊過猛按壓與放松時間比例失調肘部彎曲過多檢查心率搓衣樣按壓正確胸外按壓D除顫電除顫是終止室顫最迅速、有效及公認的方法除顫并非“重啟心臟”，而是“打擊”心臟，使VF或其它心臟電活動停止，如果心臟仍有活力，它的正常起搏點或許能正常啟動，產生有效地節(jié)律。早除顫早期除顫對于救治心搏驟停(SCA)病人至關重要：

①SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是VF(占81%)

②電擊除顫是終止VF最有效的方法；

③隨著時間的推移，除顫成功率迅速下降，1分鐘內除顫成功率可達92%，然后每延遲1分鐘復蘇成功率降低7%-10%，超過12分鐘只有2%-5%。

④短時間VF即可惡化并導致心臟停搏。為爭取時間盡早除顫，有