如何確切評價重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

如何確切評價重癥患者微循環(huán)狀態(tài)杭州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉長文-8/9/2023膿毒癥監(jiān)測指標(biāo)CO、血壓、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸、堿剩全身氧輸送（DO2）、

8/9/2023尷尬的局面

大型研究說明，在感染性休克的血流動力學(xué)優(yōu)化治療過程中，

方案化的實施（EGDT）;ProCESSInvestigators..NEnglJMed，2014，370（18）：1683-1693治療的目標(biāo)（血壓）;Highversuslowblood-pressuretargetinpatientswithsepticshockNEnglJMed，2014，370（17）：液體的種類（白蛋白）;意大利ALBIOS研究NEnglMed2014;370;1412-21都不能有效降低病死率。這無疑令當(dāng)代嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克的治療呈現(xiàn)復(fù)雜而繼續(xù)引發(fā)爭議的局面。爭論與質(zhì)疑部分學(xué)者認(rèn)為研究并未達(dá)到復(fù)蘇終止目標(biāo)或現(xiàn)代臨床使用復(fù)蘇終點指標(biāo)并不能反映嚴(yán)重膿毒癥病理生理學(xué)變化.膿毒癥監(jiān)測指標(biāo)達(dá)到正常值,局部組織的缺氧、低灌注仍可能存在.新的視野:微循環(huán)與危重癥.HernandezG,BruhnAInceCetal1MicrocirculationinSepsis:NewPerspectives.CurrentVascularPharmacology,2013,11,161-169微循環(huán)障礙的定義:臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常:非心肺疾患所致的低氧血癥PaO2＜60mmHg或PaO2/FiO2＜300；急性神志改變，持續(xù)1小時以上；置尿管監(jiān)測尿量＜1ml/kg/h，1小時以上；高乳酸血癥（大于實驗室高限值）。不可逆性休克定義(irreversibleshock)

在應(yīng)用輸血、補液、血管活性藥物、強心藥物等各種治療手段以后，仍然未能搶救存活的休克狀態(tài)，在嚴(yán)重膿毒癥中約占20~30%,它是目前休克研究的主攻目標(biāo)之一。

不可逆性休克的研究規(guī)狀治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的恢復(fù)出現(xiàn)分離現(xiàn)象（dissociationphenomenon）;微循環(huán)流量恢復(fù)是決定抗休克療效和動物存活的重要因素;壓力回升以后流量未平行恢復(fù)，是由于阻力增大;血流本身變化是引起阻力增加的主要因素.Adissociationphenomenonofrecoverysystemic

circulation(BP)andmicrocirculation(flow)aftertreatmentinIS*********0120Percentchangeinflow12010080100708090MAP(mmHg)60Time

(min)afterbleedingafterreinfusion604020020401min1min60309001020304050MAP--sc

*MAP--mc

Flow--sfs

Flow--mf

ns60

重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關(guān)系CritCareMed2000Vol.28,No.11新西蘭白兔腹主動脈內(nèi)皮細(xì)胞免疫組化染色a.對照組：內(nèi)皮細(xì)胞完整b.膿毒癥組：圖示為單劑量LPS注射后第5天的內(nèi)皮細(xì)胞，多處內(nèi)皮細(xì)胞缺失.第1天，10.2%呈現(xiàn)出內(nèi)皮下空泡、內(nèi)皮裸露、分離；第5天，25.9%內(nèi)皮細(xì)胞缺失；第21天，內(nèi)皮細(xì)胞完全缺失內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細(xì)胞病理生理學(xué)的變化血小板聚集、血栓形成;

WBC粘附WBC填塞RBC團聚病理生理學(xué)的變化RBC聚集低流動狀態(tài)血細(xì)胞比容↑表面電荷↓纖維蛋白原↑血小板聚集DIC

MMDS--對微循環(huán)障礙的新認(rèn)識MicrocirculatoryandMitochondrial--------DistressSyndrome微循環(huán)和線粒體窘迫綜合征內(nèi)呼吸窘迫綜合征???休克時線粒體的主要變化內(nèi)膜上的通透轉(zhuǎn)變孔(mitochondriapermeabilitytransitionpore,MPTP)開放;細(xì)胞病性缺氧(cytopathichypoxia);細(xì)胞凋亡加速;休克2小時后，線粒體呼吸控制率已開始下降;休克5小時線粒體呼吸控制率已下降32%;ATP合成能力下降。微循環(huán)低灌注影響因素AlanE.Jones,etal.CritCareClin25(2009)769–779白細(xì)胞/血小板粘附增加纖維素沉積灌注壓改變紅細(xì)胞剛性增加內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙微循環(huán)低灌注Techniquesformonitoringregionalperfusion新的視野:微循環(huán)與膿毒癥舌下旁流暗場(SDF)微循環(huán)觀察組織血氧飽和度(StO2)血管阻斷試驗（vascularocclusiontest，VOT）.組織PCO2舌下旁流暗場(SDF)微循環(huán)觀察

總血管密度(totalvesseldensity，TVD)、灌注血管密度(perfusedvesseldensity，PVD)、灌注血管比例(proportionofperfusedvessels，PPV)、微血管流動指數(shù)(microvascularflowindex，MFI)SDF工作原理及成像正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)臨床評價舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和很好的相關(guān)性。所以觀察舌下的微循環(huán)就可以知道人體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）的狀況。由于微循環(huán)的異質(zhì)性，使用血管活性藥物對各處微循環(huán)的改變是否一致仍需進(jìn)一步研究；當(dāng)機體腹腔壓力高于10mmHg時，舌下黏膜的微循環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的爭議。

組織血氧飽和度(StO2)利用近紅外光譜計術(shù)(NIRS)測定組織內(nèi)的