腫瘤病人的臨終關(guān)懷

腫瘤病人的臨終關(guān)懷

玉林市第一人民醫(yī)院腫瘤科

呂綠秀2013-12-12

前言“以人為本尊重生命”臨終關(guān)懷是以“尊重生命，關(guān)懷生命”為前提，讓每一個(gè)走到生命晚期的人都能得到關(guān)愛和幫助，無痛苦、有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅程，其本質(zhì)是對(duì)無望救治的病人的臨終照護(hù)。它不以延長(zhǎng)病人生存時(shí)間為目的，而是以提高病人臨終生命質(zhì)量為宗旨；對(duì)臨終病人采取生活照顧、心理疏導(dǎo)、姑息治療、護(hù)理關(guān)懷，著重于病人的疼痛控制，緩解病人的痛苦，消除病人及家屬對(duì)死亡的焦慮和恐懼。目錄一、臨終關(guān)懷的概念1三、臨終病人生理上的痛苦及護(hù)理3二、臨終關(guān)懷的發(fā)展史2四、臨終病人心理、精神上的痛苦及護(hù)理4五、臨終病人家屬的心理關(guān)懷5一、“臨終關(guān)懷”的概念“臨終護(hù)理”（hospicecare）一詞源于英文，也稱“臨終關(guān)懷”，指護(hù)理人員在與其他專業(yè)人員的合作下,通過對(duì)臨終病人及其家屬提供綜合性服務(wù)，減輕臨終病人生理、心理和精神上的痛苦，維護(hù)其尊嚴(yán)，提高其生活質(zhì)量，使其安寧、平靜地度過人生的階段，并為其家屬提供心理精神的支持?，F(xiàn)代人不但要求高質(zhì)量的生活,而且高質(zhì)量的死也漸受重視,這就是所謂的臨終護(hù)理病人生理心理支持家屬精神支持高質(zhì)量活高質(zhì)量死提供綜合性服務(wù)二、臨終關(guān)懷的發(fā)展1967年，在英國(guó)創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——StChristopherHospice，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國(guó)家1988年7月，我國(guó)天津醫(yī)學(xué)院成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù)臨終關(guān)懷的組織形式和理念組織形式專門的機(jī)構(gòu)：綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照料理念以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料以延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終患者家屬的心理支持三、臨終病人生理上的痛苦及護(hù)理生理上的痛苦疼痛疲乏衰弱窒息感瀕死感（一）、病人的疼痛：急性疼痛（重度傷害：如重要臟器破裂、重度燒傷、重型顱腦外傷等）——止痛要跟病情觀察相結(jié)合。慢性疼痛：最常見的是癌性疼痛

控制疼痛控制癌性疼痛1、藥物止痛法：藥物治療時(shí)應(yīng)采取“三階梯止痛”；近年衛(wèi)生部推進(jìn)的創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”，使癌痛控制力度得到大范圍的推進(jìn)，癌癥晚期病人生活質(zhì)量有了明顯的提高。

自2011年以來，根據(jù)衛(wèi)生部通知精神，我院腫瘤科積極開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。

腫瘤科2013年11月順利通過了

“癌痛規(guī)范化病房示范病房”評(píng)審，區(qū)的僅7家醫(yī)院通過本次評(píng)審我院腫瘤科2013年3月12日啟動(dòng)2013年11月7日迎評(píng)1.患者入院后，8小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥90%2.癌痛治療有效率≥75%。3.癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)”要求

什么是規(guī)范化診療？

如何提高規(guī)范化診療率？腫瘤科癌痛護(hù)理的流程abcde無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛

另一面標(biāo)有10個(gè)刻度，背向病人，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置與線左端的距離為該患者的疼痛分?jǐn)?shù)。視覺模擬法（VAS）面部表情分級(jí)評(píng)分(Faceratingscale,FRS)（0）“很高興，一點(diǎn)不疼”。（1）“有一丁點(diǎn)兒疼”。（2）“有多一點(diǎn)兒疼”。（3）“疼痛更多”。（4）“整個(gè)都疼”。（5）“要多疼有多疼”。三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物輕度中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)

2、其他止痛方法：①化療止痛。②放療止痛,對(duì)骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛效果最佳;腫瘤骨轉(zhuǎn)移,

因其止痛作用起效快而持久,能提高生活質(zhì)量,故被作為首選姑息療法。同時(shí),放療對(duì)孤立性轉(zhuǎn)移灶有治療作用,可能控制病灶擴(kuò)散,延長(zhǎng)生存時(shí)間。3、心理干預(yù)止痛法。③針炙止痛、按摩、針刺療法④轉(zhuǎn)移或分散病人注意力，暗示等方法;⑤音樂療法。（二）

疲乏已經(jīng)成為困擾腫瘤患者最常見的癥狀，癌因性疲乏（CRF)對(duì)腫瘤患者的自我照護(hù)能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量有極大的負(fù)面影響。疲乏癥狀的有效管理，可極大地提高患者的生活質(zhì)量

干預(yù)疲乏、衰弱

NCCN指南中將疲乏列為腫瘤患者的第六大生命體征，建議將疲乏作為腫瘤患者的常規(guī)評(píng)估和管理項(xiàng)目之一，

疲乏評(píng)分1-3分，教育患者疲乏的知識(shí)，并定期隨訪；中重度（4-6，7-10）時(shí)，評(píng)估CRF促進(jìn)因素的存在，如睡眠問題、情緒抑郁、疼痛、貧血、營(yíng)養(yǎng)問題、活動(dòng)水平改變、其它心肺腎肝臟功能等。給予相應(yīng)的干預(yù)。1、非藥物性的癌因性疲乏干預(yù):（1）制訂活動(dòng)計(jì)劃，兼顧患者功能狀態(tài)的恢復(fù)情況，對(duì)活動(dòng)的內(nèi)容、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻度加以限定；（2）漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練或放松呼吸，可改善患者的疲勞；（3）給患者設(shè)立和維持一個(gè)規(guī)律睡眠的喚醒的時(shí)間表，監(jiān)測(cè)患者的體重和水、電解質(zhì)平衡，指導(dǎo)患者安排飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

疲乏的干預(yù)措施2、藥物性的癌因性疲乏干預(yù)：（1）針對(duì)重度貧血程度給予輸血、輕中度貧血者，注射紅細(xì)胞生成素EPO3次/w，經(jīng)過一段時(shí)間，患者在能量水平、活動(dòng)水平、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量方面將有顯著提高。（2）針對(duì)疼痛給予處理；（3）對(duì)抑郁患者進(jìn)行藥物治療。（三）

窒息、瀕死感是患者死亡前的征兆：1、改善氣體交換通路：解除梗阻、增加吸入氧流量、增加有效交換氣、藥物興奮呼吸2、強(qiáng)心、改善冠脈供血等改善窒息、瀕死感根據(jù)家屬及患者的意愿給予相應(yīng)的搶救生命是至高無上的。全力搶救是醫(yī)務(wù)人員神圣的使命輸液、氣管插管、甚至氣管切開臨終的全力搶救無法給晚期癌癥患者帶來奇跡巧妙引導(dǎo)家屬主動(dòng)放棄病人痛苦、家屬勞累浪費(fèi)社會(huì)資源病人安祥、家屬慰藉節(jié)約社會(huì)資源巧妙引導(dǎo)家屬主動(dòng)放棄搶救

三步法第一步：講解病情已是癌癥晚期（癌細(xì)胞擴(kuò)散、全身轉(zhuǎn)移），讓家屬明白繼續(xù)治療無法再挽留親人于世。第二步：胸外心臟按壓、氣管插管等搶救措施對(duì)于患者生命延長(zhǎng)無實(shí)質(zhì)意義時(shí)，本身是一種痛苦的折磨。第三步：肯定家屬對(duì)患者已經(jīng)盡力，囑咐家屬們要團(tuán)結(jié)，不要相互埋怨，患者在天之靈會(huì)安息的。四、臨終病人心理、精神上的痛苦及護(hù)理（一）、終末期病人的心理活動(dòng)晚期癌癥患者的心理特征美國(guó)學(xué)者庫(kù)伯勒-羅斯把終末期臨終病人的心理活動(dòng)分為五個(gè)階段,即疾病穩(wěn)定否認(rèn)平靜面對(duì)死亡憤怒對(duì)自己的命運(yùn)非常暴怒協(xié)議希望還有機(jī)會(huì)……絕望徹底失望接受接受現(xiàn)實(shí)、希望能盡快脫離痛苦。14235病情處于晚期寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實(shí)后果臨終病人的心理歷程不相信自己生命將盡）健康否認(rèn)更加自立成長(zhǎng)憤怒為什么是我？！協(xié)議不錯(cuò)，是我，但是……憂郁是的，就是我。接受我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。14235診斷出癌癥寂寞，內(nèi)在罪惡感逐漸了解真實(shí)后果癌癥病人的心理歷程不可能是我！你們弄錯(cuò)了！否認(rèn)期（不相信自己生命將盡）幫助患者解決肉體上的痛苦，給予希望，鼓勵(lì)什么時(shí)候都不要喪失信心憤怒期（對(duì)自己的命運(yùn)非常暴怒）多傾聽，少惹怒，多安慰，多用一些理解的語言，如：我知道您心理不好受，我有什么可以幫到您的呢？等。這時(shí)期給予家屬教育要注意諒解家屬，做好病人與家屬的協(xié)調(diào)。協(xié)議期（希望還有機(jī)會(huì)）

兩方面準(zhǔn)備：一面對(duì)于家屬，要降低期望值，避免糾紛發(fā)生；另一方面，對(duì)于病人，要多鼓勵(lì)，并講解生命的意義、人生的價(jià)值、如：活著一天、兩天都有它的意義，對(duì)自己，對(duì)后代留下美好的堅(jiān)強(qiáng)等絕望期（徹底失望）

多陪伴，鼓勵(lì)患者交待好自己的心愿，回顧過去生命中的美與善、放下過與犯。與家屬一起讓患者不要感到孤獨(dú)。接受期（接受現(xiàn)實(shí)、希望能盡快脫離痛苦）

靈性關(guān)懷

晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人，面臨不可逆轉(zhuǎn)的死亡，身體上恢復(fù)健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉(zhuǎn)的生機(jī)，有獲得進(jìn)一步升華的可能靈性關(guān)懷終末期臨終病人（晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人）面臨不可逆轉(zhuǎn)的死亡，身體上恢復(fù)健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉(zhuǎn)的生機(jī)，有獲得進(jìn)一步升華的可能

——實(shí)行靈性關(guān)懷將是讓痛苦的患者安祥、平靜面對(duì)死亡的最有效途徑。有宗教信仰的患者

的靈性關(guān)懷去上帝為他們預(yù)備的永遠(yuǎn)的家，是回家！所以基督徒癌癥晚期患者是一群喜樂的人的心態(tài)。死亡是回到并活在上帝身邊。中國(guó)的信仰危機(jī)下靈性關(guān)懷的思考“當(dāng)今的中國(guó)，經(jīng)過五四運(yùn)動(dòng)的批判，文革的洗禮，以及改革開放后，共產(chǎn)主義的信仰的破滅之后，已經(jīng)陷入嚴(yán)重的信仰缺失危機(jī)中。信仰的中心被寄托在了金錢和權(quán)力上。而金錢和權(quán)力，歸根到底，不過是人需要滿足自己不斷膨脹的欲望的工具罷了。若人內(nèi)在的欲望不能控制住膨脹的趨勢(shì)。那么，等待著人類的，必然是走向毀滅的命運(yùn)。在沒有信仰作為人的欲望的約束的今天，奢靡浪費(fèi)，腐敗貪污，食品安全問題比比皆是，而且一日比一日嚴(yán)重。這是我們當(dāng)下中國(guó)的現(xiàn)實(shí)?！比欢瑢?duì)于我們的玉林“農(nóng)村城”的現(xiàn)狀，大部分人關(guān)心的是吃飽穿暖、長(zhǎng)命百歲，對(duì)于死亡，是犯忌的事。在當(dāng)前的信仰危機(jī)下如何做好靈性的關(guān)懷？1、醫(yī)務(wù)人員身為站在生命與死亡最前緣的工作者，本身要對(duì)生命價(jià)值進(jìn)行理性思考，端正自己對(duì)世界觀的態(tài)度，形成正確的生命價(jià)值觀。2、我們有責(zé)任調(diào)節(jié)好自己的心態(tài)，義不容辭的服務(wù)于患者，探索協(xié)助臨終者如何認(rèn)識(shí)回歸物質(zhì)世界、如何放下并達(dá)到靈魂的升華的“死亡教育”方法。。3、協(xié)助患者與親人、朋友乃至整個(gè)社會(huì)化解過往的恩怨和憤怒，表達(dá)愛及接受被愛，建立和諧的關(guān)系，勇敢說出：“多謝”、“請(qǐng)?jiān)徫?，我沒有做得好”、“我愛你”、“我寬恕你”等。4、在工作中逐漸總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，用心感悟，用愛對(duì)等每一位患者，相信：任何浮躁、奢靡、膨脹的欲望都會(huì)被凈化！

面對(duì)病危和死亡，護(hù)理人員不能有的情境？不能在護(hù)士站談?wù)摬∪思凹覍俚碾[私：不能露出與情境不適宜的表情和動(dòng)作：對(duì)家屬不做或做不好的事不能指責(zé)：如，談?wù)?/p>