科學(xué)（第9版）十三五教材配套外殼休克

第五章外科休克授課人：外科學(xué)（第9版）十三五教材配套人民衛(wèi)生出版社目錄CONTENTS第一節(jié)概論第二節(jié)低血容量性休克第三節(jié)感染性休克重點(diǎn)難點(diǎn)掌握外科休克的概念，休克的臨床表現(xiàn)熟悉各類(lèi)外科休克的病理生理了解外科休克的治療概論第一節(jié)（一）休克的概念一、外科休克概論休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征各種因素導(dǎo)致組織灌注減少及休克的途徑（二）休克的分類(lèi)休克低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過(guò)敏性休克失血性休克創(chuàng)傷性休克外科最常見(jiàn)一、外科休克概論（三）休克的病理生理收縮期擴(kuò)張期衰竭期無(wú)氧代謝酸中毒能量代謝障礙炎癥介質(zhì)釋放缺血再灌注損傷一、外科休克概論微循環(huán)代謝炎癥反應(yīng)內(nèi)臟繼發(fā)性損害休克組織灌注減少導(dǎo)致的惡性循環(huán)關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg）0.5多提示無(wú)休克

＞1.0～1.5提示有休克

＞2.0為嚴(yán)重休克

一、外科休克概論（三）休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn)和程度（三）休克的臨床監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）：正常值為5～10cmH2O。當(dāng)CVP＜5cmH2O時(shí)，表示血容量不足；高于15cmH2O時(shí)，則提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CVP超過(guò)20cmH2O時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭

動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常值為80～100mmHg；動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）正常值為36～44mmHg。休克時(shí)可因肺換氣不足，PaCO2明顯升高；PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無(wú)改善者則可能是ARDS的先兆

動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：正常值為1～1.5mmol/L，危重病人有時(shí)會(huì)達(dá)到4mmol/LDIC的檢測(cè)：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P（血漿魚(yú)精蛋白副凝）試驗(yàn)陽(yáng)性和⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2%等

心排出量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、胃黏膜pHi等一、外科休克概論（四）休克的治療治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢、及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。早期予吸氧，注意保溫等

是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵

應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變

根本措施是改善組織灌注，并適時(shí)和適量地給予堿性藥物

在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注壓

一、外科休克概論一般緊急治療補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)血管活性藥物的應(yīng)用低血容量性休克第二節(jié)（一）失血性休克（hemorrhagicshock）中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系大量血液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血量的不足。通常在迅速失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即發(fā)生休克補(bǔ)充血容量：可根據(jù)血壓和脈率的變化來(lái)估計(jì)失血量

止血：若在病人對(duì)初始的充分補(bǔ)液反應(yīng)較差時(shí)，則要及時(shí)考慮仍有活動(dòng)性出血，快速行再次評(píng)估尋找出血點(diǎn)

一、外科休克概論治療要點(diǎn)（二）創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）包括小容量失血伴軟組織損傷（股骨骨折、擠壓傷），或低血容量、神經(jīng)性、心源性等類(lèi)型休克的組合并迅速出現(xiàn)促炎因子的激活

創(chuàng)傷性休克的治療的重點(diǎn)在于打斷促炎過(guò)程的推進(jìn)，包括控制出血、擴(kuò)容以糾正組織缺氧，以及適當(dāng)處理軟組織的損傷

一、外科休克概論典型的創(chuàng)傷性休克治療要點(diǎn)：感染性休克第三節(jié)（一）感染性休克（septicshock）可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，也可繼發(fā)于非感染性疾病

共同的特點(diǎn)為均具有全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）：①

體溫＞38℃或＜36℃

②

心率＞90次/分

③

呼吸急促＞20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2＜4.3kPa④

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟白細(xì)胞＞10%一、外科休克概論感染性休克的臨床表現(xiàn)（二）感染性休克的治療拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)集束化治療建議發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：

1.檢測(cè)血清乳酸水平2.應(yīng)用抗生素前行血培養(yǎng)3.予廣譜抗生素治療4.低血壓或乳酸≥4mmol/L時(shí)，予補(bǔ)充晶體液（30ml/kg）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成：5.若在前一階段初始補(bǔ)液擴(kuò)容后，低血壓未能緩解，應(yīng)用血管加壓藥物維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg6.若初始補(bǔ)液后持續(xù)性低血壓（MAP<65mmHg）或初始乳酸≥4mmol/L時(shí)，選擇以下任一項(xiàng)，重新評(píng)估血容量狀態(tài)：A.初始補(bǔ)液后，重新測(cè)量生命體征、心肺功能、毛細(xì)血管充盈度、心率、皮膚狀態(tài)等B.測(cè)量以下其中2項(xiàng)：平均CVP；平均ScvO2；床邊心血管超聲；抬高下肢或補(bǔ)液試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人反應(yīng)7.若初始乳酸水平升高，則再次檢測(cè)評(píng)估一、外科休克概論2015年版拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)集束化治療建議本章小結(jié)休克（shock）是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征