快速心律失常的急救處理

快速心律失常的急診處理

醫(yī)院心內(nèi)科

快速心律失常處理程序定義惡性心律失常（Malignantventriculararrhythmias

）是指在短時間內(nèi)引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。它是根據(jù)心律失常的程度及性質(zhì)分類的一類嚴重心律失常，也是一類需要緊急處理的心律失常。1998年蔣文平提出如下情況為惡性室性心律失常頻率在230次/分以上的單形室速心率逐漸加速，有發(fā)展成室撲或室顫趨勢的室速室速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或心衰多形性室速，發(fā)作時伴有暈厥特發(fā)性室撲或室顫急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療

終止心律失常：心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。

改善血流動力學狀態(tài)：心律失常不容易立刻終止或反復發(fā)作，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉。需要急診處理的室性心律失常室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該急診處理。心室顫動：按心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療R-on-T型室早1例患者靜息狀態(tài)下和發(fā)作室速時心電圖血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖。若肯定為室速，利多卡因雖可應用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后?？隙槭疑纤俨⒉顐?，可用腺苷在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第一步：若胸導聯(lián)V1至V6的QRS波群均無RS（包括rS、Rs）圖形，則診斷為室速，不需進一步分析。其敏感性為21%，特異性100%。

寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法

第二步：胸導聯(lián)有RS波，若任何一個胸導聯(lián)R—S間期（從R波起點至S波最低點）大于100ms，則診斷為室速，也不必進一步分析。其敏感性為82%，特異性98%。

寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第三步：若發(fā)現(xiàn)有房室分離，則診斷為室速，亦不必進一步分析，其敏感性為82%，特異性98%。寬QRS心動過速的鑒別

－Brugada

四步法第四步：（1）寬QRS波群心動過速為RBBB型時，V1呈R、qR、Rs，同時V6呈QS、或R/S小于1；（2）寬QRS波群心動過速為LBBB型時，V1或V2的R波寬度大于30ms，或R-S間期大于60ms，同時V6呈QR或QS，則診斷為室速。其敏感性為98.7%，特異性96.5%。若上述四步均不符合，則診斷為室上速伴室內(nèi)差傳。

穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序血流動力學穩(wěn)定的單形室速可首先進行藥物治療——應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑——利多卡因終止室速相對療效不好——有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉復多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速——停止使用可致QT延長的藥物——糾正電解質(zhì)紊亂——靜脈注射鎂劑（未確定類）——臨時起搏（未確定類）——異丙腎上腺素（未確定類）——利多卡因（未確定類）多形性室速不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因