ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(2013年)

ICU患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（2013年）主要內(nèi)容1、ICU患者的境況2、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性、和指征3、疼痛的評(píng)估、鎮(zhèn)痛實(shí)施和監(jiān)測4、鎮(zhèn)靜的實(shí)施、效果評(píng)價(jià)和監(jiān)測5、譫妄的診斷、治療和預(yù)防1.ICU患者的境況鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分。(B級(jí))

2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義1．消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。2．幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。2.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義3．減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無意識(shí)行為（掙扎…）、人機(jī)對(duì)抗，干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4．降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與術(shù)中麻醉不同

實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))鎮(zhèn)靜≠鎮(zhèn)痛，祛除疼痛優(yōu)先！鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關(guān)系2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜征

疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。原發(fā)病、各種監(jiān)測、治療手段和長期間臥床制動(dòng)、氣管插管（隱匿因素）焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感疼痛（鎮(zhèn)痛）、對(duì)環(huán)境厭惡、對(duì)未來憂慮（對(duì)其安慰，完善環(huán)境）躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體限制（約束帶）2.3ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征譫妄：是多種原因引起的一過性意識(shí)混亂狀態(tài)。臨床特征是短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，診斷關(guān)鍵是意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低。改善人機(jī)順應(yīng)性：人機(jī)對(duì)抗（氣道壓高、呼吸頻率快等）睡眠障礙：睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能，使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病恢復(fù)（改善環(huán)境，非藥物療法、藥物治療）鄰床患者的搶救或去世3.鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和疼痛的評(píng)估疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應(yīng)激因素對(duì)疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經(jīng)歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認(rèn)知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項(xiàng)針對(duì)機(jī)械通氣患者的大規(guī)模研究顯示：接受恰當(dāng)鎮(zhèn)痛比例低于25%疼痛最常見，鎮(zhèn)痛仍不足

ICU內(nèi)外科和創(chuàng)傷患者無論休息或接受日常護(hù)理（翻身、吸痰等）時(shí)，經(jīng)常經(jīng)歷疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B)成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛。ICU病人的各種疼痛時(shí)造成其焦慮和躁動(dòng)的主要原因，以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有利于合理適度鎮(zhèn)靜。因此應(yīng)優(yōu)先給予患者充分的鎮(zhèn)痛治療??！

疼痛評(píng)估1

病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)1.數(shù)字評(píng)分法（NRS）NRS是一個(gè)從0－10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍一．疼痛評(píng)估2.面部表情評(píng)分法（Facespainscale,FPS）

對(duì)除腦外傷外的ICU患者、若運(yùn)動(dòng)功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報(bào)告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評(píng)估是：行為疼痛量表（BPS）常用鎮(zhèn)痛藥物

1.阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。

治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣瑞芬太尼在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5-10倍，作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的兩倍。一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí)，舒芬太尼在持續(xù)輸注過程中隨時(shí)間劑量減少，但喚醒時(shí)間延長。哌替啶（杜冷?。╂?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。阿片類藥物的使用持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。

推薦意見:根據(jù)個(gè)體化差異制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)（推薦意見:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。推薦靜脈應(yīng)用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經(jīng)病理性疼痛。推薦意見:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼推薦意見:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人非阿片類藥物曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多可與阿片受體結(jié)合，但親和力很弱，臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10[42]。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)NSAIDs的作用機(jī)制是通過非選擇性、競爭性抑制前列腺素合成過程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。代表藥物如對(duì)乙酰氨基酚等。局麻藥物主要用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，其優(yōu)點(diǎn)是藥物劑量小、鎮(zhèn)痛時(shí)間長及鎮(zhèn)痛效果好.目前常用藥物為布比卡因和羅哌卡因。推薦意見:局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級(jí)）。局麻藥物非藥物治療非藥物治療包括心理治療、物理治療等手段。研究證實(shí)，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治療中，應(yīng)首先盡量設(shè)法祛除疼痛誘因，并積極采用非藥物治療；非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量。4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)

靜

和

鎮(zhèn)

痛

的

危

險(xiǎn)

...過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成鎮(zhèn)靜不足疼痛

憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動(dòng)過速低氧血癥高碳酸血癥非藥物干預(yù)滿意的護(hù)理：心理輔導(dǎo)：健康宣教-解釋肢體： -接觸交流-物理治療

推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期。鎮(zhèn)靜目標(biāo)和鎮(zhèn)靜評(píng)估量表對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（

RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具。

RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)

RASS

SAS鎮(zhèn)靜藥物的選擇對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛。α2受體激動(dòng)劑

右美托咪定（dexmedetomidine，愛貝寧）由于對(duì)α2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳其半衰期較短價(jià)格昂貴，未普遍應(yīng)用。疼痛、躁動(dòng)的治療原則重視患者的舒適和安全，預(yù)防為主（環(huán)境，信息交流，心理）規(guī)律性準(zhǔn)確評(píng)估疼痛、躁動(dòng)的狀況，首先尋找并去除可能的誘因非藥物治療優(yōu)先并全程實(shí)施有目標(biāo)有計(jì)劃的實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜規(guī)律性監(jiān)測目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，按目標(biāo)調(diào)整藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，數(shù)據(jù)積累鎮(zhèn)靜的一些推薦意見對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級(jí)）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級(jí)）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級(jí))長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級(jí))