肺栓塞病人的治療及護理

肺栓塞病人的護理張培培簡介在美國每年約70萬人具有肺栓塞（PE）的癥狀而就醫(yī)，每年死于肺栓塞的患者約占死亡人數(shù)10%～15%，已成為臨床死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死

。我國的發(fā)病率低于美國，但目前也有逐漸增多的趨勢。因為肺栓塞的誤診、漏診率高而檢出率低，雖然確診的患者經(jīng)治療后病死率為2%，但未經(jīng)治療的病死率卻達30%相關(guān)概念肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞的一種最常見類型。通常所稱的PE即指PTE。為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病。肺梗死(PI)為肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞PTE的栓子主要來源于深靜脈血栓形成（DVT)1819年Laennec報告首例PE,指出本病源于深靜脈血栓（DVT）DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)79%肺栓塞患者有腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)50%近端深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜病因1.血栓形成

靜脈血栓形成的條件：1)血流淤滯。2)靜脈血管壁損傷。3)高凝狀態(tài)。

約70%～95%是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支的原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈。通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢，頭和頸部靜脈。血流淤滯，血液凝固性增高和靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進因素。因此，創(chuàng)傷，長期臥床，靜脈曲張，靜脈插管，盆腔和髖部手術(shù)，肥胖，糖尿病，避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等容易誘發(fā)靜脈血栓形成。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險性最高。病因2.年齡因素：肺栓塞的發(fā)生年齡多在50～65歲，而60歲以上可達20%，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。3.活動減少：因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)、旅游者長時間乘飛機、坐火車、汽車旅行、長時間坐位打麻將等原因，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。4.靜脈曲張和血栓性靜脈炎：因靜脈曲張和深靜脈血栓性靜脈炎患者，一旦靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多，栓子脫落而發(fā)生肺栓塞。5.心肺疾?。盒姆渭膊槲覈嗡ㄈ淖畛Ｒ娫颍?5%～50%的肺栓塞患者有心肺疾病，特別是心房顫動伴心衰的患者最易發(fā)生，其中尤以風(fēng)濕性心臟病、心肌病、起搏器植入者、慢阻肺合并肺心病者為多。病因6.創(chuàng)傷：長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞；此外軟組織損傷和大面積燒傷也可并發(fā)肺栓塞，可能因為受傷組織釋放某些物質(zhì)損傷了肺血管的內(nèi)皮細(xì)胞或造成高凝狀態(tài)所致。7.腫瘤：許多腫瘤都可合并肺栓塞，以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等較常見，原因可能是腫瘤細(xì)胞本身可以作為栓子，另外腫瘤患者的凝血機制常異常。8.妊娠和口服避孕藥：孕婦之血栓栓塞病較同齡未孕婦女高7倍，服用避孕藥婦女靜脈血栓形成之發(fā)生率比不服藥者高4～7倍，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率也高。9.其它原因：遺傳性抗凝因素減少或纖溶酶原激活抑制劑的增加；肥胖、某些血液病如紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞病、糖尿病、肺包囊蟲病等。病理生理目前對PE的病理生理學(xué)改變已進行了廣泛深入的研究,其病理生理學(xué)變化復(fù)雜多變，主要影響呼吸系統(tǒng)、血流動力學(xué)及血管內(nèi)皮功能,從而產(chǎn)生一系列心肺功能異常及血管內(nèi)皮功能改變。輕者可幾乎無任何臨床癥狀,重者肺循環(huán)阻力突然增加,肺動脈壓升高,心排血量下降,腦血管和冠狀動脈供血不足,導(dǎo)致暈厥、休克、甚至死亡。呼吸系統(tǒng)生理改變

1通氣/血流（V

A/Q）比例失調(diào)

肺栓塞最主要的癥狀為呼吸困難，有癥狀的肺栓塞幾乎都有不同程度的呼吸功能障礙。肺栓塞部位有通氣但無血流灌注，使肺泡不能有效地進行氣體交換，肺泡死腔增大;正常肺組織血壓增高血流速度增快，氧合時間減少，如再有基礎(chǔ)通氣和彌散功能障礙，肺萎縮塌陷、不張和梗死區(qū)域，如有殘存血流，可形成低V

A/Q區(qū)。V

A/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因。

2通氣功能障礙

肺栓塞面積較大時可引起反射性支氣管痙攣，此外，5羥色胺、組織胺、血小板激活因子以及交感神經(jīng)興奮等也可引起支氣管痙攣，增加氣道阻力，引起肺通氣不良。5羥色胺、血栓素A2、組織胺等化學(xué)介質(zhì)還可使血管通透性改變，當(dāng)肺毛細(xì)血管血流嚴(yán)重減少或終止24h后，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎縮，出現(xiàn)肺不張，同時肺泡上皮通透性增加，大量炎癥介質(zhì)釋放，引起局部甚至彌漫性肺水腫、肺出血

。肺泡細(xì)胞功能下降又引起表面活性物質(zhì)合成減少及丟失，引起肺順應(yīng)性下降，肺通氣彌散功能進一步下降。

以上幾方面機制導(dǎo)致急性肺栓塞，特別是大面積肺栓塞時發(fā)生低氧血癥，同時機體過度通氣導(dǎo)致代償性低碳酸血癥，加重心臟肺血管的惡性循環(huán)。血流動力學(xué)

發(fā)生急性肺栓塞時，栓子堵塞肺動脈，造成機械性肺毛細(xì)血管前動脈高壓，肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓力上升，右心室后負(fù)荷增加，心輸出量下降。當(dāng)右心室負(fù)荷嚴(yán)重增加時，可引起右心衰竭、血壓下降。肺動脈壓力升高程度與血管阻塞程度有關(guān)。由于肺血管床具備強大的儲備能力，對于原無心肺異常的患者，肺血管截斷面積堵塞30%～50%以上才出現(xiàn)肺動脈壓升高。當(dāng)肺血管阻塞30%左右時，肺動脈壓力略有增加;阻塞50%以上，肺動脈壓力驟然升高，心臟指數(shù)下降，右心室后負(fù)荷明顯升高;而阻塞面積達85%以上，則可發(fā)生猝死。

既往患有心肺疾患的患者出現(xiàn)上述情況時，肺動脈壓力變化則更為明顯。血管內(nèi)皮功能改變

肺栓塞發(fā)生后，肺血管內(nèi)皮受損，釋放出大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ，使肺血管收縮。此外，血栓形成時，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶;栓子在肺血管內(nèi)移動時，血小板活化脫顆粒，釋放出大量血管活性物質(zhì)，包括二磷酸腺苷、組織胺、5羥色胺、多種前列腺素等，

這些物質(zhì)均可導(dǎo)致廣泛的肺小動脈收縮，同時反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)，在肺血管處形成第一惡性環(huán)路。

大面積肺栓塞時，肺動脈壓力上升，右心室心肌作功和氧耗增加，右心室壓力升高，主動脈與右心室壓力差縮小，冠狀動脈灌注下降。另外，急性肺栓塞時體內(nèi)內(nèi)皮素濃度顯著升高，作用于冠狀動脈局部導(dǎo)致痙攣，造成冠狀動脈灌注不足，心肌缺血，在心臟冠狀動脈處形成第二個惡性環(huán)路。以上兩方面改變常同時存在，相互作用，如不能及時治療，則可形成致死性惡性循環(huán)。

癥狀呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽，心悸下肢腫脹下肢疼痛臨床表現(xiàn)體征1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（＞20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（＞100/分）；血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹,(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張。

4、其它：發(fā)熱,大汗臨床表現(xiàn)檢查1、血漿D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為<500μｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在。

但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE竇性心動過速Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，I導(dǎo)聯(lián)S波加深電軸右偏肺型P波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯檢查心電圖表現(xiàn)2.SⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向3.肺栓塞的心動超聲征象直接看到血栓右室擴張右室活動減弱室間隔異?；顒尤獍攴戳魉俣仍隹旆蝿用}擴張無吸氣性下腔靜脈塌陷減弱1、肺動脈阻塞征：可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少；未受累部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（即肺血分布不勻）；2、肺動脈高壓及右心擴大征；3、肺組織繼發(fā)改變：肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；4、X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

4.物理檢查－胸部X線平片5.診斷：CT和增強型CT普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE增強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況胸部CT及增強CTA.箭頭示雙側(cè)肺栓子B.星花示右室增大

6.診斷：肺動脈造影肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認(rèn)為是目前診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注通常認(rèn)為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影肺動脈造影正常肺動脈肺動脈造影Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel

7.診斷：下肢B型超聲造影（US）US可直接看到血栓（血栓在靜脈內(nèi)呈高回聲信號），靜脈不能被壓迫是DVT的特定征象而且是唯一的診斷指標(biāo)對于有下肢靜脈血栓形成癥狀的病人，US診斷DVT的敏感性和特異性分別達到95%和98%，但對于懷疑PE患者的診斷敏感性較低（30～50%）正常的US結(jié)果不能排除PE8.診斷：放射性核素肺掃描包括灌注顯像和通氣顯像，因其無創(chuàng)性和經(jīng)過廣泛的臨床實驗評價而在PE的診斷中起重要作用核素灌注顯像時，由于肺動脈分支閉塞而在相應(yīng)的血管床沒有微粒分布，顯像成為冷區(qū)核素通氣顯像采用放射性惰性氣體或氣體溶膠，經(jīng)氣道吸入后，在肺內(nèi)的放射性分布與局部通氣量成正比，可以估測肺的局部通氣功能或氣道的通暢情況。肺栓塞放射學(xué)檢查與診斷診斷在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE（疑診）的情況下，應(yīng)安排PTE的確認(rèn)檢查（螺旋CT和電子束CT、放射性核素肺通氣/血流灌注掃描、MRI顯像,肺動脈造影），其中1項陽性即可確定診斷。治療一般治療急性肺栓塞應(yīng)收入重癥監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛，并絕對臥床、保持大便通暢。低血壓、休克者予抗休克治療，出現(xiàn)右心衰可予小劑量強心劑，但應(yīng)用降低心臟前負(fù)荷的藥物應(yīng)慎重，以防心室充盈壓過低，加重低血壓和休克。改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。溶栓治療適用于大塊栓塞，低血壓、休克及伴右室功能不全的次大塊肺栓塞者。溶栓時間窗一般為14天內(nèi)。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。常用溶栓藥物尿激酶用法2萬u/kg溶于0.9％NS1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。

組織型纖溶酶原激活劑rt—PA成人用50-100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2-4小時測（活化部分凝血活酶時間）APTT或PT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予規(guī)范的肝素治療。

常用抗凝藥低分子肝素鈉，口服華法林口服華法林至少三到六個月

1、肺動脈血栓摘除術(shù)適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴(yán)重患者，或病情嚴(yán)重、沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者2、以靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓適用：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者；某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者3、放置下腔靜脈濾器適用：下肢近端靜脈血栓,而存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者。置入濾器后,如無禁忌證,宜長期口服華法林抗凝;定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。治療－其它護理一、保持氧氣供需平衡1、臥床休息，減少機體氧耗。2、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2。護理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：①呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺