長(zhǎng)期接受抗凝抗聚藥物治療病人并發(fā)腦出血的治療分析

長(zhǎng)期接受抗凝抗聚藥物治療病人并發(fā)腦出血的治療分析

腦出血是神經(jīng)損傷最常見的急癥，其特點(diǎn)是發(fā)病時(shí)間短，臨床癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。近年來,隨著心腦血管疾病的發(fā)病率的明顯升高,心臟支架置入術(shù)及瓣膜置換手術(shù)也進(jìn)一步增加,使用抗凝抗聚藥物的病人也較為常見1數(shù)據(jù)和方法1.1不同性別患者的口服抗凝藥物華法林2014年8月至2018年8月收治長(zhǎng)期接受抗凝抗聚藥物治療的腦出血33例,其中男17例,女16例;年齡37～85歲,平均(62.5±13.5)歲?？诜鼓幬锶A法林18例(54.5%)、抗聚藥物氯吡格雷8例(24.3%)和阿司匹林7例(21.2%)。排除顱腦損傷、腫瘤卒中、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形等引發(fā)的腦出血。1.2入院時(shí)gcs評(píng)分33例均在發(fā)病24h以內(nèi)入院,以突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐、突發(fā)性肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙、眩暈等為首發(fā)癥狀。入院時(shí)GCS評(píng)分(7.8±2.0)分。33例凝血酶原時(shí)間(prothrombintime,PT)為(21±5)s、血小板計(jì)數(shù)(bloodplatelet,PLT)為(115±43)×l01.3出血部位(84m)33例入院后頭顱CT或MRI證實(shí)均為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,出血量(39.7±17.3)ml,出血位于額葉5例、顳葉5例、基底節(jié)區(qū)14例、枕葉4例、小腦3例、腦干2例。1.4治療方法1.4.1凝血功能異常共10例,血腫量(21.4±12.9)ml,GCS評(píng)分(10.5±2.0)分。入院時(shí),凝血功能異常,手術(shù)受到限制,故采用保守治療。主要治療措施包括立即停用有關(guān)抗凝抗聚藥物,監(jiān)測(cè)凝血功能,注意觀察PT、INR等指標(biāo)的變化趨勢(shì),必要時(shí)輸注凝血因子、血小板,維持血壓平穩(wěn),靜脈注射維生素K,20%甘露醇脫水降顱內(nèi)壓以減輕腦組織腫脹,適當(dāng)應(yīng)用止血藥物,定期復(fù)查頭顱CT。1.4.2開顱血腫清除+去骨瓣降壓術(shù)共7例,出血量均大于30ml,凝血功能無明顯障礙,術(shù)前頭顱CT示腦組織明顯受壓,中線移位>1cm,故急診行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)前必須停用抗凝抗聚藥物,凝血功能異常的病人糾正后手術(shù)。術(shù)中如止血困難,可加輸凝血因子及止血藥物。術(shù)后密切觀察生命體征及瞳孔變化,監(jiān)測(cè)凝血功能,定期復(fù)查CT。1.4.3穿刺點(diǎn)和穿刺方向的選擇u共16例,出血量在25～40ml,血腫對(duì)周圍腦組織有一定程度的壓迫,有輕度的意識(shí)障礙,發(fā)病時(shí)間大于6h。術(shù)前采用顱腦CT立體定向儀確定穿刺點(diǎn)、深度以及方向。穿刺點(diǎn)的選擇一般按照最淺部位的原則進(jìn)行選擇,但要注意兼顧避開重要功能區(qū)和血管,同時(shí)要考慮血腫長(zhǎng)軸方向穿刺的原則。穿刺成功后留置內(nèi)徑3～5mm的引流管及顱內(nèi)壓探頭,可通過注射器緩慢抽吸部分血腫。術(shù)后CT見沿穿刺道有少量出血1例,未行特殊處理,定期復(fù)查CT未見出血進(jìn)一步增加。術(shù)后1～3d,引流管內(nèi)注入尿激酶以促進(jìn)腦內(nèi)血腫引流,同時(shí)觀察顱內(nèi)壓的變化情況,CT示腦內(nèi)血腫基本引流干凈后可拔除引流管。2血放棄治療后死亡術(shù)后死亡1例(3%),為急診開顱術(shù)后再出血放棄治療后死亡;其他32例,平均隨訪6個(gè)月,根據(jù)日常生活能力量表評(píng)分,Ⅰ級(jí)2例,Ⅱ級(jí)11例,Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)5例,Ⅴ級(jí)2例。3凝血功能異常的治療對(duì)于長(zhǎng)期接受抗凝抗聚藥物治療的腦出血,病人血液處于低凝狀態(tài),發(fā)生腦出血后,血腫成型時(shí)間較長(zhǎng),再擴(kuò)大機(jī)會(huì)也較高,因此在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上會(huì)受到一定程度地限制。如果采取保守治療,腦出血引發(fā)的相關(guān)癥狀可能會(huì)進(jìn)一步加重,甚至危及病人生命。對(duì)于這類特殊的病人,國(guó)內(nèi)外目前尚沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南或方案。根據(jù)目前的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,我們總結(jié)自己的治療經(jīng)驗(yàn)。首先是停止使用抗凝抗聚藥物,監(jiān)測(cè)病人的凝血功能,糾正病人血液的低凝狀態(tài),從而降低再出血的風(fēng)險(xiǎn),為后續(xù)的治療提供更安全的保障。值得一提的是,傳統(tǒng)的凝血檢測(cè),具有一定的局限性。PT只能檢測(cè)凝血初級(jí)階段,反映4%凝血酶的產(chǎn)生,因此,凝血功能異常而常規(guī)檢測(cè)可能正常,臨床需要有效的檢測(cè)手段檢測(cè)復(fù)雜的凝血狀態(tài)。除外傳統(tǒng)的凝血功能評(píng)價(jià)指標(biāo),血栓彈力圖參數(shù)中的最大振幅(maximumamplitude,MA),最主要的影響因素是血小板,血小板發(fā)生數(shù)量或者質(zhì)量上的改變都會(huì)對(duì)MA值造成影響其次是對(duì)手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇。對(duì)于這類特殊群體,因長(zhǎng)期服用抗凝抗聚藥物,凝血功能一定會(huì)受到不同程度的影響,因此,在手術(shù)指征的把握上應(yīng)更加靈活。若病人頭顱CT沒有明顯的中線移位,也沒發(fā)生腦疝,即使出血量達(dá)到文獻(xiàn)中的開顱標(biāo)準(zhǔn)(幕上30ml,幕下10ml),也不宜急診手術(shù)。在面對(duì)出血量大、中線明顯移位、發(fā)生腦疝而必須手術(shù)的病人時(shí),也應(yīng)盡可能改善病人血液的低凝狀態(tài)。結(jié)合我們對(duì)此類病人的治療經(jīng)驗(yàn),使用濃縮凝血酶復(fù)合物(prothrombincomplexconcentrate,PCC)是非常有效的方法另外,病人病情允許的前提下,應(yīng)盡量避免急診開顱。充分評(píng)估病人的凝血功能,輸注血小板、FFP等改善凝血功能后,選擇急診或擇期行鉆孔引流術(shù)。對(duì)于何時(shí)恢復(fù)抗凝抗聚藥物治療,應(yīng)結(jié)合病人的凝血功能和腦出血的恢復(fù)情