顱內巨大動脈瘤的顯微手術治療

顱內巨大動脈瘤的顯微手術治療

顱內最大動脈25mm，手術死亡率和致殘率約為20%。1臨床數據1.1性別、年齡及病情選取2000年至2007年在我院診斷為巨大動脈瘤行開顱顯微手術治療且進行術后隨訪的病例28例。其中男13例,女15例;年齡32歲～74歲,平均(55.1±7.2)歲。以蛛網膜下腔出血發(fā)病17例,以腦神經麻痹起病5例(包括動眼神經麻痹2例,失明2例及面部麻木1例),以搏動性頭痛起病4例,以癲癇發(fā)作起病2例。按Hunt-Hess分級Ⅰ級7例,Ⅱ級15例,Ⅲ級4例,Ⅳ級2例。1.2動脈瘤部位及部位28例病人均行CT檢查,其中17例顯示蛛網膜下腔出血,包含3例顱內血腫,余11例示顱內占位性病變。24例病人行DSA檢查,4例行CTA檢查。28例病人共顯示動脈瘤35個,其中巨大動脈瘤29個(1例病人大腦中動脈M1段連續(xù)2個巨大動脈瘤),包括頸內動脈系統(tǒng)26個(89.66%),其中頸內動脈海綿竇段4個,眼動脈段4個,后交通動脈段2個,頸內動脈分叉部3個,脈絡膜前動脈段1個,大腦中動脈M1段5個,大腦前動脈A1段2個,前交通動脈段5個;椎基底動脈系統(tǒng)3個(10.34%),小腦后下動脈段1個,基底動脈主干1個,大腦后動脈P1段1個。動脈瘤最大直徑25～50mm,平均29mm。1.3治療方法28例(29個)巨大動脈瘤均采用開顱顯微外科手術治療。1.3.1動脈瘤入路入路(1)翼點入路:包括3個頸內動脈分叉部、2個大腦前動脈A1段、5個大腦中動脈M1段、5個前交通動脈段、1個脈絡膜前動脈段、1個海綿竇段及2個后交通段動脈瘤;(2)眶額顴入路:包括4個頸-眼動脈段和3個海綿竇段動脈瘤;(3)擴大翼點入路:1個右大腦后動脈段動脈瘤;(4)乙狀竇后入路:1個基底動脈段動脈瘤;(5)遠外側入路:1個小腦后下動脈段動脈瘤。1.3.2動脈瘤栓塞方法包括:(1)瘤頸夾閉并載瘤動脈塑形術,共24例。(2)孤立并血管重建術,1例基底動脈動脈瘤行此術式。(3)包裹術,1例大腦中動脈M1段動脈瘤以及2例海綿竇段動脈瘤僅行包裹術。其中1例前交通動脈瘤及1例頸-眼段動脈瘤患者既往曾行彈簧圈介入栓塞術,在原動脈瘤部位擴張形成新的巨大動脈瘤,分別切開瘤壁,取出栓塞材料后夾閉瘤頸加瘤體切除。術中28例病人共臨時阻斷動脈62次,阻斷時間8～20min不等,平均15min。2結果2.1術后死亡原因本組病人出院時按GOS評分,恢復良好(Ⅴ級)17例,中殘(Ⅳ級)5例,重殘(Ⅲ級)3例,死亡(Ⅰ級)3例。Ⅰ級病人中2例系海綿竇段及頸內動脈分叉部巨大動脈瘤,于動脈瘤夾閉術后5d及14d出現大面積腦梗死后呼吸、心跳停止死亡,1例基底動脈瘤行孤立并血管重建術后7d死亡,死亡原因系呼吸衰竭。Ⅲ級3例,1例系夾閉瘤頸時太靠近載瘤動脈致其扭曲痙攣,術后腦缺血所致,2例為供應內囊區(qū)域穿支血管夾閉所致。Ⅳ級5例,可能系術中損傷或夾閉穿支血管所致。9例病人無明顯神經功能缺失,5例出現眼瞼下垂、眼球固定等第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經麻痹癥狀,2例一側眼睛失明,2例一側視力明顯下降,2例面部麻痹,1例面癱,6例不同程度的偏癱(其中2例一側上肢Ⅲ級,下肢Ⅳ級,2例一側上下肢Ⅳ級,1例右上肢0級,左上肢Ⅱ級,1例右上肢Ⅱ級,右下肢Ⅲ級),1例言語混亂,CT復查示腦積水,再次行腦室腹腔分流手術,1例出現神志淡漠等精神癥狀,3例死亡(部分病例合并多個癥狀),故術后出現神經功能缺損或死亡的比例為67.9%(19/28)。生存患者中Barthel指數評分50分1例,55分1例,70分3例,80分4例,85分4例,90分3例,100分9例。2.2患者遠期神經功能缺損或死亡情況出院后隨訪9月～8年,3例Ⅲ級病人中,1例因肺部感染死亡,1例恢復至Ⅳ級,1例無變化;5例Ⅳ級病人中,1例再發(fā)動脈瘤破裂死亡,其余4例及17例Ⅴ級病人均恢復良好,故總有效率(Ⅴ級+Ⅳ級)為78.6%(22/28),死亡率17.9%(528)。具體癥狀統(tǒng)計:4例有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ顱神經麻痹癥狀,2例失明,2例一側視力明顯下降,1例面部麻痹,1例面癱,4例仍出現不同程度的偏癱,其中1例右上肢0級,左上肢Ⅲ級,1例右上下肢Ⅳ級,1例左下肢Ⅳ級,1例右上肢Ⅳ級,1例有精神癥狀,余15例無明顯神經功能障礙(部分病例合并多個癥狀)。故遠期神經功能缺損或死亡的比例為46.4%(1328)。生存患者Barthel指數評分55分1例,70分2例,80分2例,85分1例,90分2例,100分15例。3手術治療死亡率和致殘率顱內動脈瘤的外科治療方式主要包括開顱手術治療和血管內介入治療,巨大動脈瘤治療的主要目的是防止出血、解除動脈瘤的占位效應并盡可能改善神經功能對于血管內介入栓塞治療效果如何,有文獻顱內巨大動脈瘤手術治療死亡率和致殘率仍然較高。本組28例病例出院時有19例存在不同程度的神經功能障礙(包括死亡),占67.9%,晚期隨訪9月～8年,13例存在不同程度神經功能障礙(包括死亡),占46.4%。巨大動脈瘤手術夾閉后其占位效應得到解除,但動脈瘤既往占位效應及瘤體上重要穿通支的損傷所導致的神經功能障礙的恢復仍是十分復雜的過程,