兒科病歷書寫

兒科病歷書寫親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1號入院日期1991—1—69：病史記錄日期1991—1—69：4病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于1月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起發(fā)熱，38．5～39．5℃（肛溫），同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39．8℃，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史。胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重3．1kg，pgd評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史。母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個(gè)月會抬頭，4個(gè)月會笑認(rèn)媽，個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站，尚不能邁步。生活習(xí)慣每晚睡眠1～1小時(shí)，白天睡～3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史一般健康狀況平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術(shù)史無外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父9歲，母8歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結(jié)核患者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38．9℃（R），脈搏14／in，呼吸38／in，血壓9．4/．4kp（／55Hg），體重8．kg，身長4。，坐高4．5，頭圍45。胸圍44n。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點(diǎn)，無水腫，腹壁皮下脂肪厚1．5。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約．×．，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無黃染，眼球活動(dòng)正常，無斜視，無震顫。耳部兩側(cè)耳郭無畸形，外耳道無溢液耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢?？谇凰闹茌p度發(fā)紺，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側(cè)腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏動(dòng)，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約．5。聽診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1．5，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第肋間胸骨左緣外，心左界在第四肋間鎖骨中線外1，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約．5處。聽診：心率14／in，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P＞A。腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動(dòng)波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣．5，脾下緣距左鎖骨中線助緣1。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無觸痛，膀胱未及。叩診：無移動(dòng)性濁音，無波動(dòng)感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管雜音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無水腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無壓痛及叩擊痛。四肢無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC~3／HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未見明顯異常。小結(jié)李俊，男，9個(gè)月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39℃（R）脈搏14／in，呼吸38／in，精神差，輕度方顱，前由．×．，平，枕部壞形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時(shí)發(fā)紺，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強(qiáng)。兩肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率14／in，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下．5，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下．5，質(zhì)軟。WBC1．×19／L，N％，L3％。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷（1991—1—）1．支氣管肺炎，急性．佝僂病，活動(dòng)期初步診斷。1．支氣管肺炎，急性．佝僂病，活動(dòng)期第二篇：兒科完整病歷書寫兒科完整病歷一、兒科完全病歷的內(nèi)容與要求：病史采集必須真實(shí)、完整、系統(tǒng)、條理、規(guī)范。體查時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔、舉止端莊，取得合作。[一般資料]姓名、性別、年齡(5天；4月；1歲2個(gè)月)、籍貫(省、市、縣)、民族、現(xiàn)在住址、父母姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、住址。入院日期、病歷書寫日期、病史敘述者、與患兒關(guān)系及其可靠性．[主訴]就診的主要原因和發(fā)病時(shí)間。(20個(gè)字以內(nèi))[現(xiàn)病史]圍繞主訴詳細(xì)地記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診治情況。主要包括：1、起病的情況：何時(shí)、何地、如何起病、起病的緩急、發(fā)病的可能原因和誘因。2、主要癥狀的發(fā)生和發(fā)展情況：按主要癥狀發(fā)生的先后詳細(xì)描述。直至入院時(shí)為止。包括癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)的時(shí)間、緩慢或加劇的因素以及伴隨的癥狀。對慢性患兒及反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)詳細(xì)記錄描述第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化以及最近發(fā)作的情況，直至入院時(shí)為止。3、伴隨癥狀：注意伴隨癥狀與主要癥狀的相互關(guān)系，伴隨癥狀發(fā)生的時(shí)間特點(diǎn)和演變情況，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)記載。4、診治經(jīng)過：曾在何時(shí)何地就診，作過的檢查及結(jié)果，診斷與治療情況，效果如何、有無不良反應(yīng)等。應(yīng)重點(diǎn)扼要地加以記錄。特殊藥物(如洋地黃制劑)要記明用法，劑量和時(shí)間。5、患兒病后的一般情況：簡要敘述患兒起病以來的食欲、精神、大小便、睡眠、和體重的變化(未測體重者可用起病后是否“長胖”或消瘦來表示)。6、與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)但仍屬現(xiàn)病史。如風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病患兒的現(xiàn)病史應(yīng)從風(fēng)濕熱初次發(fā)作算起。[既往史]1．既往健康情況：一向健康還是多病。既往患過何種疾病，患病時(shí)的年齡、誘因、癥狀、病程治療經(jīng)過、有無并發(fā)癥或后遺癥。診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；診斷不肯定者則簡述其癥狀，注意與現(xiàn)患疾病相同或類似的疾病。2．預(yù)防接種史及傳染病史。3．藥物過敏史4．手術(shù)外傷史。[系統(tǒng)回顧]大于七歲的患兒則應(yīng)書寫系統(tǒng)查詢結(jié)果。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．勻稱矮小等。7、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。[個(gè)人史]1、出生史：三歲以內(nèi)的患兒必須詢問，三歲以上的患兒可重點(diǎn)詢問包括胎次、是否足月、順產(chǎn)或難產(chǎn)、接生方式、出生時(shí)體重及一般情況如哭聲大小、皮膚顏色、有無產(chǎn)傷、窒息、抽搐及Apgar評分等。母親是否有特殊嗜好，如吸煙、喝酒。母孕期的營養(yǎng)情況以及孕期是否患過其他疾病，服過哪些藥物、是否接觸過X線或同位素檢查或治療。2、喂養(yǎng)史：三歲以內(nèi)患兒必須詢問，三歲以上患兒可重點(diǎn)詢問。詳細(xì)詢問喂養(yǎng)方式，母乳分泌量是否充足；人工喂養(yǎng)兒以何種乳品為主，如何配制、喂哺的次數(shù)及量。添加輔食的種類與時(shí)間，斷乳時(shí)間。對年長兒要詢問飲食的習(xí)慣（有無偏食、挑食、厭食）、食欲情況。3、生長發(fā)育史：三歲以內(nèi)患兒必須詳細(xì)詢問。三歲以上的患兒重點(diǎn)詢問，若所患疾病與發(fā)育史有密切關(guān)系應(yīng)詳細(xì)詢問。體格發(fā)育：結(jié)合年齡進(jìn)行詢問。如抬頭、挺胸、獨(dú)坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的時(shí)間、出牙的數(shù)目及順序。智力發(fā)育：結(jié)合年齡了解何時(shí)大笑、認(rèn)識熟人、發(fā)單音及說短句，已入學(xué)者應(yīng)了解在校讀書的成績和行為表現(xiàn)。4、預(yù)防接種史：5、生活史：居住條件、戶外活動(dòng)、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時(shí)間，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。[家族史]父母年齡，職業(yè)及健康狀況，是否近親結(jié)婚，家庭經(jīng)濟(jì)情況，居住環(huán)境，家中有無遺傳性疾病，有無急、慢性傳染病(如肝炎、結(jié)核)及患兒相似疾病的患者。一般情況下，三歲以內(nèi)的患兒均應(yīng)詳細(xì)書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。三歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關(guān)系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。[體格檢查]一般測量：體溫、脈搏(次/分)、呼吸(次/分)、血壓(病情需要或五歲以上者測量)、體重、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。一般情況：發(fā)育(好、中、差)、營養(yǎng)(好、中、差)、體位(自動(dòng)、被動(dòng)、強(qiáng)迫)、病容(急、慢、輕、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，譫妄、昏迷)、步態(tài)、表情和面容(安靜、淡漠，痛苦、恐慌)、檢查是否合作。皮膚及皮下組織：色澤(紅潤，潮紅，紫紺，蒼白、黃疸，色素沉著)、水腫(部位、性質(zhì)、程度)、皮疹、出血點(diǎn)、紫斑、蜘蛛痣、皮膚彈性、毛發(fā)分布、皮下脂肪厚度(檢查方法：在鎖骨中線與臍孔水平交叉點(diǎn)，檢查者從右手拇指與食指相距3厘米與腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂層，再測量拇指與食指間同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下結(jié)節(jié)、潰瘍、疤痕。淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)描述其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度，有無粘連、瘺管、疤痕。頭部及頭部器官：頭顱大小、形狀、顱骨軟化(乒乓球感)；顱骨縫、前囟門、后囟門是否閉合，前囟大?。ㄒ粤庑芜呏悬c(diǎn)假設(shè)連線記錄）、緊張度(平坦、突出、凹陷)、頭發(fā)分布及顏色光澤。面部：有無特殊面容。眼：眼球有無突出、震顫；眼眶有無下陷；眼裂是否對稱；眼瞼有無水腫、外翻、下垂，結(jié)合膜有無充血、濾泡、顆粒；鞏膜有無黃疸；角膜有無混濁、潰瘍、云翳、白斑；眼球活動(dòng)有否受限；視力如何；瞳孔形狀、大小，雙側(cè)是否等大，對光反應(yīng)是否存在。耳：聽力，外耳道有無流膿，耳屏及乳突有無壓痛。鼻：有無畸形、堵塞、排液，鼻竇區(qū)有無壓痛，鼻唇溝是否對稱。口腔：氣味，口腔粘膜顏色，有無斑疹潰瘍、色素沉著。唇：有無紫紺、皰疹、潰瘍、皸裂、兔唇。齒：牙齒數(shù)目，有無缺齒、齲齒，齒齦有無紅、腫、齒槽溢膿、色素沉著和出血。舌：舌苔與乳突顏色，伸出方向、震顫，舌系帶是否過短。咽：有無充血及分泌物；扁桃體大小、充血、滲出物、偽膜；喉發(fā)音有無嘶啞。頸部：是否對稱、有無強(qiáng)直，頸靜脈是否怒張，有無頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，氣管位置有無移位，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、搏動(dòng)、雜音、震顫、結(jié)節(jié)感)。胸部：胸廓的形狀、對稱性、有無壓痛；有無異常搏動(dòng)和畸形(雞胸、漏斗胸、桶狀胸、心前區(qū)隆起、肋骨串珠、肋緣外翻、赫氏溝)；呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱、是否受限。肺部：望診：有無軟組織下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)是否對稱，呼吸頻率、節(jié)律和深度．觸診：語音震顫(可利用患兒哭啼聲音)的改變(增強(qiáng)、減弱)、是否對稱、有無壓痛、有無摩擦感和皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音的性質(zhì)(清音、濁音、實(shí)音、鼓音、過清音)、左右兩側(cè)是否對稱。聽診：呼吸音強(qiáng)弱、左右兩側(cè)是否對稱、羅音性質(zhì)(干性、濕性)、部位(滿肺、雙肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶聞)、有無胸膜摩擦音、支氣管呼吸音。心臟及血管：望診：心尖搏動(dòng)位置、范圍及強(qiáng)度，心前區(qū)有無隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍，有無震顫(收縮期、舒張期或連續(xù)性)。叩診：三歲以內(nèi)嬰兒一般叩左心界。3～7歲的小兒可叩左右心界。叩左界時(shí)，應(yīng)在心尖搏動(dòng)部位左側(cè)起自左而右。如發(fā)覺有濁音改變則為左界。同時(shí)以左乳線作為標(biāo)準(zhǔn)記錄在內(nèi)或在外多少厘米。叩右界時(shí)應(yīng)在肝濁音界上一肋間水平自右而左，有濁音改變即為右界。以右胸骨線(即胸骨右緣)外多少厘米來記錄。七歲以上年長兒按成人方法檢查記錄。小兒心界表右肋間左ⅡⅢⅣⅤ胸骨中線至鎖骨中線的距離是cm心臟擴(kuò)大與否。聽診：心音強(qiáng)弱、心率、節(jié)律、(有心律不齊時(shí)詳細(xì)描述其特點(diǎn))有無雜音，有雜音則要求檢查雜音部位、強(qiáng)弱、性質(zhì)、時(shí)期、傳導(dǎo)與否，摩擦音。各瓣膜區(qū)均要仔細(xì)聽診(同內(nèi)科診斷學(xué))。血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度、節(jié)律，有無水沖脈、奇脈、交替脈、脈搏短絀、射槍音、毛細(xì)血管搏動(dòng)。腹部：望診：外形（平坦、飽滿、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟狀腹）；腹部呼吸運(yùn)動(dòng)，腸型，蠕動(dòng)波，血管曲張及血液流向，新生兒臍部有無出血、分泌物。觸診：腹軟或腹肌痙攣；壓痛、反跳痛；有無包塊，如有，應(yīng)記錄包塊的部位大小、邊緣清楚與否、硬度、表面光滑或結(jié)節(jié)感、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度；肝臟脾臟是否腫大，其大小記錄同成人；液波震顫。叩診：有無移動(dòng)性濁音。聽診；腸鳴音有無增強(qiáng)、減弱或消失。有無腹部血管雜音。脊柱四肢：脊柱有無畸形（脊柱側(cè)凸、前凸、后凸、僵直、壓痛）；四肢有無畸形（手、腳鐲、“O”型腿、“X”型腿、杵狀指（趾）、多指（趾）、肌肉有無萎縮，關(guān)節(jié)有無畸形、有無紅、腫、痛、熱、活動(dòng)障礙。肛門：肛周皮膚有無充血、皮疹、瘺管，有無脫肛、肛裂、畸形。外生殖器：男孩：兩側(cè)睪丸是否下降、有無包莖或包皮過長、陰囊水腫、腹股溝斜疝或陰囊鞘膜積液。女孩：外生殖器有否畸形，外陰是否清潔，陰道有無分泌物。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力有否異常。運(yùn)動(dòng)：有無癱瘓、不自主運(yùn)動(dòng)。反射：淺反射（腹壁反射、提睪反射）、深反射（膝腱反射）。病理征：布氏征、克氏征、踝陣攣、巴氏征等。[實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查]記錄入院24小時(shí)內(nèi)所做的檢查。如入院前已作過可以不再重復(fù)。但要注明門診檢查及其檢查日期。[病歷摘要]姓名、年齡、性別、籍貫、入院日期。主訴（與完全病歷同）現(xiàn)病史重點(diǎn)內(nèi)容摘錄(主要的陽性癥狀與診斷有關(guān)的陰性癥狀)與現(xiàn)病史及診斷有關(guān)的個(gè)人史，既往史及家庭史。體格檢查的重要陽性和重要陰性體征，并且按系統(tǒng)順序記錄。實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查結(jié)果。[入院診斷]：1、2、3、[診斷依據(jù)]重點(diǎn)寫第一診斷的診斷依據(jù)，每一診斷的依據(jù)應(yīng)分開寫，不可將所有診斷的依據(jù)混寫在一起。[鑒別診斷]寫出主要診斷的鑒別診斷病名及鑒別依據(jù)。[診療計(jì)劃]根據(jù)病情定出初步的診斷治療計(jì)劃，如進(jìn)一步做哪些檢查、采取哪些治療措施等。醫(yī)師簽名:第三篇：兒科門診病歷書寫目的要求】一、掌握兒科門診病歷書寫。二、掌握門診處方規(guī)則。三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。【地點(diǎn)】兒科示教室，兒科門診?！緦W(xué)時(shí)數(shù)】3學(xué)時(shí)【教具】聽診器、體溫計(jì)(肛表及腋表)，血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等。【實(shí)習(xí)內(nèi)容及方法】一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項(xiàng)。(一)遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整潔。(二)各種記錄及申清單必須由老師審核簽名。(三)尊敬老師，服從安排。(四)接待患兒及家屬要熱情，看病時(shí)對患兒要關(guān)心、體貼、認(rèn)真、負(fù)責(zé)。(五)遇有不合作的家長時(shí)，不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。(六)下課前若有未處理完的病兒，應(yīng)向門診老師或急診室老師進(jìn)行交班。。二、教師講解兒科門診病歷內(nèi)容與要求：(一)填寫病歷首頁各項(xiàng)(包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等)。(二)門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容(主訴、現(xiàn)病史等)應(yīng)比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。(三)既往史、個(gè)人史(包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史)、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史。(四)體格檢查記錄順序同完全病歷，但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。(五)記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。(六)最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。(七)簽名(學(xué)生先簽名，老師審查后再簽名)。(八)力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。兒科門診病歷示范一：2001年10月10日8Am，兒科，男，4歲咳嗽4天患兒因受涼于本月6日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱，無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好?；純杭韧w健，家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。體查：T38.2℃，呼吸20次／分，脈搏92次／分，神清，精神面色好，發(fā)育營養(yǎng)中等。咽紅，雙扁桃體I度，充血，未見膿性分泌物，無三凹征，雙肺呼吸音增粗，聞及少許干性羅音，未聞及濕羅音。心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。診斷：急性支氣管炎處理：青霉素注射液80萬u×6支用法：80萬肌注每日二次(皮試)復(fù)方阿斯匹林片0.1×6用法：0.15發(fā)熱高于39℃時(shí)口服。醫(yī)生簽名：宋新民兒科門診復(fù)診病歷示范二：2001年10月5日8Am兒科“支氣管炎”患兒，經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。體查：一般可，咽稍紅，兩肺干羅音已消失。處理：磺胺二聯(lián)混懸劑60ml×l瓶用法：7.5ml每日二次BM100ml×1瓶用法:4ml每日二次醫(yī)生簽名：宋新民三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。(一)門診處方規(guī)則：1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名，否則不予生效，更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文，但字跡必須清楚。3、一般門診處方一次開藥3～4天，慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1～2個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。4、用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長說明。(二)兒科門(急)診處方格式：姓名劉芳年齡5歲性別男2001年10月8日R：劑型藥名，劑量用藥總數(shù)量用法：每次量(注明單位)給藥途徑(口服不必注明)每日次數(shù)Inj.Pencilline80萬u×6Sig：80萬uimBidTab．APC0.1×6Sig：0.2SOS．醫(yī)生簽名：宋新民四、兒科門診常用藥物及劑量：1、青霉素Penicilline(40萬u／瓶，80萬u／瓶)2.5～5萬u／kg?d．分2次肌注，皮試陰性后用。2、氨芐青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶),50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，靜推或靜滴。用藥前皮試。3、羥氨芐青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉劑125mg／袋)，50～100mg／kg?d，新生兒50mg／kg?d。分3～4次口服。4、頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ，頭孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒，125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，沖劑0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。6、羅紅霉素(50mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。7、小諾霉素(小諾米星)Micronomycin（針劑30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。8、雙嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖漿劑，每10ml含SD0.5g，TMP0.062g)2～6歲10ml／日，6～12歲20ml／日，分2次服。9、復(fù)方磺胺甲基異惡唑(復(fù)方新諾明)SMZco(兒童片：每片含SMZ0.1g、TMP0.02g)，2～5歲：l～2片／次(兒童片)6～12歲：2～4片／次(兒童片)，均為2次／日對磺胺過敏者禁用。。10、呋喃唑酮(痢特靈)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片)，10mg／kg／d，分3次口服。11、異煙肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，針劑：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次頓服。12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒)，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。13、制霉菌素(50萬u／片)新生兒：40萬u～80萬u／日分四次口服<2y：40萬u～80萬u／日分四次口服>2y：100萬u～200萬u／日分四次口服。14、復(fù)方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要時(shí)口服。15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次，肌注或靜注，注射速度要慢。16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，靜注，肌注l～2mg／kg?次。17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或靜注為0.07mg／kg／次，極量為1.5～2mg／次。18、復(fù)方甘草合劑(棕色合劑)：BrownMixturelml／歲?次，一日3～4次口服。19、氨茶堿Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小兒一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。靜注或靜滴，2～4mg／kg?次。20、硫酸阿托品AtropineSulfate(片劑：0.3mg／片，針劑：0.5mg／支，lmg／支)，小兒一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、靜注。搶救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，靜脈注射，每15～30分鐘一次。21、毛花甙丙(西地蘭)Cedilanid，(針劑；0.4mg／2m1)飽和量：<2歲0.03～0.04mg／kg，>2歲0.02～0.03mg／kg，肌注或稀釋后靜注，首次劑量給飽和量的1／2，余量分二次，每4～6小時(shí)一次。22、普羅帕酮(心律平)：Propafenone(片劑：150mg／片，針劑：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。靜注：0.5～lmg／kg?次，在心電監(jiān)護(hù)下20分鐘后可重復(fù)用1次。23、甲基磺酸酚妥拉明：(芐胺唑啉)Phentolamine,Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀釋后靜滴。24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小時(shí)內(nèi)靜滴或靜注，必要時(shí)4～6小時(shí)重復(fù)。25、鹽酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖漿：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。26、枸椽酸哌嗪(驅(qū)蛔靈)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖漿：160mg／m1)。驅(qū)蛔蟲：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，連服2日，睡前頓服；驅(qū)蟯蟲：60mg／kg?d，分2次服，1日不超過2g，連服7～10日。27、強(qiáng)的松：Prednisone，(片劑：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。第四篇：病歷書寫病歷書寫規(guī)范要求一、病歷書寫一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑)書寫，字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。2、各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應(yīng)用中文；診斷應(yīng)按照疾病名稱填寫。4、簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。5、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。6、日期和時(shí)間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫(yī)院的病理報(bào)告、診斷證明及相關(guān)資料。二、門診病歷書寫要求：1、要簡明扼要，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等，均記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。2、初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。3、重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)診時(shí)參考。5、病歷副頁及各種化驗(yàn)單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。6、根據(jù)病情給病人開診斷證明書，要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治患者，醫(yī)師不得開診斷書。7、患者需住院時(shí)，由醫(yī)師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。8、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)院患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)院病歷摘要。三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：1、應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。3、危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄專業(yè)醫(yī)師的會診等內(nèi)容。4、對需要即刻搶救的患者，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。四、住院病歷書寫要求：1、住院病歷由住院醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。3、住院病歷應(yīng)盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重患者可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。4、住院病歷必須由主治醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。五、入院記錄書寫要求：1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。2、入院記錄由住院醫(yī)師書寫，應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、對既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1、因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。2、書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應(yīng)加以補(bǔ)充。3、患者再次入院后，醫(yī)師應(yīng)將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。4、再次入院病歷和記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和記錄。七、病歷中其他記錄的書寫要求：1、病程記錄：首次病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計(jì)劃，重?；颊哂^察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、醫(yī)技科室檢查結(jié)果、特殊治療的效果及反應(yīng)、重要醫(yī)囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每1-2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。2、交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。3、決定轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)院記錄，由組長審查簽字。4、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療經(jīng)過、效果，出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)生書寫，并同時(shí)抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間及原因，經(jīng)治醫(yī)師書寫，組長審查簽字。八、患者轉(zhuǎn)院、出院、死亡，值班護(hù)士按規(guī)定排列順序整理病歷，在病房存檔。住院期間病案排列：出院后病案排列：體溫記錄單(逆序)住院病案首頁(封面)醫(yī)囑單(逆序)出院記錄單(順序)住院病歷(順序)入院記錄(順序)入院記錄(順序)住院病歷(順序)病程記錄(順序)病程記錄(順序)會診記錄(逆序)會診記錄(順序)特殊治療單(逆序)特殊治療單化驗(yàn)粘貼單化驗(yàn)粘貼單(逆序)X線檢查記錄特殊檢查單X出院記錄單住院病案首頁(封面)門診病歷護(hù)理病歷(順序)護(hù)理病歷(順序)線檢查記錄特殊檢查單(順序)醫(yī)囑單(順序)體溫單(順序)門診病歷第五篇：病歷書寫格式病歷書寫格式入院記錄婚況:病史采集時(shí)間:年月日時(shí)職業(yè):病史陳述者:發(fā)病節(jié)氣可靠程度：主訴:有一個(gè)以上的主要癥狀應(yīng)按出現(xiàn)的先后列出.現(xiàn)病史:根據(jù)主訴分析,疾病發(fā)生,發(fā)展及診療過程,自此次患病出現(xiàn)第一個(gè)癥狀開始至就診為止一段時(shí)間,按時(shí)間先后記錄.1.起病情況:包括起病時(shí)的環(huán)境及具體時(shí)間,發(fā)病急緩,原因或誘因,如無明確誘因時(shí),應(yīng)當(dāng)描述患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài),如看武打片時(shí),特別應(yīng)注意病人的心理狀況和病前精神因素.2.主要癥狀:包括主要癥狀的部位,性質(zhì),持續(xù)時(shí)間及程度.3.病情的發(fā)展與演變:包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作,是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)或緩解,以及加重的因素.4.伴隨癥狀:包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,特點(diǎn)及演變過程.5.診療過程:包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過,做過何種檢查,檢查結(jié)果,癥狀名稱,手術(shù)方式;用藥的名稱,劑量,用法,時(shí)間及藥效反應(yīng):經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),科室名稱等.6.一般情況:發(fā)病后的精神與體力狀態(tài),體重,飲食,大小便等變化,對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列出.既史往:對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病,尤其是與本次疾病診療有密切關(guān)系的病史應(yīng)詳細(xì)詢問,并按時(shí)間的先后順序記錄.感染性疾病史:有無肝炎,結(jié)核,傷寒,麻疹,猩紅熱等傳染性疾病及接觸史.營養(yǎng)及新陳代謝疾病:體重變化情況,有無營養(yǎng)障礙,多飲,多食,多汗,有無消瘦史.有無血脂異常情況.內(nèi)分泌系統(tǒng):有無發(fā)育畸形,性功能改變.第二性征變化及性格改變.有無閉經(jīng)泌乳,肥胖等病史.循環(huán)系統(tǒng):有無心慌,胸悶,心前區(qū)壓痛,頭暈及暈厥病史,有無高血壓史.呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,發(fā)熱,盜汗史.消化系統(tǒng):有無食欲不振,反酸,噯氣,吞咽困難,嘔吐,腹痛,腹脹,腹瀉及黑便史.泌尿系統(tǒng):有無尿急,尿頻,尿痛,血尿,夜尿增多及顏面浮腫史.血液系統(tǒng):有無蒼白,乏力,皮下瘀血及出血點(diǎn),鼻衄史.免疫系統(tǒng):季節(jié)性喘促,過敏史,是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹,蕁麻疹史.骨骼及肌肉系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)及肌肉的紅,腫,熱,痛和活動(dòng)障礙史.神經(jīng)系統(tǒng):有無意識障礙,肢體痙攣,感覺異常及運(yùn)動(dòng)異常史.是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠,緊張,多慮,不悅,恐懼,壓抑.有無手術(shù)及外傷史,有無食物及藥物過敏史.應(yīng)當(dāng)記錄引起過敏的藥物名稱,用法,過敏的表現(xiàn)形式,治療方式等.輸血史:記錄輸血原因,量,次數(shù)等.預(yù)防接種史.個(gè)人史:(1)患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū).(2)居住環(huán)境和條件.(3)生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).(4)過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等.(5)其他重要個(gè)人史.婚育史:記錄結(jié)婚年齡,配偶的健康狀況,如已死亡應(yīng)述明死亡原因及時(shí)間.女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況.月經(jīng)史記錄格式為:月經(jīng)生育史:初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡).月經(jīng)周期(天)3～6天、間隔天數(shù)28～30天。生育史:應(yīng)包括妊娠次數(shù),生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況(包括流產(chǎn),引產(chǎn)),避孕藥的使用情況及絕育手術(shù)等.家族史:記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬健康狀況.病故者應(yīng)寫明死亡年齡及死亡原因.家族中有無類似患者,注意家族中有無腫瘤,高血壓病,心臟病,糖尿病,精神障礙及遺傳性疾病等病史應(yīng)詳細(xì)詢問記錄.不允許只寫“無特殊記載”.體格檢查。T:℃,P:次/分,R:次/分,BP:/mmHg,H:cm,W:kg.一般情況:發(fā)育(正常,不正常)與體型(勻稱型,矮胖型,瘦長型),營養(yǎng)狀態(tài)(良好,中等,不良),意識狀態(tài)(清醒,模糊,譫妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容與表情(急性,慢性,貧血,肝病,腎病,甲亢,病危,滿月等),望神,望色,體位(自動(dòng),被動(dòng),強(qiáng)迫,輾轉(zhuǎn)),步態(tài)(走路時(shí)的頻率,節(jié)律,方式和姿態(tài)).望形,望態(tài),面容與表情,神志,能否配合查體.小兒指紋.聽聲音,聞氣味.皮膚黏膜:彈性,顏色(潮紅,蒼白,發(fā)紺,黃疸,色素沉著,色素脫失);濕度與出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,蕁麻疹);皮下出血(瘀點(diǎn),紫癜,瘀斑,血腫),蜘蛛痣;皮下結(jié)節(jié)(大小,硬度,部位,活動(dòng)度,有無壓痛),皮下氣腫,潰瘍及瘢痕,并明確記述其部位,大小及形態(tài);毛發(fā).淋巴結(jié):全身或局部淺表淋巴結(jié)(耳前,耳后,乳突區(qū),枕骨下,頜下,頦下,頸后三角,頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝部及腘窩)數(shù)目,大小,質(zhì)地,移動(dòng)度,表面是否光滑,有無紅腫,壓痛和波動(dòng),是否有瘢痕,潰瘍和瘺管等.頭顱五官:頭發(fā)(顏色,色澤,疏密度,有無脫發(fā),脫發(fā)的類型),頭顱大小,形態(tài),壓痛,腫塊.眼:眉毛,睫毛,眼瞼(水腫,運(yùn)動(dòng),下垂,閉合不全,瞼內(nèi)翻),眼球。(凸出,凹陷,運(yùn)動(dòng),震顫,斜視),結(jié)膜(充血,水腫,蒼白,出血,濾泡),鞏膜,黃疸,角膜(混濁,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形態(tài),對稱,對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)),眼球(外型和運(yùn)動(dòng)).耳:耳郭,中耳,聽力,分泌物,乳突壓痛.鼻:外形,鼻翼扇動(dòng),畸形,阻塞,鼻竇壓痛,分泌物,出血.口腔:口唇(顏色,皰疹,皸裂,潰瘍),氣味,牙,牙齦,舌體,舌質(zhì),舌苔,口腔黏膜,扁桃體(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色澤,分泌物,反射),喉(發(fā)音).頸部:對稱,強(qiáng)直,頸靜脈怒張,頸動(dòng)脈異常搏動(dòng),氣管位置,甲狀腺(大小,是否對稱,硬度,有無壓痛,是否光滑,有無結(jié)節(jié),震顫和血管雜音).胸部:胸廓(對稱,畸形,局部隆起,彈性,壓痛),呼吸(頻率,節(jié)律,深度),胸壁(靜脈,皮下氣腫,壓痛,肋間隙回縮或膨隆),乳房(大小,對稱,外表,乳頭狀態(tài),有無溢液,腫塊的部位,大小,外形,硬度,壓痛及活動(dòng)等).肺部:望:呼吸類型,呼吸頻率,深度及節(jié)律,運(yùn)動(dòng)(兩側(cè)對比),肋間隙增寬或變窄.觸:語顫,胸膜摩擦感,皮下捻發(fā)感.叩:叩診音(清音,濁音,實(shí)音,鼓音,過清音,空甕音,破壺音,濁鼓音),肺上界,肺下界移動(dòng)度.聽:呼吸音(性質(zhì),強(qiáng)弱,異常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理。性支氣管呼吸音,病理性支氣管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),濕啰音,聽覺語音,胸膜摩擦音,語音傳導(dǎo).心臟:望:心前區(qū)隆起,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)位置,范圍及強(qiáng)度,負(fù)性心尖搏動(dòng).觸:心尖搏動(dòng)的性質(zhì)及位置,范圍,節(jié)律,頻率及強(qiáng)度,震顫(部位,期間,如舒張期,收縮期),心包摩擦感.叩:心臟左右濁音界,并注明鎖骨中線至正中線的距離.右(cm)肋間左(cm)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10(cm)（鎖骨中線居正中線）。聽:心率(快,緩),心律(不齊,絕對不齊,早搏),心音(強(qiáng)度,第三心音,第四心音,心音分裂,額外心音,開瓣音),心包摩擦音,人工瓣替換術(shù)后異常音等,雜音(舒張期,收縮期),雜音應(yīng)記錄出現(xiàn)的時(shí)期,最響部位,性質(zhì),傳導(dǎo)方向,強(qiáng)度和雜音與呼吸體位的關(guān)系等.血管:望:手背淺靜脈充盈情況,肝-頸靜脈反流征,毛細(xì)血管搏動(dòng)征.觸:脈象,橈動(dòng)脈的頻率,節(jié)律(規(guī)則,不規(guī)則,脈搏短促),有無奇脈,左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的比較,動(dòng)脈壁的性質(zhì),緊張度,硬度.聽:槍擊音與杜氏雙重雜音,血管雜音.周圍血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸運(yùn)動(dòng),腹壁靜脈(怒張,曲張),腹壁皮膚(皮疹,腹紋),臍的狀態(tài),疝,蠕動(dòng)波,上腹部搏動(dòng).觸:腹壁緊張度,喜按,拒按,壓痛,反跳痛,液波震顫,腹部腫塊(部位,大小,表面形態(tài),邊緣,硬度,壓痛,移動(dòng)度).肝臟:大小(測定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中。線上劍突至肝下緣的距離),質(zhì)地(質(zhì)軟,質(zhì)韌,質(zhì)硬),表面形態(tài)及邊緣,壓痛,搏動(dòng),肝區(qū)摩擦感.膽囊:大小,形態(tài),壓痛,墨菲征(Murphysign),庫瓦西耶征(Courvoisiersign).脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米(cm)表示,巨脾可以畫圖表示),質(zhì)地,表面形態(tài),有無壓痛及摩擦感.腎臟:大小,形狀,質(zhì)地,表面狀態(tài),敏感性和移動(dòng)度.輸尿管:壓痛點(diǎn)(季肋點(diǎn),上輸尿管,中輸尿管,肋脊點(diǎn),肋腰。點(diǎn));膀胱,胰臟觸診;麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛;腹部包塊(部位,大小,形態(tài),質(zhì)地,壓痛,搏動(dòng),移動(dòng)度及與鄰近器官的關(guān)系).叩:肝濁音界(上,下界),肝區(qū)叩擊痛,胃泡鼓音區(qū),脾臟叩擊痛,腎臟叩擊痛,膀胱叩診,移動(dòng)性濁音,高度鼓音,Traubcs鼓音區(qū).聽:腸鳴音（4-5次/分鐘）(正常,增強(qiáng),減弱或消失),振水音,血管雜音,摩擦音,搔彈音.脊柱:側(cè)凸,后凸,活動(dòng)度,運(yùn)動(dòng)等,壓痛與叩擊痛.四肢與關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)變形(梭形關(guān)節(jié),爪形手,膝內(nèi)翻,膝外翻),形態(tài)異常[杵狀指(趾),匙狀甲],靜脈曲張,骨折,關(guān)節(jié)(紅腫,疼痛,壓痛,積液,脫臼,活動(dòng)受限,畸形,強(qiáng)直),水腫,肌肉萎縮,肢體癱瘓或肌力與肌張力.指(趾)甲(榮枯,色澤,形狀)等.外生殖器,肛門和直腸:直腸,痔,肛裂,肛瘺,直腸指檢,外生殖器(根據(jù)病情需要作相應(yīng)的檢查).神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng):嗅神經(jīng),視神經(jīng)(視野,眼底),動(dòng)眼神經(jīng),滑車神經(jīng)和展神經(jīng),三叉神經(jīng),面神經(jīng),位聽神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng),副神經(jīng),舌下神經(jīng).感覺功能:淺感覺(痛覺,溫度覺,觸覺),深感覺(運(yùn)動(dòng)感覺,位置。感覺,振動(dòng)感覺),復(fù)合感覺(定位覺,立體覺,兩點(diǎn)鑒別覺,圖形覺).隨意運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng),不隨意運(yùn)動(dòng).角膜反射,腹壁反射,提睪反射),,肱三頭肌反射,橈骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinskisign),奧本海姆征(Oppenheimsign),戈登征(Gordonsign),查多克征(Chaddocksign),貢達(dá)征(Gondasign),霍夫曼征(Hoffmannsign),肌陣攣(myoclonus,髕陣攣,踝陣攣)]。頸強(qiáng)直(cervicalrigidity),凱爾尼格征(Kernigsign),布魯津斯基征(Beudzinskisign)],，眼心反射,臥立位試驗(yàn),皮膚劃痕試驗(yàn),豎毛反射,心率變異性)等.專科情況:詳細(xì),全面描述?？萍膊〉年栃?陰性體征,標(biāo)志性體征不得漏項(xiàng),必要時(shí)以圖示說明.各關(guān)節(jié)特殊檢查。(1)脊柱檢查:頸椎及腰椎活動(dòng),抬物試驗(yàn),床邊試驗(yàn)(Gaenslen征),骨盆擠壓分離試驗(yàn),直腿抬高試驗(yàn),椎間孔擠壓試驗(yàn),臂從牽拉試驗(yàn),屈頸試驗(yàn)等.(2)髖關(guān)節(jié)檢查:Thomas征,“4”字試驗(yàn)(Feber征),站立提腿試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)),Nelaton線等.(3)膝關(guān)節(jié)檢查:浮髕試驗(yàn),側(cè)方加壓應(yīng)力試驗(yàn),抽屜試驗(yàn),麥?zhǔn)?McMurray)征等.(4)肩關(guān)節(jié)檢查:Dugas征.(5)肘關(guān)節(jié)檢查:Mill征,肘后三角與Hueter線。輔助檢查:XXXX年XX月XX日XXX醫(yī)院,血常規(guī)結(jié)果.年月日醫(yī)院,尿常規(guī)結(jié)果.年月日醫(yī)院,心電圖.年月日醫(yī)院,X線結(jié)果.年月日醫(yī)院,生化檢查結(jié)果.年月日醫(yī)院,其他檢查結(jié)果。住院醫(yī)師：×××另起一頁首次病程記錄格式1、(第一行)頂格書寫病歷的時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。居中書寫首次病程錄。2、(第二行)空兩格書寫患者姓名、年齡、性別、民族、出生地、婚否和發(fā)病入院主訴與入院時(shí)間、方式。3、(第三行或第四行)頂格書寫病例特點(diǎn)(為與后面的診斷與診療計(jì)劃呼應(yīng)可標(biāo)寫數(shù)字，如一、病例特點(diǎn))，后接病例特點(diǎn)各項(xiàng)內(nèi)容。病例特點(diǎn)具體內(nèi)容與格式為：1）患者系(嬰幼兒、青年、中、老年)，男/女性，病程有多長時(shí)間(不需重寫主訴或現(xiàn)病史)。2）主要臨床表現(xiàn)：主要癥狀、體征、和有臨床鑒別意義的陰性體征。3）既往病史、過敏史，外傷手術(shù)史、輸血史。4）體格檢查：四測值(T、R、P、Bp)，神志、反應(yīng)、和陽性及有意義的陰性體征發(fā)生部位。5）、輔助檢查資料結(jié)果：三大常規(guī)、血生化、心電圖、X照片、B超、CT、MIR、ERCP、MRCP等。4.中醫(yī)辨病辨證分析：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機(jī),病位,病性,病勢演變進(jìn)行分析,得出辨證結(jié)論.5、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷.當(dāng)有2種以上中醫(yī)疾病診斷時(shí),中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:此次住院治療的主要疾病診斷.如為“待查”,應(yīng)在待查下面,寫出臨床首先考慮的至少兩個(gè)診斷.書寫要求同入院記錄.6、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:指與本次主要疾病鑒別.鑒別內(nèi)容按病史,癥狀,體征,輔助檢查進(jìn)行.鑒別診斷的疾病至少3種.如果患者有多種疾病時(shí),只討論主要診斷及其并發(fā)癥,不要求對所有疾病進(jìn)行分析。7.診療計(jì)劃:指主要的治療方案,以及為明確診斷需要做的各種檢查治療,依本次疾病的特點(diǎn)制定相應(yīng)的方案.要有針對性,要寫具體內(nèi)容,不得過于簡單.內(nèi)容如下:①擬查項(xiàng)目;②治療:列出西醫(yī)治療原則,藥物及有關(guān)內(nèi)容;中醫(yī)的治法,方藥;③對調(diào)攝,護(hù)理,生活起居中宜忌的具體要求.8.首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名?！聊辍猎隆寥铡?xí)r×××主治醫(yī)師查房患者入院第2天，一般情況（飲食夜眠情況，二便）昨夜有無特殊情況，如果沒就不寫然后寫當(dāng)天的查體情況，然后是到寫病歷前收到的檢查報(bào)告，寫全，逐一對異常做分析，沒意義的異常也要交代下為什么不處理，通常一句“無明顯臨床表現(xiàn)支持，暫無處理，下次復(fù)查”然后是XX主治醫(yī)師今日查房后分析病情回顧病史，XXXX可以把入院的診斷依據(jù)以及有用的檢查報(bào)告寫進(jìn)去。最后接治療意見，當(dāng)天做的醫(yī)囑改動(dòng)以及為什么（原因其實(shí)可以偷懶不寫或者模糊些，但不能不寫醫(yī)囑改動(dòng)）最后加句加強(qiáng)病情觀察，最后簽名。日常病程記錄記錄的基本內(nèi)容：1）神志、精神、情緒、飲食