腦梗死溶栓治療課件

腦梗死溶栓治療此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。腦梗死溶栓治療此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問目錄2阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧目錄2阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧2018指南和共識推薦32018ASA/AHA

AIS后3h內(nèi)（I類推薦，A級證據(jù)））；3-4.5h內(nèi)（I類推薦，B-R級證據(jù)）用rt-PA溶栓治療應(yīng)該在合適的病人中實施。1.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.2.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志2018中國AIS指南AIS發(fā)病3h內(nèi)(I級推薦，A級證據(jù))和3-4.5h(I級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。2018指南和共識推薦32018ASA/AHA

1.Pow4NINDS試驗證實：3h時間窗內(nèi)靜脈溶栓的有效性和安全性1995年系統(tǒng)綜述提示：直至癥狀發(fā)生4.5小時溶栓可能獲益2004年ECASSⅢ試驗則將時間窗延長為4.5h2008年IST-3試驗后卒中溶栓時間窗有望放寬至6h2010年2012年系統(tǒng)綜述提示：癥狀發(fā)生4.5h溶栓可獲益1958年首次報道了卒中的溶栓治療1963年公布了第一個卒中溶栓的隨機(jī)試驗Meyer系統(tǒng)綜述提示：癥狀發(fā)生6小時溶栓仍能獲益20世紀(jì)80年代開展了一系列小規(guī)模卒中溶栓治療試驗，一直沒有獲得有效性的肯定結(jié)果rt-PA溶栓的益處是時間依賴性的4NINDS試驗證實：3h時間窗內(nèi)靜脈溶栓的有效性和安全性1愛通立?

：基因重組的組織型纖溶酶原激活劑1.愛通立?與血栓上的網(wǎng)狀纖維蛋白結(jié)合2.愛通立?將纖溶酶原活化成纖溶酶3.纖溶酶將血栓上的纖維蛋白網(wǎng)打斷，血栓崩解4.作用完成后纖溶酶與

-抗纖溶酶結(jié)合，失去活性愛通立?：基因重組的組織型纖溶酶原激活劑1.愛通立?與血阿替普酶藥代動力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5’血漿濃度時間SeifriedE,TanswellP,EllbruckD,etal.Pharmacokineticsandhaemostaticstatusduringconsecutiveinfusionsofrecombinanttissue-typeplasminogenactivatorinpatientswithacutemyocardialinfarction.ThrombHaemost.1989Jun30;61(3):497-501.

10’20’100%阿替普酶藥代動力學(xué)愛通立?血藥濃度曲線100%50%25%5內(nèi)容7阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧內(nèi)容7阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧88991010111112121313腦梗死溶栓治療課件輕病人越溶越輕，重病人越溶越重。早溶早好，晚溶不好。防止加重減輕癥狀避免出血溶栓目的溶栓是為了減少風(fēng)險而不是增加風(fēng)險輕病人越溶越輕，重病人越溶越重。防止加重減輕癥狀避免出血溶栓SITS-ISTR登記研究：NIHSS≤5分患者溶栓獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險16AhmedN,etal.LancetNeurol.2010;9:866–74國際卒中溶栓登記研究SITS-ISTR顯示，2656例NIHSS≤5分的患者在4.5h時間窗內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓后功能預(yù)后良好比例極高，不良事件很低國際卒中溶栓注冊研究SITS-ISTR登記研究：NIHSS≤5分患者溶栓獲益遠(yuǎn)SITS-SICH評分預(yù)估sICH

---預(yù)估發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險基線危險因素分?jǐn)?shù)阿司匹林＋氯吡格雷3單用阿司匹林2NIHSS≥132NIHSS7-121血糖≥180mg/dl2年齡≥72歲1收縮壓≥146mmHg1體重≥95kg1OTT≥180min1高血壓病史1危險水平總分sICH率低0－20.4%(0.2-0.6%)一般3－51.5%(1.3-1.7%)中6－83.6%(3.1-4.1%)高≥99.2%(5.9-12.5%)MazyaMetal.Stroke2012;43:1524-153110分患者發(fā)生顱內(nèi)出血的危險是0分者的70倍OTT,onsettotreatment:發(fā)病到開始溶栓治療的時間sICH:SITSMOST定義36小時內(nèi)PH2出血+NIHSS惡化增加4分以上SITS-SICH評分預(yù)估sICH

---預(yù)估發(fā)生顱內(nèi)出血的腦卒中是一種急癥，時間就是大腦Saver.Stroke2006;37:263-266.González.AmJNeuroradiol2006;27:728-735.Donnan.LancetNeurol2002;1:417-425.未治療的缺血性卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有190萬個神經(jīng)元死亡早期再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷缺血核心區(qū)(不可逆性腦損傷)缺血半暗帶(可逆性腦損傷)18腦卒中是一種急癥，時間就是大腦Saver.Stroke2縮短延誤的要點化驗只看血糖影像只做CT談話只在當(dāng)時溶栓只在急診縮短延誤的要點化驗只看血糖影像只做CT談話只在當(dāng)時溶栓只在急不能教條“病人血壓200/100，降不下來怎么辦？”“那就先溶栓吧。”“如果萬一出血怎么辦？”“那就別溶了?！薄叭绻∪烁嫖覜]溶栓怎么辦？”“那就溶栓吧?！薄叭绻f一出血怎么辦？”“那就別溶了。“化驗結(jié)果出來太慢怎么辦？”“如果沒明顯的出血傾向就先溶栓吧”“如果萬一出血怎么辦？”“那就等化驗結(jié)果?！薄叭绻灲Y(jié)果出來太慢怎么辦？”“那就先溶栓?！薄叭绻f一出血怎么辦？”“那就別溶了。世界上沒有完美的病人，也沒有完美的指南。只有靈活處理。怕事，別干；干事，別怕！不能教條“病人血壓200/100，降不下來怎么辦？”“化驗結(jié)不能自相矛盾溶栓后24小時，查核磁DWI沒有病灶。出院診斷怎么寫？TIA嗎？寫腦梗死。那為什么DWI沒有病灶呢？你給他治愈了。不能自相矛盾溶栓后24小時，查核磁DWI沒有病灶。出院診斷22阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧22阿替普酶幾個特點溶栓理論與實踐談話技巧42從面對患者的那一刻起，每一句言語、每一個動作，都塑造著我們在患者心目中的形象。我們的語氣是和緩而誠懇的；我們解釋是自信和適度的；我們的形象是莊重和大方的；第一次接觸，就確立了患者和家屬對我們的信任。三分鐘建立信任！42從面對患者的那一刻起，每一句言語、每一個動作，都塑造著我篩查溶栓禁忌征下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)：243h內(nèi)溶栓相對禁忌癥1．輕型非致殘性卒中2．癥狀迅速改善的卒中3．驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害(與此次卒中發(fā)生相關(guān))4．顱外段頸部動脈夾層5．近2周內(nèi)嚴(yán)重外傷(未傷及頭顱)6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史7．孕產(chǎn)婦8．癡呆9．既往疾病遺留較重神經(jīng)功能殘疾10．未破裂且未經(jīng)治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤（<10mm）11．少量腦內(nèi)微出血（1-10個）12．使用違禁藥物13．類卒中中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中華神經(jīng)科雜志;2018,51(9):666-6824.5h內(nèi)溶栓相對禁忌證1.使用抗凝藥物，INR<1.7，PT≤15S2.嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)相對禁忌證就是你說了算篩查溶栓禁忌征下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益243談話第一式2談話第一式2談話第二式獲益是風(fēng)險的10倍談話第二式獲益是風(fēng)險的10倍談話第三式談話第三式談話第四式談話第四式談話第五式病人得的病是腦梗死，目前癥狀不算太重。如果病情停留在這種狀態(tài)，保守治療沒問題，可以恢復(fù)得不錯。但是從他發(fā)病以后癥狀時輕時重，每次發(fā)作，癥狀到頂峰時比上一次嚴(yán)重，而且持續(xù)時間越來越長，間隔時間越來越短，這說明病情在發(fā)展。眼前雖然減輕了，但是未來幾個小時或者未來幾天發(fā)生嚴(yán)重梗死的風(fēng)險非常高。目前這種情況下，溶栓是最好的治療方式，它比傳統(tǒng)的口服藥或輸液的作用強(qiáng)很多。溶栓可以使32%的人明顯改善，對這個病人來說主要是阻止病情發(fā)展。當(dāng)然什么方法都不是萬能的，不是所有人用上藥都能好，每個人自身的血管病變嚴(yán)重程度和身體條件都不一樣。有的人用了溶栓藥也未必能阻止病情發(fā)展，大約6%的人有可能還會出血，嚴(yán)重的出血會有生命危險。這些數(shù)字都是平均數(shù)。在我們醫(yī)院溶栓好轉(zhuǎn)的概率比平均數(shù)更高一些，出血的風(fēng)險比平均數(shù)更低一些?？偟膩碚f，溶栓潛在的好處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險，不是普通的治療方法所能比的。我建議溶栓。談話第五式病人得的病是腦梗死，目前癥狀不算太重。如果病情停留病是腦梗死建議你溶栓再通獲益大出血概率小談話六式病是腦梗死