慢性阻塞性肺疾病診療要求規(guī)范

.慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011年版）慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,以下簡稱COPD）是常見地呼吸系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重危害患者地身心健康.對COPD患者進(jìn)行規(guī)范化診療,可阻抑病情發(fā)展,延緩急性加重,善生活質(zhì)量,降低致殘率和病死率,減輕疾病負(fù)一、定義COPD是一種具有氣流受限特征地可以預(yù)防和治療地疾病.其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展,與肺臟對吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒地異常炎癥反應(yīng)有關(guān).COPD主要累及肺臟,但也可引起全身（或稱肺外）地不良效應(yīng).肺功能檢查對明確是否存在氣流受限有重要意義.在吸入支氣管舒張劑后,如果一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量地百分比（FEV/FVC%）<70%,則表明存在不完全可逆地氣流受限.1二、危險因素COPD發(fā)病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用地結(jié)果.（一）遺傳因素.某些遺傳因素可增加COPD發(fā)病地危險性.已知地遺傳因素為α-抗胰蛋白酶缺乏.歐美研究顯示,重度α-抗胰蛋白1 1酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān).我國人群中α-抗胰蛋白酶缺乏在1檔.肺氣腫發(fā)病中地作用尚待明確.基因多態(tài)性在COPD地發(fā)病中有一定作用.（二）環(huán)境因素.1吸煙是發(fā)生COPD最常見地危險因素.吸煙者呼者.被動吸煙亦可引起COPD地發(fā).2塵,機(jī)粉塵,化學(xué)劑和其他有害煙霧地濃度過大或接觸時間過長,可引起COPD地發(fā)生.3.室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳地居所中采用生物燃料烹飪和取暖所致地室內(nèi)空氣污染是COPD發(fā)生地危險因素之.室外空氣污染與COPD發(fā)病地關(guān)系尚待明確.4.感染：兒童期嚴(yán)重地呼吸道感染與成年后肺功能地下降及呼吸道癥狀有關(guān).往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān).5社會經(jīng)濟(jì)狀況：COPD發(fā)病與社會經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān).這可能與低社會經(jīng)濟(jì)階層存在室內(nèi)露,居住環(huán)境擁養(yǎng)不良等狀況有關(guān).三、發(fā)病機(jī)制煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部,使肺部出現(xiàn)異常炎癥反.COPD可累及氣道實(shí)質(zhì)和肺血管表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主地慢性炎癥反應(yīng).檔.這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)地結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作用,進(jìn)而促使T淋巴細(xì)胞（尤其是中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織聚集釋放白三烯B（LTB）、白介素4 4（IL-8）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等多種介質(zhì),引起肺結(jié)構(gòu)地破.氧化抗氧化失衡和蛋白酶抗蛋白酶失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPD肺部炎癥和氣流受限.遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用.四、病理管.于上皮炎癥細(xì)胞浸潤,粘液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加.在外周氣道（內(nèi)徑小于m地小支氣管和細(xì)支氣管）內(nèi),慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生.修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu),膠原含量增加及瘢痕組織形成,這些改變造成氣道狹窄,引起固定性氣道阻塞.COPD肺實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫,累及呼吸性細(xì)支氣管,出現(xiàn)管腔擴(kuò)張和破壞.病情較輕時病變部位常發(fā)生于肺地上部區(qū)域,當(dāng)病情進(jìn)展后,可累及全肺,伴有肺毛細(xì)血管床地破壞.COPD肺血管地改變以血管壁地增厚為特征,早期即可出現(xiàn).表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚,平滑肌增生和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤.晚檔.期繼發(fā)肺心病時,可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)小動脈原位血栓形成.COPD急性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥.五、病理生理COPD地病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所體交換異常應(yīng).粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰.小氣道炎癥纖維化和管腔分泌物增加引起FV、FEV/FVC降.小氣道阻塞1 1后出現(xiàn)氣體陷閉,可導(dǎo)致肺泡過度充氣.過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降,引起呼吸困難和運(yùn)動能力受限.目前認(rèn)為,過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn),是引起活動后氣短地主要原因.隨著疾病進(jìn)展,氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床地破壞加重,使肺通氣和氣體交換能力進(jìn)一步下降,導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥.長期慢性缺氧可引起肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓.肺血管內(nèi)膜增生,發(fā)生纖維化和閉塞造成肺循環(huán)重構(gòu).COPD后期出現(xiàn)肺動脈高壓,進(jìn)而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能不全.COPD地炎癥反應(yīng)不僅局限于肺部,亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng).患者發(fā)生骨質(zhì)疏松慢性貧血及心血管疾病地風(fēng)險增加.COPD全身不良效應(yīng)具有重要地臨床意義,會影響患者地生活質(zhì)量和預(yù)后.檔.六、臨床表現(xiàn)（一）癥狀.1.慢性咳嗽：常為首發(fā)癥狀.初為間斷性咳嗽,早晨較重,以后早晚或整日均可有咳嗽,夜間咳嗽常不顯著.少數(shù)患者無咳嗽癥但肺功能顯示明顯氣流受限.2咳咳少量粘液性痰,清晨較多.合并感染時痰量增多,可有膿性痰少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰.3氣短或呼吸困難是COPD地典型表現(xiàn)早期僅于活動后出,后逐漸加重,嚴(yán)重時日常活動甚至休息時也感氣短.4喘息：部分患者,特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀.5.全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等.（二）體征.COPD早期體征不明顯.隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1一般情況紺,嚴(yán)重時呈前傾坐位,球膜水腫頸靜脈充盈或怒張.2呼吸系統(tǒng)呼吸淺快,輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動,嚴(yán)時可呈胸腹矛盾呼吸；桶狀胸,胸廓前后徑增大,肋間隙增寬,劍突下胸骨下角增寬雙側(cè)語顫減弱肺叩診可呈過清音,肺肝界下移；兩肺呼吸音減低,呼氣相延長,有時可聞干性啰音和（或）濕性啰音.3.心臟：可見劍突下心尖搏動；心臟濁音界縮??；心音檔.遙遠(yuǎn),劍突部心音較清晰響亮,出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音.24肝界下移,右心功能不全時肝頸反流征陽性,出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性.5其指/趾高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫.（三）肺功能檢查.肺功能檢查,尤其是通氣功能檢查對COPD診斷及病情嚴(yán)重程度分級評估具有重要意義.1.第一秒用呼氣積占用力肺活量百分比（FEV/FVC%）是評價氣流受限地一項(xiàng)敏感指標(biāo).第一秒用力1呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV%預(yù)計值）常用于COPD病1情嚴(yán)重程度地分級評估,其變異性小,易于操作.吸入支氣管舒張劑后FEV/FVC<70%,提示為不能完全可逆地氣流受限.12肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）、殘氣量（RV）增高和肺活量（VC）減低,提示肺過度充氣.由于TLC增加不RV增加程度明顯,故RV/TLC增高.3一氧化碳彌散（DLcoDLco與肺泡通氣（A）（DLco/VA,表明肺彌散功能受損,隔地破壞及肺毛細(xì)血管床地喪失.V1善2%且FEV絕對值增加超過200ml作為支氣管舒張試1檔.驗(yàn)陽性地判斷標(biāo)準(zhǔn)其臨床意義在于：（1）有助于COPD支氣管哮喘地鑒別,或提示二者可能同時存在；（2）不能可靠預(yù)測患者對支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療地反應(yīng)及疾病地進(jìn)展；（3）受藥物治療等因素影響,敏感性和可重復(fù)性較（四）胸部線影像學(xué)檢查.1.X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常,以后出現(xiàn)肺紋理增多紊亂等非特異性改變發(fā)生肺氣腫時可見相關(guān)表現(xiàn)：肺容積增大,胸廓前后徑增長,肋骨走向變平,肺野透亮度增高,橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,外周肺野紋理纖細(xì)稀少等；并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時,除右心增大地X線征象外,還可有肺動脈圓錐膨隆,肺門血管影擴(kuò)大,右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征等.胸部X線檢查對確定是否存在肺部并發(fā)癥及化等）鑒別有重要意義.2胸部CT（HRCT或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰地大小和數(shù)量,有很高地敏感性和特異性,有助于COPD地表型分析,對判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)地指征有重要價值對COPD與其他疾病地鑒別診斷有較大幫助.（五）血?dú)夥治鰴z查.檔.吸衰竭及其類型.（六）其他實(shí)驗(yàn)室檢查.血紅蛋白紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高合并細(xì)菌感染時白細(xì)胞可升高中性粒細(xì)胞百分比增加.理選擇抗感染藥物.可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷地相關(guān)檢查.七、診斷查等綜合分析確定.不完全可逆地氣流受限是COPD診斷地必備條吸入支氣管舒張藥后FEV/FVC<70%可確定為不完1全可逆性氣流受限.少數(shù)患者并無咳嗽明顯氣促等癥狀,僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV/FVC<70%,在除外其他疾病后,亦可診斷為1COPD.八、嚴(yán)重程度分級及病程分期（一COPD嚴(yán)重程度分級.根據(jù)FEV/FVC、FEV%預(yù)計值和臨床表現(xiàn),可對COPD1 1嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級（表1）.檔.表1COPD地臨嚴(yán)程分級分級 床征（） ·FV/FVC＜%1·V≥80預(yù)值1·伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽,）（） ·FV/FVC＜%1·50%≤FV＜80%值1·常嗽痰,）（） ·FV/FVC＜%1·30%≤FV＜50%值1·多嗽痰,）復(fù)重級極度） ·FEV/FVC＜%1·V＜30計或V＜50%值1 1·伴慢竭,竭）COPD病程分期.1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕.2中,病情出現(xiàn)超越日常持續(xù)惡,并需改變COPD地日?；A(chǔ)用藥.通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增多,呈膿性或黏膿,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重地表現(xiàn).九、鑒別診斷一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)地氣流受限疾病,如塞性細(xì)支氣管炎等,有其特檔.定發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)和診療方法,不屬于COPD范疇臨床上須加區(qū)別.支氣管哮喘地氣流受限多呈可逆性,但部分患者由于氣道炎癥持續(xù)存在導(dǎo)致氣道重塑,可發(fā)展為固定性氣流受限,表現(xiàn)為兼有哮喘和COPD兩種疾病地臨床和病理特點(diǎn),目前認(rèn)為其可能為COPD地臨床表型之一.十、并發(fā)癥栓栓塞癥、呼吸功能不全或衰竭為COPD地常見并發(fā)癥.COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表現(xiàn)為通氣性呼吸障礙地特點(diǎn)出現(xiàn)呼吸肌疲勞（或癥,病程表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭,間有急性加重.十一、治療（一）穩(wěn)定期治療.1教育與管理.教育與督導(dǎo)吸煙地COPD患者戒煙,并避免暴露于二手.戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能地進(jìn)行性下降.入；幫助患者掌握COPD地基礎(chǔ)知識,學(xué)會自我控制疾病地要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時應(yīng)往醫(yī)院就診.2藥物治療.（1）支氣管舒張劑.檔.支氣管舒張劑是控制COPD癥狀地重要治療藥物,主要包括β受體激動劑和抗膽堿能藥.首選吸入治療.短效制劑適用2于各患者,以緩解癥狀度以上患者,可預(yù)防和減輕癥狀,增加運(yùn)動耐力.甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用.不同作用機(jī)制與作用時間地藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反應(yīng).1）β受體激動劑：短效β受體激動劑（SAB）主要有2 2沙丁胺醇（Salbutamol、特布他林（Terbutaline）等定量霧化吸入劑,數(shù)分鐘內(nèi)起效,療效持續(xù)4-5小時,每次100-200μg（1-2噴）24小時內(nèi)不超過8-12噴；長效β受體激動劑2（LABA）主要有沙美特羅（Salmeterol、福莫特羅（Arfomoteol）等,作用持續(xù)12小時以上,每日吸入2次.（SA（e定量霧化吸入劑,慢,療效持續(xù)6-8小時,每次40-80μg,每日3-4次；長效抗膽堿藥（LAMA）主要有噻托溴銨（Tiotropiumbromide）,作用時間長2小時以上,每次吸入劑量18μg,每日1次.3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長效劑型.短效劑型如氨茶堿（Aminophylline）,常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長效劑型如緩釋茶堿（TheophyllineSR）,常用劑量為每次200-300mg,每12小時1次.高劑量茶堿因其潛在地毒副作用,不建議常規(guī)應(yīng)用.吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福檔.平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期,降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者,同時應(yīng)用西咪替能使茶堿血藥濃度增加.由于此類藥物地治療濃度和中毒濃度相,建議有條件地醫(yī)院監(jiān)測茶堿地血藥濃度.（2）糖皮質(zhì)激素.長期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重地患者,可減少急性加重次數(shù)增加運(yùn)動耐量改善生活質(zhì)量,但不能阻止FEV地下降趨勢.聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和1長效β受體激動劑,療效優(yōu)于單一制劑.不推薦長期口服肌注2或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療.（3）其他藥物.1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等.2示氧化劑如羧甲司坦乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù).3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗.接種流感疫苗可預(yù)防流感,避免流感引發(fā)地急性加重,適用于各級臨床嚴(yán)重程度地COPD患者；建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FE1＜40％預(yù)計值地患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染.4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況地作用,可予檔.治.3非藥物治療.（1）氧療.長期氧療對COPD合并慢性呼吸衰竭患者地血流動力學(xué)呼吸生理運(yùn)動耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響,可改善患者生活質(zhì)量,提高生存率.提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長期家庭氧療LTOT）.1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)：①靜息時,PaO≤55mmHg或SaO＜88%,有或無高碳酸2 2血②56mmHg≤PaO＜60mmHg,SaO＜%伴下述之一：2 255%≥25mmHg；右心功能不全導(dǎo)致水腫.2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量為1.0-2.0L/min,吸氧時間＞15h/d,患者在靜息狀態(tài)下,達(dá)到PO≥60mmHg和（或）使SaO升9%以上.2 2（2）康復(fù)治療.康復(fù)治療適用于中度以上COPD患者.其中呼吸生理治療性運(yùn)動及呼吸肌鍛煉學(xué)地營養(yǎng)支持與加強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療地重要方面.（3）外科手術(shù)治療.檔.如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù),可參見相關(guān)指南.應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD地臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)地分級治療（見2）.表2穩(wěn)定OPD地分療案I） I） II） IV）危素,張劑種張療重,素竭,療可考手療注β受體指2β療.2（二）急性加重期治療.1定COPD急性加重地原因.引起COPD急性加重地最常見原因是呼吸道感染,以病毒和細(xì)菌感染最為多見.部分患者急性加重地原因難以確定,環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中.對引發(fā)COPD急性加重地因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制.2.COP急性加重嚴(yán)重程度地評估.脈血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較,可據(jù)以判斷本次急性加重地嚴(yán)重程度.檔.（1）肺功能測定：FEV＜1L提示嚴(yán)重發(fā)作.但加重期患1者常難以配合肺功能檢查.2O＜50mmHg,PaCO＞2 270mmHg,pH＜7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治療.若有條件,應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MIC或RIC）.（3（CG查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀地疾病.若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后O不能升至60mmHg以上地情況,2要警惕肺血栓栓塞癥地可能,宜安排T肺動脈造影（CTP）等相關(guān)檢查.ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚地診斷.紅細(xì)胞壓積、血小板計數(shù)等、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測等均有助于判斷COPD急性加重地病情,指導(dǎo)診療.3.COP急性加重地院外治療.對于病情相對較輕地急性加重患者可在院外治療,但需注意嚴(yán)密觀察病情變化,及時決定需否送醫(yī)院治療.（1COPD急性加重患者地門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑地劑量及次數(shù).若未曾使用抗膽堿能藥物,可以加用.對更嚴(yán)重地病例,可以給予數(shù)天較大劑量地霧化治療,如沙丁胺醇、異丙托溴銨,或沙丁胺醇聯(lián)檔.合異丙托溴銨霧化吸入.支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療.（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益.如患者地基礎(chǔ)FEV＜50％1預(yù)計值,除應(yīng)用支氣管舒張劑外,可考慮口服糖皮質(zhì)激素,如潑尼松龍每日30-40mg,連用7-10d.性時應(yīng)給予抗菌藥物治療.應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度,結(jié)合當(dāng)?shù)爻１?）.4.COP急性加重地住院治療.（1）住院治療地指征：1重,如短期出現(xiàn)地靜息狀況下呼吸困難等；2新地體征或原有體征加重,如發(fā)紺3）新近發(fā)生地心律失常；4）有嚴(yán)重地伴隨疾?。?）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳.（2）收住ICU地指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；檔.2）出現(xiàn)精神障礙,如嗜,昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后,仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO<50mmHg）和（或）嚴(yán)重高碳酸血癥2（PaO>70mmHg（或嚴(yán)重呼吸性酸中0）2無緩,或者惡化.（3）COPD急性加重住院地治療處理.1根據(jù)癥狀線胸片評估病情地嚴(yán)重程度.2）控制性氧療.氧療是COPD住院患者地基礎(chǔ)治療.無嚴(yán)重合并癥地患者氧療后易達(dá)到滿意地氧合水平（PaO>60mmHg或脈搏血氧2飽和>90％應(yīng)予控制性低濃度氧療,避免PaO2 2幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致O潴留及呼吸性酸中毒.施行氧療230分鐘后,須復(fù)查動脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?3）抗菌藥物.抗菌藥物治療在COPD患者住院治療中居重要地位.當(dāng)患者呼吸困難加重,咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時,應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋挖厔莺退幟羟闆r盡早選擇敏感藥物.通常COPD輕度或中度患者急性加重時,主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等.COPD重度或極重度患者急性加重時,除上述常見致病菌外,常有腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染.發(fā)生檔.等.根據(jù)可能地細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)乜咕幬镏委煟ㄒ姳?）.長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染,應(yīng)密切觀察真菌感染地臨床征象并采取相應(yīng)措施.表3COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病情 地菌 選地生素輕度度D重 流感血菌鏈球菌、卡他莫拉菌

青霉素、β內(nèi)酰胺／酶抑制劑大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素羅第1第2代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭及度PD急性加重假危素及度PD急性加重假染素

流感血菌鏈肺炎克雷白菌、大腸桿、桿屬等以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌

孢洛等氟等服β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌諾、沙素）第三代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）4）支氣管舒張劑.短效β受體激動劑較適用于急2性加重地治療.若效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴,噻托溴銨等）.對于較為嚴(yán)重地COPD急性加重,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物,但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用.β受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用2以取得協(xié)同作用.檔.5）糖皮質(zhì)激素.COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上,可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素.使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性.建議口服潑尼松龍每日30-40mg,連7-10d后減量停藥.也可以先靜脈給予甲潑尼松龍,40mg每日一次,3-5d后改為口服延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效,反而會使副作用風(fēng)險增加.6）利尿劑.COPD急性加重合并右心衰竭時可選用利尿劑,利尿劑不可過量過急使用,以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂.7）強(qiáng)心劑.COPD急性加重合并有左心室功能不全時可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對于感染已經(jīng)控制,呼吸功能已改善,經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑.應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重,因?yàn)镃OPD患者長期處于缺氧狀態(tài),對洋地黃地耐受性低,洋地黃治療量與中毒量接近,易發(fā)生毒性反應(yīng),引起心律失常.8）血管擴(kuò)張劑.COPD急性加重合并肺動脈高壓和右心功能不全時在改善呼吸功能地前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑.9）抗凝藥物.COPD患者有高凝傾向.對臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正地患者,如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素.COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療,發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療.檔.10）呼吸興奮劑.危重患,如出現(xiàn)PaCO明顯