腹腔鏡手術(shù)的麻醉-課件

腹腔鏡手術(shù)麻醉管理要點腹腔鏡手術(shù)麻醉管理要點1

●具有切口小，術(shù)后疼痛輕、恢復快、住院時間短●廣泛應用于腹盆腔手術(shù)，如膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)闌尾切除術(shù)

前言生理影響并發(fā)癥防治麻醉處理前言生理影響并發(fā)癥防治麻醉處理2內(nèi)容三并發(fā)癥及防治二腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理一腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響內(nèi)容三并發(fā)癥及防治二腹腔鏡手術(shù)的麻醉處理一腹腔鏡手術(shù)操3腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響對心血管系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響其他生理影響腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響對心血管系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響4心血管系統(tǒng)的影響腹壓>10mmHg靜脈回心血量氣腹升高心輸出量

每博指數(shù)機體應激反應兒茶酚胺升高心血管系統(tǒng)興奮

外周阻力增高氣腹壓迫常規(guī)氣腹壓力：9-12mmHg不超過15mmHg心血管系統(tǒng)的影響腹壓>10mmHg靜脈回心血量氣腹升高心輸出5心血管系統(tǒng)的影響心血管系統(tǒng)的影響：在快速充氣時，充氣使腹膜膨脹刺激腹膜的牽張感受器興奮迷走神經(jīng)，引起心律失常，發(fā)生率為14%，表現(xiàn)為心動過緩、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏充氣速度心血管系統(tǒng)的影響心血管系統(tǒng)的影響：在快速充氣時，充氣使腹膜膨6體位的過度傾斜對老年伴有心臟疾患的病人是不利的心血管系統(tǒng)的影響體位改變

腹腔鏡膽囊切除：患者常置于頭高足低位，回心血量減少CVP下降，MAP、CI不變或輕度下降

婦科腹腔鏡手術(shù)：常采用頭低足高位，可使回心血量增加表現(xiàn)出反向心血管效應心血管系統(tǒng)的影響體位改變腹腔鏡膽囊切除：患者常置7

高CO2血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管，同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)二氧化碳溶解吸收心血管系統(tǒng)的影響腹腔內(nèi)壓力越大，手術(shù)時間越長，CO2吸收入血則越多高CO2血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管，同時刺激中8對呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導致膈肌向頭端移位引起肺泡無效腔量增大功能殘氣量下降肺容量減少肺順應性下降氣道壓上升氣道阻力增大限制肺的通氣導致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生對呼吸系統(tǒng)的影響人工氣腹使腹內(nèi)壓升高可導致膈肌向頭端移位引起9人工氣腹下可導致胃內(nèi)壓升高引起胃液反流，可使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流下降其他生理改變可導致內(nèi)分泌及代謝變化，如血漿腎素-血管緊張素增加，血管加壓素釋放增多等人工氣腹下可導致胃內(nèi)壓升高引起胃液反流，可使腹腔其他生理改變10麻醉選擇保證適當?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適；采用氣管內(nèi)插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣；使用肌松藥可控制膈肌活動，利于手術(shù)操作；在監(jiān)測PaCO2下，能及時調(diào)節(jié)每分通氣量，以維持PaCO2在正常范圍全身麻醉全身麻醉&硬膜外麻醉能有效地控制呼吸，消除氣腹的不適，獲得滿意的肌松弛，減少全麻藥與肌松藥的應用，術(shù)畢蘇醒快，術(shù)后利用硬膜外導管給藥，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛對冠心病病人有利于防止或減少術(shù)后心肌缺血、心絞痛或心肌梗死的發(fā)生麻醉選擇保證適當?shù)穆樽砩疃?，解除人工氣腹的不適；采用氣管內(nèi)11麻醉中應注意的問題無創(chuàng)血壓(NIBP)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)脈搏氧飽和度(SpO2)術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）氣道壓、潮氣量、尿量血氣分析體位改變頭高腳低，預防老年人低血壓麻醉中應注意的問題無創(chuàng)血壓(NIBP)常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG12應根據(jù)氣道壓力及PetCO2的結(jié)果來調(diào)整間歇正壓通氣（IPPV）的量和頻率。在人工氣腹后，一般使用過度通氣，適當增加呼吸頻率和潮氣量，以排除體內(nèi)過高的CO2。但過分地過度通氣，可使血中CO2濃度過低麻醉中應注意的問題呼吸管理肌松藥使用全麻中應掌握好肌松藥的應用，術(shù)中充分的肌肉松弛有利于人工氣腹，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，防治躁動導致的腹腔內(nèi)臟器的意外損傷可致冠狀動脈收縮和缺血，嚴重時可出現(xiàn)心血管意外應根據(jù)氣道壓力及PetCO2的結(jié)果來調(diào)整間歇正壓通氣（IPP13心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充氣量大，時間長，過分頭高足低位，術(shù)中可出現(xiàn)低血壓。充氣過快可引起心動過緩。而高CO2血癥可引起心動過速。情況嚴重時均可導致急性心功能不全，甚至心臟停搏心血管系統(tǒng)并發(fā)癥故應在人工氣腹、體位改變時密切監(jiān)測循環(huán)情況，控制充氣速度與壓力，亦可根據(jù)情況暫時放氣減壓，待循環(huán)穩(wěn)定后再充氣。血壓升高時可加深麻醉，如血壓不易控制可應用抗高血壓藥物。低血壓和心動過緩可使用麻黃堿和阿托品。維持血中CO2濃度在正常范圍及使用β1-受體阻滯藥可控制心動過速處理心肺功能不全的老年病人，如果腹腔充氣量大，時間長，過分頭高足14腹內(nèi)壓高、手術(shù)時間越長，二氧化碳吸收入血就越多，可導致高二氧化碳血癥與呼吸性酸中毒心血管系統(tǒng)并發(fā)癥高二氧化碳血癥與酸中毒術(shù)中應加強呼吸管理，根據(jù)PetCO2的變化調(diào)節(jié)通氣量。對肺功能較差的老年病人應注意控制氣道壓力，采用增加呼吸頻率或同時減少潮氣量去增加每分通氣量，以達到過度通氣的目的處理腹內(nèi)壓高、手術(shù)時間越長，二氧化碳吸收入血就越多，可導致高二氧15CO2-皮下氣腫是一種意外情況下造成的腹膜外充氣所致的并發(fā)癥，但在某種需要腹膜外充氣腹腔鏡手術(shù)操作中也是一種無法避免的并發(fā)癥，如腹股溝疝修補術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥皮下氣腫如果范圍不是很大，程度不是很嚴重，一般可以很快自行吸收消散。如果發(fā)展很快、范圍大，需及時通知術(shù)者停止手術(shù)或減小氣腹壓或調(diào)整充氣針的位置處理CO2-皮下氣腫CO2-皮下氣腫是一種意外情況下造成的腹膜外充氣16腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的危險，特別是采用非全麻時，全麻中采用喉罩通氣亦難完全避免心血管系統(tǒng)并發(fā)癥反流與誤吸術(shù)前放置胃管可減少反流并能抽吸減壓全麻中采用帶套囊氣管插管能防止誤吸處理腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加胃內(nèi)容物反流誤吸的危險，特別是采用17惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40%~75%。因腹腔鏡手術(shù)住院時間短，該并發(fā)癥尤受重視心血管系統(tǒng)并發(fā)癥惡心嘔吐處理預防的措施有：放置胃管減壓，術(shù)前服用H2受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替?。g(shù)中使用氟哌利多兼有鎮(zhèn)靜與止吐作用。使用丙泊酚減少阿片類藥物用量也可降低惡心嘔吐的發(fā)生率惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達40%~心血管系統(tǒng)并18其原因主要是CO2通過開放的小靜脈以及氣腹針誤入血管所引起。表現(xiàn)為術(shù)中突然出現(xiàn)嚴重的低血壓，紫紺和蒼白心血管系統(tǒng)并發(fā)癥二氧化碳栓塞一旦發(fā)生CO2栓塞，應立即停止手術(shù)，停止充氣和解除氣腹包括腹內(nèi)壓增高和體位改變可增加返流與誤吸的危險，惡心嘔吐等其他并發(fā)癥其原因主要是CO2通過開放的小