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殘疾人低保醫(yī)療申請書申請人基本信息姓名：____________身份證號碼：____________性別：____________年齡：____________籍貫：____________現(xiàn)居住地址：____________聯(lián)系電話：____________申請日期：____________殘疾情況描述請簡要描述您的殘疾情況：____________醫(yī)療需求描述請簡要描述您目前的醫(yī)療需求：____________家庭經(jīng)濟(jì)狀況家庭成員情況請列舉您家庭的成員信息（包括配偶、子女等）：姓名：____________與您的關(guān)系：____________年齡：____________姓名：____________與您的關(guān)系：____________年齡：____________姓名：____________與您的關(guān)系：____________年齡：____________…家庭收入情況請?zhí)峁┠彝サ氖杖肭闆r，包括以下內(nèi)容：個(gè)人工資收入：____________家庭其他成員的工資收入總和：____________退休金、養(yǎng)老金等其他收入：____________其他收入來源：____________家庭財(cái)產(chǎn)情況請?zhí)峁┠彝サ呢?cái)產(chǎn)情況，包括以下內(nèi)容（如果沒有，請注明“無”）：房產(chǎn)：____________車輛：____________存款、投資等：____________家庭支出情況請?zhí)峁┠彝サ闹С銮闆r，包括以下內(nèi)容：房屋租金或按揭：____________生活費(fèi)用（食物、水電費(fèi)等）：____________子女教育費(fèi)用：____________其他支出：____________經(jīng)濟(jì)困難原因說明請簡要說明您家庭目前的經(jīng)濟(jì)困難原因：____________相關(guān)證明材料清單請?zhí)峁┮韵孪嚓P(guān)證明材料的復(fù)印件：殘疾證明材料：____________身份證復(fù)印件：____________戶口本復(fù)印件：____________就業(yè)、養(yǎng)老、生活困難等證明材料：____________其他相關(guān)材料：____________申請人簽名請?jiān)谙路胶灻_認(rèn)您所提供的信息的真實(shí)性：簽名：____________日期：____________以上是殘疾人低保醫(yī)

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