眾創(chuàng)空間績效評價自評報告

眾創(chuàng)空間績效評價自評報告眾創(chuàng)空間名稱：運營主體名稱：（公章）通訊地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：2022年月日二〇二二年單位法定代表人信用承諾書本人作為單位的法定代表人，特此承諾：本評價報告的編制是本單位在認真閱讀理解《自治區(qū)眾創(chuàng)空間管理辦法》（新科高字〔2019〕34號）》基礎(chǔ)上，按程序和規(guī)定編制的。本單位充分認識到，保證評價報告內(nèi)容的真實是本單位的責(zé)任和義務(wù)。本單位確認評價報告的各項內(nèi)容均真實、客觀、準確，如有失實或失信行為，愿意承擔(dān)以下責(zé)任：取消本單位績效評價的資格；將本單位記入不良科技信用記錄，并接受相應(yīng)處理；應(yīng)當(dāng)由本單位承擔(dān)的其它相關(guān)法律責(zé)任。法定代表人（簽字）：單位（公章）年月日

一、眾創(chuàng)空間運行綜合情況統(tǒng)計表眾創(chuàng)空間名稱是否國家備案□1.是2.否創(chuàng)辦時間年月日運營主體名稱成立時間年月日通訊地址郵編眾創(chuàng)空間負責(zé)人負責(zé)人聯(lián)系電話負責(zé)人性別□1.男2.女運營主體法人性質(zhì)□1.事業(yè)法人2.企業(yè)法人3.社會法人4.民辦非企業(yè)法人5.其他如法人性質(zhì)是1，請選擇以下具體類別□1.全額撥款事業(yè)單位2.差額撥款事業(yè)單位3.自收自支事業(yè)單位如法人性質(zhì)是2，請選擇企業(yè)登記注冊類型□內(nèi)資110國有120集體130股份合作141國有聯(lián)營142集體聯(lián)營143國有與集體聯(lián)營149其他聯(lián)營151國有獨資公司159其他有限責(zé)任公司160股份有限公司171私營獨資172私營合伙173私營有限責(zé)任公司174私營股份有限公司190其他港澳臺商投資210與港澳臺商合資經(jīng)營220與港澳臺商合作經(jīng)營230港澳臺商獨資240港澳臺商投資股份有限公司290其他港澳臺投資外商投資310中外合資經(jīng)營320中外合作經(jīng)營330外資企業(yè)340外商投資股份有限公司340其他外商投資如法人性質(zhì)是5，請說明_____統(tǒng)一社會信用代碼統(tǒng)一社會信用代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□眾創(chuàng)空間提供的主要服務(wù)包括（可多選）1.提供辦公場地□1.是2.否2創(chuàng)業(yè)投融資服務(wù)□1.是2.否3.創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)□1.是2.否4.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師服務(wù)□1.是2.否5.技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)□1.是2.否6.創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動□1.是2.否7.國際合作□1.是2.否8.政策落實□1.是2.否9.其他□1.是2.否如為是，請說明眾創(chuàng)空間專注孵化領(lǐng)域（可多選，按照重要程度依次選擇，最多可選三項）1.□□2.□□3.□□01.電子信息02.先進制造03.航空航天04.現(xiàn)代交通05.生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械06.新材料)07.新能源與節(jié)能08.環(huán)境保護09.地球、空間與海洋10.核應(yīng)用技術(shù)11.現(xiàn)代農(nóng)業(yè)12.文化創(chuàng)意13.其他，若選其他，請注明是否在自治區(qū)級及以上高新區(qū)內(nèi)□1.是2.否如是，請?zhí)顚懨Q)是否由孵化器建立□1.是2.否如是，請?zhí)顚懨Q是否由高?？蒲性核ⅰ?.是2.否如是，請?zhí)顚懨Q眾創(chuàng)空間自身是否獲得融資□1.是2.否眾創(chuàng)空間自身是否是上市或掛牌企業(yè)□1.是2.否眾創(chuàng)空間運營情況——指標(biāo)名稱計量單位數(shù)量眾創(chuàng)空間總收入千元其中：服務(wù)收入千元投資收入千元房租及物業(yè)收入千元財政補貼千元其他千元眾創(chuàng)空間的運營成本千元其中：人員費用千元場地費用千元管理費用千元其他費用千元納稅額千元房產(chǎn)土地增值稅三、眾創(chuàng)空間場地情況———眾創(chuàng)空間使用總面積平方米如有多個場地，請附各場地地址和面積列表其中：管理辦公使用面積平方米常駐團隊和企業(yè)使用面積平方米公共服務(wù)面積平方米其他面積平方米其中：自有面積平方米租賃面積平方米提供工位數(shù)個四、眾創(chuàng)空間服務(wù)情況——創(chuàng)業(yè)項目平均入駐周期月□a.1-6個月b.7-12個月c.13-24個月d.24個月以上眾創(chuàng)空間服務(wù)人員數(shù)量人當(dāng)年舉辦創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動場次當(dāng)年開展創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)場次創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師隊伍人其中：專職人兼職人當(dāng)年獲得技術(shù)支撐服務(wù)的團隊和企業(yè)的數(shù)量個當(dāng)年開展國際合作交流活動的數(shù)量次當(dāng)年眾創(chuàng)空間內(nèi)獲得財政資金支持的企業(yè)數(shù)量個當(dāng)年眾創(chuàng)空間內(nèi)企業(yè)獲得財政資金支持的金額千元當(dāng)年上市（掛牌）企業(yè)（附清單）個當(dāng)年新注冊企業(yè)數(shù)量個五、眾創(chuàng)空間內(nèi)創(chuàng)業(yè)者類型——大學(xué)生創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)的數(shù)量個留學(xué)歸國人員創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)的數(shù)量個科技人員創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)的數(shù)量個大企業(yè)高管離職創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)的數(shù)量個國外創(chuàng)業(yè)團隊和企業(yè)的數(shù)量個六、服務(wù)的創(chuàng)業(yè)團隊的情況——當(dāng)年服務(wù)的創(chuàng)業(yè)團隊的數(shù)量個其中：常駐創(chuàng)業(yè)團隊的數(shù)量個當(dāng)年獲得投融資的創(chuàng)業(yè)團隊的數(shù)量個累計獲得投融資的創(chuàng)業(yè)團隊數(shù)量個創(chuàng)業(yè)團隊當(dāng)年獲得投融資總額千元其中：創(chuàng)業(yè)團隊當(dāng)年獲得社會投融資總額千元創(chuàng)業(yè)團隊當(dāng)年眾創(chuàng)空間自身投融資總額千元創(chuàng)業(yè)團隊累計獲得投融資總額千元創(chuàng)業(yè)團隊人員數(shù)量人其中常駐創(chuàng)業(yè)團隊擁有有效知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量個其中：發(fā)明專利數(shù)量個七、服務(wù)的初創(chuàng)企業(yè)情況——當(dāng)年服務(wù)的初創(chuàng)企業(yè)的數(shù)量個其中：常駐初創(chuàng)企業(yè)的數(shù)量個當(dāng)年獲得投融資的初創(chuàng)企業(yè)的數(shù)量個累計獲得投融資的初創(chuàng)企業(yè)的數(shù)量個初創(chuàng)企業(yè)當(dāng)年獲得投融資總額千元其中：初創(chuàng)企業(yè)當(dāng)年獲得社會投融資總額千元初創(chuàng)企業(yè)當(dāng)年獲得眾創(chuàng)空間自身投融資總額千元初創(chuàng)企業(yè)累計獲得投融資總額千元初創(chuàng)企業(yè)吸納就業(yè)人數(shù)人常駐初創(chuàng)企業(yè)擁有有效知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量個其中：專利數(shù)量個二、定性評價指標(biāo)1.基本情況（500字以內(nèi)）包括：運營主體基本情況，場地使用情況，運營管理團隊情況2.體制機制及運營模式（300字以內(nèi)）3.推進“互聯(lián)網(wǎng)+創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)”，帶動區(qū)域創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)情況（500字以內(nèi)）4.2022年眾創(chuàng)空間公共技術(shù)服務(wù)平臺建設(shè)及開展技術(shù)服務(wù)情況（500字以內(nèi)）5.2022年構(gòu)建“眾創(chuàng)空間—科技企業(yè)孵化器—加速器”建設(shè)方面的工作，以及促進區(qū)域經(jīng)濟轉(zhuǎn)型升級、實體經(jīng)濟發(fā)展、科技成果轉(zhuǎn)化方面的作用及成效（1000字以內(nèi)）6.2022年度開展的創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師、創(chuàng)業(yè)投融資、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動等特色工作情況（1000字以內(nèi)）7.2022年度2～3個成功孵化案例（1500字以內(nèi)）附件：1.營業(yè)執(zhí)照2.眾創(chuàng)空間場地的產(chǎn)權(quán)證明（或租賃合同）3.眾創(chuàng)空間孵化（種子）資金的使用案例證明或者眾創(chuàng)空間創(chuàng)業(yè)團隊、初創(chuàng)企業(yè)獲得投融資證明（如：投資協(xié)議、銀行進賬單等證