二甲評(píng)審支撐材料匯總表

第三章患者安全,,,,,,

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,,相關(guān)支撐材料目錄,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),制度,職責(zé),預(yù)案,培訓(xùn)材料,

3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。,,,,,,

3.1.1.1,【C】,"1、《患者身份識(shí)別制度》

2、《關(guān)鍵科室患者識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記制度》

3、《患者身份識(shí)別流程》

4、《門診患者身份識(shí)別制度》

5、《醫(yī)療查對(duì)制度》

6、《院內(nèi)關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接流程》

7、《住院患者身份識(shí)別制度》

8、《轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識(shí)別措施》

",,,,

對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。,對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。,"

",,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。,《患者唯一標(biāo)識(shí)管理制度》,,,,

,【A】符合“B”，并,"1、《患者身份識(shí)別改進(jìn)措施》

2、《重點(diǎn)科室條碼管理制度》

",,,,

,1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。,,,,,

,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。,"

",,,,

3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。,,,,,,

3.1.2.1,【C】,"1、《診療活動(dòng)前患者身份確認(rèn)制度》

2、《診療活動(dòng)前患者身份確認(rèn)方法》

3、《診療活動(dòng)前患者身份核對(duì)程序》

4、《兩種不同以上身份識(shí)別方法》

",,,"培訓(xùn)計(jì)劃

培訓(xùn)材料

培訓(xùn)內(nèi)容

培訓(xùn)記錄",

在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）,1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。,"

",,,,

,2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。,,,,,

,3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。,,,,,

,【B】符合“C”，并,《醫(yī)療查對(duì)制度實(shí)施管理制度》,,,,

,有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,"1、醫(yī)療查對(duì)制度監(jiān)管小組成員準(zhǔn)入

2、醫(yī)療查對(duì)制度監(jiān)管小組職責(zé)",,檢查結(jié)果、總結(jié)、改進(jìn)措施,

,1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。,,,,,

,2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,,,,,,

3.1.3.1,【C】,"1、《患者身份識(shí)別制度及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程程序》

2、《轉(zhuǎn)科交接登記制度及流程》

3、《轉(zhuǎn)科制度》

4、《無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程》",,,,

完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。,1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。,,,,,

,2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。,,,,,

,3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。,,,,,

,4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度管理方案》

2、《患者轉(zhuǎn)科交接登記本》","1、科室轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記管理小組準(zhǔn)入

2、科室轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記管理小組職責(zé)",,,

,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。,,,,,

,2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,檢查結(jié)果、總結(jié)、改進(jìn)措施,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。,,,,,,

3.1.4.1,【C】,"1、《腕帶識(shí)別患者身份識(shí)別制度與程序》

2、《腕帶在住院患者身份識(shí)別中的應(yīng)用及管理方案》

3、《腕帶標(biāo)識(shí)制度》

4、《佩戴腕帶流程》",,,,

使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。,1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。,,,,,

,2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)制度管理方案》

2、《腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)管理持續(xù)改進(jìn)措施》","1、腕帶識(shí)別身份制度管理小組準(zhǔn)入

2、腕帶識(shí)別身份制度管理小組職責(zé)",,,

,1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。,,,,,

,2.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,1、腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)管理檢查結(jié)果、持續(xù)改進(jìn),

,1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,,,,

,2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。,,,,,

二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。,,,,,,

3.2.1.1,【C】,"1、《醫(yī)囑開具制度與規(guī)范方法》

2、《處方制度》

3、《醫(yī)囑制度和醫(yī)囑執(zhí)行流程》

",,,,

按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。,1.有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。,,,,,

,2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)囑、處方合格率≥95%。,,,,,

3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。,,,,,,

3.2.2.1,【C】,"1、《口頭醫(yī)囑下達(dá)制度》

2、《緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程》",,,,

有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。,,,,,

,2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。,,,,,

,3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,"1、口頭醫(yī)囑下達(dá)管理小組準(zhǔn)入

2、口頭醫(yī)囑下達(dá)管理小組職責(zé)

",,,

,1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。,,,,,

,2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,,,,

3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。,,,,,,

3.2.3.1,【C】,"1、《危急結(jié)果報(bào)告制度》

2、《危急值報(bào)告流程》

3、《危急值報(bào)告項(xiàng)目及范圍》

4、非書面危急值報(bào)告流程及記錄本（檢驗(yàn)科）

","1、危急值報(bào)告管理小組

2、危急值報(bào)告管理小組職責(zé)",危急值報(bào)告應(yīng)急預(yù)案,制度培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、記錄,

有危急值報(bào)告制度與處置流程。,1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。,,,,,

,2.接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。,,,,,

,3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。,,,,,

,4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。,,,,,

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,,,,,,

3.3.1.1,【C】,"1、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》

2、《手術(shù)安全核查流程》

3、《手術(shù)安全核查制度》

4、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》

5、《手術(shù)室安全管理措施》

6、《手術(shù)室安全管理制度》

7、《患者知情同意制度》

8、《手術(shù)安全核查表》

",,,,

有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。,,,,,

,2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。,,,,,

,2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。,,,,,,

3.3.2.1,【C】,"1、《手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度》

2、《手術(shù)部位標(biāo)識(shí)流程》",,,,

有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。,1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。,,,,,

,2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。,,,,,

,3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。,,,,,,

3.3.3.1,【C】,"

1、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程》

2、《手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》

3、《手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》

4、《三步安全核查流程》

5、三步安全核查流程并記錄（手術(shù)室）

",,,,

有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）,1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。,,,,,

,2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：,,,,,

,（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。,,,,,

,（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,,,,,

,（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。,,,,,

,3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。,,,,,

,4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《非手術(shù)科室有創(chuàng)診療前核查制度》

2、《非手術(shù)科室有創(chuàng)診療前核查流程》",,,,

,1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。,,,,,

,2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,,,,,,

3.4.1.1,【C】,"1、《手部衛(wèi)生管理制度》

2、《手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置原則》

3、手部衛(wèi)生管理實(shí)施規(guī)范

",,,,

按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。,1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。,,,,,

,2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,檢查及改進(jìn)記錄,,,,

,1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,2.手衛(wèi)生依從性≥70%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,手衛(wèi)生依從性≥95%。,,,,,

3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。,,,,,,

3.4.2.1,【C】,"1、手衛(wèi)生培訓(xùn)記錄

2、手衛(wèi)生操作規(guī)程的圖示、宣教

3、重點(diǎn)部門外科洗手操作檢查記錄

",,,,

醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）,1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。,,,,,

,2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。,,,,,

,3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,持續(xù)改進(jìn)記錄本,,,,

,1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,2.洗手正確率≥90%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,持續(xù)改進(jìn)對(duì)比分析,,,,

,不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。,,,,,

五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。,,,,,,

3.5.1.1,【C】,"1、《特殊藥品存放區(qū)域規(guī)定》

2、《特殊藥品標(biāo)識(shí)制度》

3、《特殊藥品貯存方法制度》

4、《特殊藥品管理制度》",,,制度培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、記錄,

嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。,1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。,,,,,

,2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。,,,,,

,【B】符合“C”，并,檢查、總結(jié)、改進(jìn)措施記錄,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,《特殊藥品管理方法實(shí)施方案》,,,,

,執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。,,,,,

3.5.1.2,【C】,"1、《高危藥品管理制度》

2、《高危藥品警示標(biāo)示制度》

",,,制度培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、記錄,

對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”。,1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。,,,,,

,2.對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。,,,,,

,3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。,,,,,

3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,,,,,,

3.5.2.1,【C】,"1、《醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行制度》

2、《醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的核對(duì)程序》

3、《護(hù)士發(fā)放口服藥管理制度》

4、《科室常用藥品說(shuō)明書手冊(cè)》

5、《靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范》

",,輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案,,

處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。,1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。,,,,,

,2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。,,,,,

,3.開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。,,,,,

,4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。,,,,,

,5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《藥品安全監(jiān)測(cè)制度》

2、《藥品不良事件報(bào)告制度》

3、藥品不良事件報(bào)告記錄本

4、醫(yī)療部門檢查、總結(jié)、改進(jìn)措施記錄

",,,,

,1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。,,,,,

,2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。,,,,,

,3.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。,,,,,

六、臨床“危急值”報(bào)告制度,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。,,,,,,

3.6.1.1,【C】,"

1、《醫(yī)技部門危急值報(bào)告項(xiàng)目表》

2、醫(yī)技部門危急值報(bào)告范圍標(biāo)準(zhǔn)

",,,制度培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、記錄,

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。,1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。,,,,,

,2.醫(yī)技部門（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血,,,,,

,藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。,,,,,

,3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,1、危急值管理上報(bào)制度與工作流程、項(xiàng)目表持續(xù)改進(jìn)措施,,,,

,根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,職能部門評(píng)估結(jié)果,

,職能部門定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。,,,,,

3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。,,,,,,

3.6.2.1,【C】,,,,醫(yī)療人員培訓(xùn)記錄,

嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）,1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。,,,,,

,2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。,,,,,

,3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示。,,,,,

,【A】符合“B”，并,危急值上報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（信息科）,,,,

,有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。,,,,,

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。,,,,,,

3.7.1.1,【C】,"1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

3、《住院患者預(yù)防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

4、《跌倒危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄單》

5、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

6、《壓瘡登記報(bào)告制度》

",,"1、患者意外跌倒防范與應(yīng)急預(yù)案

2、患者意外墜床防范與應(yīng)急預(yù)案",,

對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。,1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。,,,,,

,2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。,,,,,

,3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。,,,,,

,4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。,,,,,

,5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。,,,,,

,6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《墜床、跌倒不良事件分析》

2、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害程度評(píng)估記錄

",,,,

,1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。,,,,,

,2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,醫(yī)療、護(hù)理檢查督導(dǎo)記錄,,,,

,高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。,,,,,

3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。,,,,,,

3.7.2.1,【C】,"1、《患者墜床、跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度》

2、《醫(yī)療不良事件報(bào)告制度》

3、《患者跌倒（墜床）主動(dòng)報(bào)告及處理流程》

",,,,

有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。,有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。,,,,,

,【B】符合“C”，并,住院患者跌倒（墜床）危險(xiǎn)性評(píng)估及防范記錄,,,,

,1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。,,,,,

,2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,無(wú),,,,

,1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,

,2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。,,,,,

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,,,,,,

3.8.1.1,【C】,"1、《壓瘡登記報(bào)告制度》

2、《壓瘡申報(bào)表》

3、《壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表》

4、《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》

5、《壓瘡管理制度》

6、《壓瘡的考核標(biāo)準(zhǔn)》

7、科室高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率記錄

8、全院高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率記錄

",,,,

有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。,1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。,,,,,

,2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。,,,,,

,3.高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、《壓瘡上報(bào)匯總表》

2、《壓瘡案例分析記錄》",,,,

,1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.持續(xù)改進(jìn)有成效。,,,,,

,2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。,,,,,

3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。,,,,,,

3.8.2.1,【C】,"1、《壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范》

2、護(hù)理培訓(xùn)考核記錄本",,,,

落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。,1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。,,,,,

,2.護(hù)士掌握操作規(guī)范。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,壓瘡發(fā)生率對(duì)比分析表,,,,

,落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。,,,,,

九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。,,,,,,

3.9.1.1,【C】,"1、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度

2、醫(yī)療(安全)不良事件報(bào)告制度與流程

3、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表

4、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報(bào)告制度及工作流程

5、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制工作流程

6、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制制度

7、醫(yī)療隱患報(bào)告制度

8、醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案

9、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)記錄本","1、醫(yī)療安全管理小組成員準(zhǔn)入

2、醫(yī)療安全管理小組職責(zé)",醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案,醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)記錄,

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）,1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。,,,,,

,2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。,,,,,

,3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥10件。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,"1、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)小組準(zhǔn)入

2、醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)小組職責(zé)",,醫(yī)療安全不良事件檢查、記錄及整改措施,

,1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。,,,,,

,2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。,,,,,

,3.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥15件。,,,,,

,4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,"1、醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)

2、醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)",,,,

,1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。,,,,,

,2.每百?gòu)堥_放床位年報(bào)告≥20件。,,,,,

,3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。,,,,,

3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報(bào)告工作。,,,,,,

3.9.2.1,【C】,"1、非懲罰性不良事件報(bào)告制度

2、醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定",,,,

有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）,1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。,,,,,

,2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,非懲罰性不良事件報(bào)告制度的實(shí)施方案,,,,

,激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,網(wǎng)絡(luò)對(duì)接系統(tǒng)（信息科）,,,,

,醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。,,,,,

3.9.3對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。,,,,,,

3.9.3.1,【C】,"1、醫(yī)療安全管理制度

2、醫(yī)療質(zhì)量管理體系

3、醫(yī)療不安全信息原因分析記錄

",,,,

定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。,1.定期分析安全信息。,,,,,

,2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進(jìn)制度

2、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理改進(jìn)措施評(píng)估記錄",,,,

,1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。,,,,,

,2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,根據(jù)檢查結(jié)果、總結(jié)、分析改進(jìn)方案成效,

,應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。,,,,,

十、患者參與醫(yī)療安全,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。,,,,,,

3.10.1.1,【C】,"1、病人的權(quán)利與義務(wù)

2、醫(yī)務(wù)人員權(quán)利及義務(wù)

3、患者知情同意制度

4、醫(yī)療安全活動(dòng)計(jì)劃

5、醫(yī)療安全活動(dòng)保障措施",,,,

針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。,1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。,,,,,

,3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案。,,,,,

,【A】符合“B”，并,持續(xù)改進(jìn)記錄本,"1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員準(zhǔn)入

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)",,,

,職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。,,,,,

3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。,,,,,,

3.10.2.1,【C】,"1、患者主動(dòng)參與醫(yī)療活動(dòng)具體措施

2、患者主動(dòng)參與醫(yī)療活動(dòng)流程",,,,

主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。,1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。,,,,,

,2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,醫(yī)療部門檢查、總結(jié)、反饋、改進(jìn)措施,

,職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。,,,,,

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn),,,,,,

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,,,,,,

4.1.1.1,【C】,,,,,

有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。,1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施方案

3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)施計(jì)劃

4、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理構(gòu)架圖

5、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理持續(xù)改進(jìn)方案",1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé),,,

,2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。,,,,,

,3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。,,,,,

,4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。,,,,,

,5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理整改方案,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效給予評(píng)價(jià)。,,,,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)及考核計(jì)劃

",

,2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。,,,,,

4.1.1.2,【C】,,,,,

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。,1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。,"1、科室質(zhì)量與安全管理小組

2、科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

3、科室質(zhì)量與安全管理制度

4、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄",,,,

,2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。,,,,,

,3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。,,,,,

,4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。,"1、科室質(zhì)量與安全檢查記錄

2、科室質(zhì)量與安全管理整改措施",,,,

,2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。,,,,,

,2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。,,,,,

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。,,,,,,

4.1.2.1,【C】,,,,,

有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。,1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。,成立各管理委員會(huì),明確各委員會(huì)職責(zé),,,

,2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。,,,,,

,3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。,,,,,

4.1.2.2,【C】,,,,,

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。,1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。,,,,,

,2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。,,,,,

,2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。,,,,,

4.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。,,,,,,

4.1.3.1,【C】,,,,,

醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。,1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核方案,,,,

,2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。,,,,,

,3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。,,,,,

,4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.有專門的質(zhì)量管理部門，配臵充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。,,,,,

,2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。,,,,,

,3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。,,,,,

,4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。,,,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全應(yīng)急預(yù)案,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。,,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。,,,,,,

4.2.1.1,【C】,,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。,1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。,,,,"1、醫(yī)療質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)

2、考核結(jié)果、總結(jié)、改進(jìn)",

,2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。,1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作流程,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。,,,,,

,2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。,,,,,

4.2.1.2,【C】,,,,,

有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。,1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。,"1、危重患者管理標(biāo)準(zhǔn)

2、危重患者管理措施

3、圍手術(shù)期管理標(biāo)準(zhǔn)

4、圍手術(shù)期管理措施

5、輸血與藥物管理標(biāo)準(zhǔn)

6、輸血與藥物管理措施

7、有創(chuàng)診療操作標(biāo)準(zhǔn)

8、有創(chuàng)診療操作措施

9、臨床科室管理標(biāo)準(zhǔn)

10、臨床科室管理措施

11、特殊診療科室管理標(biāo)準(zhǔn)

12、特殊診療科室管理措施",,,,

,2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。,,,,,

,3.有主管職能部門監(jiān)管。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。,1、相關(guān)文件發(fā)放登記及學(xué)習(xí)記錄,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。,,,,,

4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。,,,,,,

4.2.2.1,【C】,,,,,

根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。,1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。,1、醫(yī)療核心制度,,,"1、核心制度培訓(xùn)及考核計(jì)劃

2、核心制度培訓(xùn)及考核實(shí)施方案

3、核心制度考核標(biāo)準(zhǔn)",

,2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。,,,,,

,2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。,,,,,

4.2.2.2,【C】,,,,,

執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。,1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。,,,,,

,2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。,,,,,

,3.有主管職能部門監(jiān)管。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。,"1、醫(yī)院核心制度督導(dǎo)檢查整改措施

2、核心制度考核制度",,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。,,,,,

4.2.2.3,【C】,,,,,

有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。,1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。,"1、臨床技術(shù)操作規(guī)范

2、臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)",,,"1、臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)及考核計(jì)劃

2、臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)及整改方案

3、臨床診療指南培訓(xùn)及考核計(jì)劃

4、臨床診療指南培訓(xùn)及整改方案

",

,2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。,1、臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南實(shí)施整改措施,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。,1、臨床技術(shù)操作規(guī)范及臨床診療指南修改補(bǔ)充規(guī)定,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。,,,,,,

4.2.3.1,【C】,,,,,

堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。,1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。,"1、“三基”培訓(xùn)計(jì)劃及流程

2、“三基”培訓(xùn)實(shí)施方案

3、“三基”考核計(jì)劃及流程

4、“三基”培訓(xùn)及考核整改措施",,,,

,2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。,,,,,

,3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。,,,,,

,4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。,,,,,

4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。,,,,,,

4.2.4.1,【C】,,,,,

有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。,1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。,與3.9.1.1材料相同,,,,

,2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。,與3.9.1.2材料相同,,,,

,3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標(biāo)準(zhǔn)條款要求）,與3.9.1.3材料相同,,,,

,4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。,與3.9.1.4材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與3.9.1.5材料相同,,,,

,對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。,與3.9.1.6材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與3.9.1.7材料相同,,,,

,1.建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。,與3.9.1.8材料相同,,,,

,2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。,與3.9.1.9材料相同,,,,

,3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。,與3.9.1.10材料相同,,,,

4.2.4.2,【C】,,,,,

落實(shí)患者安全目標(biāo)。,1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。,與第三章材料相同,,,,

（詳見第三章相關(guān)條款）,2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。,與第三章材料相同,,,,

,3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。,與第三章材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與第三章材料相同,,,,

,職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。,與第三章材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與第三章材料相同,,,,

,1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。,與第三章材料相同,,,,

,2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。,與第三章材料相同,,,,

4.2.4.3,【C】,與第三章材料相同,,,,

開展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。,1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。,與第三章材料相同,,,,

,2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。,與第三章材料相同,,,,

,3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。,與第三章材料相同,,,,

,【B】符合“C”，并,與第三章材料相同,,,,

,對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。,與第三章材料相同,,,,

,【A】符合“B”，并,與第三章材料相同,,,,

,1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。,與第三章材料相同,,,,

,2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。,與第三章材料相同,,,,

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn),,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。,,,,,,

4.2.5.1,【C】,,,,,

醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。,1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。,"1、醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)制度

2、醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃

3、醫(yī)院質(zhì)量管理方案

4、醫(yī)院質(zhì)量整改措施",,,,

,2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,職能部門用1～2件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。,,,,,

4.2.5.2,【C】,,,,,

各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。,各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。,"1、各科室建立質(zhì)量管理小組

2、科室質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃",,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。,1、有登記記錄等材料,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%。,,,,,

4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。,,,,,,

4.2.6.1,【C】,,,,,

有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。,1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。,同上,,,,

,2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。,1、有培訓(xùn)相關(guān)材料,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。,1、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案,,,,

4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。,,,,,,

4.2.7.1,【C】,,,,,

建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。,1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。,需信息科配合,,,,

,2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。,需信息科配合,,,,

,【B】符合“C”，并,需信息科配合,,,,

,1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：,需信息科配合,,,,

,（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；,需信息科配合,,,,

,（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；,需信息科配合,,,,

,（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；,需信息科配合,,,,

,（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；,需信息科配合,,,,

,（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。,需信息科配合,,,,

,2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。,需信息科配合,,,,

,【A】符合“B”，并,需信息科配合,,,,

,1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。,需信息科配合,,,,

,2.抽查信息可信度可追蹤溯源。,需信息科配合,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。,,,,,,

4.3.1.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

2、醫(yī)療技術(shù)審批流程

3、醫(yī)療技術(shù)管理流程

4、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已淘汰醫(yī)療技術(shù)制度",醫(yī)療技術(shù)審批小組職責(zé),,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度培訓(xùn)及考核,

依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。,1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。,,,,,

,2.有指定部門負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。,,,,,

,3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)審批、監(jiān)管記錄管理規(guī)定,,,,

,1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。,,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,醫(yī)療技術(shù)管理檔案,,,,

,有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。,,,,,

4.3.1.2,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)倫理審批制度

2、醫(yī)療技術(shù)審核記錄",醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)職責(zé),,,

醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）,1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。,,,,,

,2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。,,,,,

,3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)實(shí)施監(jiān)管記錄,醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管小組職責(zé),,,

,職能部門和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實(shí)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，確保無(wú)違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例,,,,

,醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。,,,,,

4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。,,,,,,

4.3.2.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理目錄

3、二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告

4、已廢止或淘汰技術(shù)清單",,,,

建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理。,1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。,,,,,

,2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。,,,,,

,3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。,,,,,

,4.開展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)文件。,,,,,

,5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。,,,,,

,6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示。,,,,,

,【B】符合“C”，并,"1、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理目錄

2、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目追蹤監(jiān)管記錄

3、醫(yī)療技術(shù)管理檔案",,,,

,1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。,,,,,

,2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。,,,,,

,3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實(shí)醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管，保障醫(yī)療安全,,,,

,職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。,,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。,,,,,,

4.3.3.1,【C】,"1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度

2、中止實(shí)施診療技術(shù)制度",醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警小組職責(zé),"1、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案

2、醫(yī)療技術(shù)損害處置流程",醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度培訓(xùn)及考核,

有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。,1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處置預(yù)案。,,,,,

,2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管預(yù)警記錄,,,,

,1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。,,,,,

,2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。,,,,,

,【A】符合“B”，并,落實(shí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,,醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,,

,有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。,,,,,

4.3.3.2,【C】,"1、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

2、新技術(shù)準(zhǔn)入管理規(guī)定",,新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案,技術(shù)準(zhǔn)入制度培訓(xùn)及考核,

有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。,1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。,,,,,

,2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。,,,,,

,【B】符合“C”，并,新技術(shù)、新項(xiàng)目追蹤評(píng)價(jià),,,,

,1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。,新技術(shù)項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管,,,,

,2.職能部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。,,,,,

4.3.4開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。,,,,,,

4.3.4.1,【C】,"1、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)管理制度

2、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)審批規(guī)定

3、臨床科研使用醫(yī)療技術(shù)論證制度",,"1、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案

2、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置流程

3、臨床使用醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置具體措施",,

有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。,,,,,

,2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。,,,,,

,3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。,,,,,

,4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書。,,,,,

,【B】符合“C”，并,,,,,

,1.醫(yī)療技術(shù)職能部門監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。,,,,,

,2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。,,,,,

,【A】符合“B”，并,,,,,

,有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。,,,,,

三、醫(yī)療技術(shù)管理,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。,,,,,,

4.3.5.1,【C】,"1、有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理制度2、有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)審批程序

3、需授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄",有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理小組職責(zé),,有創(chuàng)技術(shù)操作培訓(xùn)及考核,

對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）,1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。,,,,,

,2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。,,,,,

,【B】符合“C”，并,有創(chuàng)技術(shù)操作監(jiān)管記錄,,,,

,1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。,認(rèn)真執(zhí)行有創(chuàng)技術(shù)操作授權(quán)管理制度，確保無(wú)違反規(guī)定的行為。,,,,

,2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。,,,,,

,3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。,,,,,

,【A】符合“B”，并,對(duì)有權(quán)限人員定期培訓(xùn)，及定期授權(quán),,,,

,有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。,,,,,

4.3.5.2,【C】,"1、診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目考評(píng)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

2、診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)制度

3、資格許可授權(quán)復(fù)評(píng)、取消、降低操作權(quán)利的有關(guān)規(guī)定",診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)、復(fù)評(píng)組織職責(zé),,診療技術(shù)資格許可授權(quán)培訓(xùn)及考核,

建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。,1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。,,,,,

,2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。,,,,,

,3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門審核批準(zhǔn)。,,,,,

,4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。,,,,,

,【B】符合“C”，并,認(rèn)真執(zhí)行診療技術(shù)資格許可授權(quán)診療考評(píng)及復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，確保手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單相符,,,,

,1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。,,,,,

,2.隨機(jī)抽查職能部門履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。,,,,,

,【A】符合“B”，并,建立授權(quán)管理檔案，每?jī)赡赀M(jìn)行一次質(zhì)量與資格評(píng)價(jià)及復(fù)評(píng)再授權(quán),,,,

,有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。,,,,,

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）,,,,,,

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)要點(diǎn),,,,,

4.4.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)工作機(jī)制。,,,,,,

4.4.1.1,【C】,"1、外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑

2、臨床路徑管理制度

3、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

4、臨床路徑實(shí)施制度","1、臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)

2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)

3、臨床路徑實(shí)施小組職責(zé)",,臨床路徑各崗位培訓(xùn)及考核,

按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。,1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。,,,,,

,2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。,,,,,

,3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。,,,,,

,4.指定部門負(fù)責(zé)上述工作。,,,,,

,【B】符合“C”，并,關(guān)于開展臨床路徑，各科室之間協(xié)調(diào)制度,,,,

,明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。,,,,,

,【A】符合“B”，并,有院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)定期召開，聽取各科室“臨床路徑”匯報(bào)工作,,,,

,有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。,,,,,

4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。,,,,,,

4.4.2.1,【C】,"1、入徑患者知情同意制度

2、臨床路徑工作流程、",,,"1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)計(jì)劃

2、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)方案

3、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理培訓(xùn)內(nèi)容

4、各崗位《臨床路徑工作流程》培訓(xùn)計(jì)劃

5、“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育",

遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。,1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。,,,,,

,"（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。",,,,,

,（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。,,,,,

,（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。,,,,,

,（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。,,,,,

,（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。,,,,,

,"（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。",,,,,

,（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：