新生兒科感染管理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)

新生兒科感染管理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)檢查人員：時間：得分：項目分值質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容考核與判定方法存在問題及扣分原因組織管理及制度建設(shè)（15分）1、科室成立醫(yī)院感染管理組織，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，做好本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制各項工作。健全科室醫(yī)院感染人員職責(zé)，并認(rèn)真履職。2、本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度健全（包括醫(yī)院感染管理工作制度、消毒隔離制度、病例監(jiān)測及上報制度、手衛(wèi)生制度、日常清潔制度、設(shè)備器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、質(zhì)量管理制度、繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度等），并落實。3、有重點部位、重點環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案、流程和控制措施，工作人員知曉。4、科室有院感工作計劃，計劃有可實施性，按照計劃開展工作。5、科室有院感制度落實情況的監(jiān)督檢查記錄，對院感現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有改進(jìn)措施和評價。6、每季度召開一次會議，研究討論科室醫(yī)院感染工作中存在的問題，并記錄。7、科室有培訓(xùn)計劃，定期組織知識與技能的培訓(xùn)，有記錄，提問工作人員知曉。1、未落實職責(zé)一項扣1分。2、查看規(guī)章制度執(zhí)行不到位，一項未落實扣1分。3、重點部位、重點環(huán)節(jié)預(yù)防醫(yī)院感染預(yù)案流程不知曉一人次扣1分。4、無計劃或有計劃未實施各扣1分。5、未落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)一項扣1分。6、指令性工作未完成一項扣1分。7、工作人員對培訓(xùn)知識不知曉1人次扣分。醫(yī)院感染的監(jiān)測（10分）1、據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等要求，規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測，及時上報醫(yī)院感染病例，并登記。出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)及時報告，不漏報、瞞報。（出現(xiàn)疑似院感暴發(fā)事件此項不得分）規(guī)范開展器械相關(guān)感染目標(biāo)性監(jiān)測，數(shù)據(jù)填寫認(rèn)真規(guī)范，資料完準(zhǔn)確。配合醫(yī)院感染管理科開展多重耐藥菌感染監(jiān)測。4、定期對醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析及反饋，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。5、科室人員了解本科室醫(yī)院感染率。主要感染部位、感染病原體、多重耐藥菌感染、抗菌藥物使用率等。6、每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測，申請單及報告單規(guī)范，結(jié)果符合要求，結(jié)果超標(biāo)時有原因分析，整改措施，至追蹤達(dá)標(biāo)。一項不符合要求扣1分。院感不良事件未上報造成不良后果一票否決。重點部位、重點環(huán)節(jié)高危因素的監(jiān)測及預(yù)防控制（20分）1、科室制訂有預(yù)防與控制醫(yī)院感染的各項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，工作人員對SOP知曉。2、重點部位預(yù)防與控制醫(yī)院感染的措施齊全（下呼吸道、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染、VAP、皮膚軟組織）并落實，對危險因素及早干預(yù)，措施得力。3、有針對危險因素的風(fēng)險評估及整改措施。4、工作人員對相關(guān)重點環(huán)節(jié)的預(yù)防控制措施知曉率100%。1、現(xiàn)場查看sop執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項未執(zhí)行扣1分，未執(zhí)行sop造成醫(yī)院感染發(fā)生的扣3分，1人次不知曉扣1分。2、科室人員知曉預(yù)防相關(guān)感染的措施，措施不到位一項扣0.5分。3、現(xiàn)場查看評估內(nèi)容及措施施落實情況，一項不合格扣0.5分。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制（15分）工作人員入室、外出、會診及探視人員探視者著裝符合管理規(guī)定，嚴(yán)禁限制非工作人員進(jìn)入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。2、接觸患兒皮膚、黏膜的器械、器具及物品應(yīng)一人一用一消毒。3、配奶間環(huán)境設(shè)施符合要求。患兒使用后的奶瓶、奶嘴一人一用一滅菌，盛放奶具的容器用后清潔滅菌；患兒使用的被服、衣物、浴巾、浴墊等應(yīng)一人一用一滅菌，衣物保持清潔，污染隨時更換。4、新生兒專用眼藥水及皮膚用藥應(yīng)一嬰一用。5、連續(xù)使用的濕化瓶、呼吸機濕化罐應(yīng)每日更換無菌水，呼吸機管路每周更換，污染時隨時更換，由CSSD回收處理。工作人員知曉呼吸機消毒流程。6、藍(lán)光箱及嬰兒保溫箱使用后應(yīng)終末清潔消毒，濾網(wǎng)及時清潔，定期更換；使用中應(yīng)每日更換濕化液，濕式清潔恒溫罩內(nèi)外表面，特殊感染患兒（包括多重耐藥菌）應(yīng)消毒。每周或遇污染時應(yīng)進(jìn)行徹底清潔消毒。工作人員知曉嬰兒保溫箱清洗流程。7、霧化器、防護(hù)面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、聽診器等應(yīng)固定，不能固定使用的應(yīng)一人一用一消毒。一次性用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。8、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。9、醫(yī)務(wù)人員在接觸患兒前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。診療和護(hù)理操作時，應(yīng)當(dāng)以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性患兒后感染性患兒的原則進(jìn)行。感染患兒進(jìn)行診療、護(hù)理時由專人分組進(jìn)行，感染患兒的物品、使用的儀器設(shè)備相對固定，用后消毒或滅菌。10、發(fā)現(xiàn)不明原因或特殊感染的患兒應(yīng)按傳染病管理實施單間隔離，專人護(hù)理，隔離標(biāo)識明確。11、有日常清潔制度并落實，各種清潔消毒記錄齊全，保持空氣清新，每日通風(fēng)不少于2次，每次不少于30min，通風(fēng)不良可使用空氣消毒器進(jìn)行空氣消毒，動態(tài)消毒機有運行記錄，出風(fēng)口、濾網(wǎng)定期清潔無灰塵。12、手頻繁接觸的物體表面，如各種儀器表面、門把手、洗手池、床旁桌等，每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時使用清潔劑或消毒劑擦拭。地面每日濕式擦拭不少于2次，有明顯污染時隨時清潔或消毒。窗臺、墻面每天至少濕式擦拭1次及有明顯污染時隨時清潔或消毒。13、清潔用具專室專用，標(biāo)識清楚，使用后分開清洗消毒晾干備用。未遵守入室要求，發(fā)現(xiàn)1人次扣0.5分。2、器械、器具物品使用不規(guī)范1件次扣1分。3、奶具使用、清潔、消毒、滅菌不符合要求，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分。4、呼吸機管路使用注明使用時間，每周未更換扣1分，未注明啟用時間扣0.5分，未按要求執(zhí)行1項扣1分。5、查看暖箱使用記錄，未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)每項扣1分。隨機提問工作人員保溫箱清洗流程，回答不正確1人次扣0.5分。6、一次性用品重復(fù)使用扣5分。7、洗浴用品不符合要求一處扣0.5分，患兒衣物不潔一人次扣0.5分。8、工作人員未執(zhí)行無菌操作原則1次扣2分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣0.5分。9、未執(zhí)行日常清潔制度扣1分，物體表面、設(shè)備、儀器（包括紫外線燈管、動態(tài)消毒機出風(fēng)口和濾網(wǎng)）表面不潔每臺件扣0.5分，儀器設(shè)備用后未終末消毒的扣0.1分，無清潔、消毒記錄扣1分，記錄不全扣0.5分。10、對特殊感染患兒未實施隔離的扣3分，未實施分組護(hù)理扣2分，患兒物品未固定交叉使用扣3分，單項措施不到位扣0.5分。11、工作人員患有感染性疾病時進(jìn)入監(jiān)護(hù)區(qū)發(fā)現(xiàn)一人次扣1分。12、潔具未按醫(yī)院感染管理有關(guān)要求處理，發(fā)現(xiàn)1次扣0.5分。手衛(wèi)生管理（10分）手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)置符合相關(guān)要求，達(dá)到有效、齊全、使用便捷。2、科室對工作人員手衛(wèi)生知曉率、正確率、依從率有監(jiān)測匯總，方法及數(shù)據(jù)正確。3、工作人員對手衛(wèi)生知識、流程、方法掌握。4、工作人員手衛(wèi)生依從率、正確率應(yīng)達(dá)100%。一項不符合要求扣1分醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)（5分）工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。2、工作人員應(yīng)按要求規(guī)范著裝，戴工作帽、一次性外科口罩等，必要時戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防滲透工作服等。3、職業(yè)暴露處理箱、血液體液濺灑處理箱內(nèi)物品配備齊全，使用規(guī)范。4、科室有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處理流程，工作人員知曉。一項做不到扣1分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（5分）1、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求，掌握抗菌藥物質(zhì)量和預(yù)防用藥指征，選用的品種及給藥方案正確、合理執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。2、治療性使用抗菌藥物前應(yīng)及時病原學(xué)檢查（細(xì)菌培養(yǎng)、PCT)。抽查病歷，1人次不合理使用扣1分，未按要求使用扣1分。多重、泛耐藥菌醫(yī)院感染控制（8分）1、執(zhí)行醫(yī)院多重耐藥菌感染患者預(yù)防控制相關(guān)規(guī)定，科室落實多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔及環(huán)境消毒制度，工作人員對相關(guān)措施知曉。2、對微生物室報告的多耐患者有接觸隔離醫(yī)囑，有登記及接觸隔離的標(biāo)識，晨會交班，各種措施落實有記錄。3、暖箱隔離，物品盡可能專用或用后消毒。外出檢查時，應(yīng)通知相應(yīng)科室做好接觸隔離措施。一項不符合要求扣1分治療準(zhǔn)備室、治療室及安全注射管理（7分）室內(nèi)布局合理，環(huán)境清潔，物品擺放有序。2、落實安全注射制度。治療使用的非一次性盛放皮膚消毒劑的容器每周滅菌2次，小包裝瓶裝消毒液一用一廢棄，使用時間在有效期內(nèi)。3、無菌物品必須一人一用一滅菌，有效期內(nèi)使用打開的無菌物品注明時間，使用時間不得超過24小時，抽出的藥液、開啟的靜脈輸入的無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，做到一人一針一次性使用。一項不符合要求扣1分醫(yī)療廢物管理（5分）任何科