連續(xù)性血液凈化病人的護理查房課件

連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房

黃一一連續(xù)性血液凈化病人

的護理查房黃一一2023/8/122定義原理適應(yīng)癥病史簡介護理問題護理診斷護理措施護長總結(jié)目錄2023/8/32定義原理適應(yīng)癥連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

CBP是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。它包含了所有連續(xù)性地清除溶質(zhì)，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化技術(shù)。持續(xù)治療時間可達12-48小時甚至更長時間，更強調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。連續(xù)性血液凈化（CBP）的概念

南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT更名為CBP半個世紀(jì)前1977年1995年2000年Kramer將血液濾過引入血液透析領(lǐng)域

血液透析應(yīng)用于臨床急慢性腎衰在美國加利福尼亞圣地亞哥舉辦第一屆CRRT會議，對CRRT定義、分類、命名達成一致連續(xù)性血液凈化（CBP）的發(fā)展南京軍區(qū)總醫(yī)院將CRRT半個世紀(jì)前1977年1995年200血液凈化（CBP）的治療模式

連續(xù)腎臟替代治療CRRT：（連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF）血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS血液凈化（CBP）的治療模式連續(xù)性血液凈化病人的護理查房課件CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)CBP的溶質(zhì)清除機制對流(convection)對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差溶質(zhì)的移動隨溶劑移動從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)對流作用的原理跨膜壓(TMP):半透膜兩側(cè)的壓力差2023/8/129彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度溶質(zhì)的移動從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止2023/8/39彌散作用的原理半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度2023/8/1210吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力疏水性多孔結(jié)構(gòu)膜面積2023/8/310吸附作用的原理膜對溶質(zhì)的吸附能力2023/8/1211血液灌流

血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，通過具有廣譜解毒劑的吸附裝置，清除血液中外源性或內(nèi)源性毒物，達到凈化血液的一種治療方法2023/8/311血液灌流血液灌流是指血液借助體外循環(huán)，CBP幾種常用方式的比較

方式原理補充液體清除物質(zhì)

CVVH

對流為主置換液(分小、中、大分子物質(zhì)壓力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)

為驅(qū)動力釋法)CVVHD

彌散為主透析液小分子物質(zhì)(水溶性)

濃度梯度(同置換液成分）為驅(qū)動力CVVHDF

對流+彌散透析液大、中、小分子物質(zhì)清除能力

置換液<CVVHD+CVVH血液灌流吸附？CBP幾種常用方式的比較方式原理各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中分子大分子小分子血脂蛋白免疫球蛋白（IgG/M/A）

免疫復(fù)合物

白蛋白

內(nèi)毒素細胞因子炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分血透血濾灌流血漿置換各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍中大小血脂蛋白免疫球蛋白（什么是CRRT?ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。目前全世界有30％的患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段8,000CRRT:連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHD、連續(xù)靜靜脈血液透析濾過CVVHDF什么是CRRT?ContinuousRenalRe連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhigh-fluxCVVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。連續(xù)性血液濾過(CVVH)heparinAVUFBLDRhiCRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：急性腎損傷合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡急性腎衰合并心力衰竭、肺水腫急性腎衰伴腦水腫急性腎衰伴高分解代謝急性腎衰伴ARDS尿毒癥癥狀加重非腎臟疾病的適應(yīng)癥：多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫綜合征ARDS創(chuàng)傷或擠壓綜合征膿毒血癥或敗血癥性休克藥物或毒物中毒慢性心力衰竭。肝性腦病乳酸酸中毒急性溶血急性重癥胰腺炎嚴(yán)重液體潴留或需要大量補液腫瘤溶解綜合征過高熱等CRRT適應(yīng)癥腎臟適應(yīng)癥：CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓升高藥物難以糾正的嚴(yán)重休克嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭活動性出血及嚴(yán)重凝血功能障礙無法建立合適的血管通路CRRT禁忌癥無絕對的禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：病情介紹姓名：馬瑞生性別：男年齡：75歲民族：壯族籍貫：都安主訴：反復(fù)胸悶7年余，加重1天入院日期：2015-07-1121：28分門診輪椅送入院心內(nèi)科2023/8/1218病情介紹姓名：馬瑞生2023/8/3182023/8/1219既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、痛風(fēng)、雙膝關(guān)節(jié)病、頸椎、腰椎骨質(zhì)增生”病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)有重大外傷史家族史：否認(rèn)家族中有傳染病、遺傳病病史，否認(rèn)家族中有類似疾病患者。2023/8/319既往史：既往有“高血壓病”有“慢性胃炎、

生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，BP140/94mmHg

神清，精神欠佳，雙側(cè)頸靜脈無怒張。兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕性啰音。心界無擴大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性。。2023/8/1220生命體征：T36.2℃，R20次/分，P80次/分，2023/8/1221入院檢查

心電圖示：竇性心律；ST-T改變。血常規(guī)示：白細胞5.7110^9/L,紅細胞2.8910^12/L,血紅蛋白78g/L,血小板191.010^9/L,中性粒細胞百分比62.9%。

電解質(zhì)示：鉀6.50mmol/L,鈉137.8mmol/L,氯111.50mmol/L。

血氣分析示：PH值7.22,氧分壓145mmHg,二氧化碳分壓16mmHg,剩余堿-19.5mmol/L,血氧飽和度99%。

腎功能示：尿素41.40mmol/L↑↑,*肌酐795.0umol/L↑,*尿酸555.7umol/l。入院檢查2023/8/321入院檢查心電圖示：竇性心律；ST入院診斷：1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟?。ㄐ墓δ堍蠹墸?/p>

3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血入院后予抗血小板凝聚，穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)血脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等治療。連續(xù)性血液凈化病人的護理查房課件2023/8/1223病程進展07-12

該患者有急診行冠脈介入治療指征，目前血鉀高，血氣分析提示代謝性酸中毒，腎功能提示尿毒癥，提示手術(shù)風(fēng)險大，暫不行手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)一科會診，病情較危重不宜做普通的血液透析，經(jīng)我們ICU醫(yī)師會診，家屬同意于2015-07-1200:25分轉(zhuǎn)入ICU行CRRT治療.2023/8/323病程進展轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞2.2×10^12/L↓,血紅蛋白60g/L↓,紅細胞比積0.186L/L↓,血小板169.0×10^9/L,中性粒細胞百分比68.2%；肝功能：總蛋白58.8g/L↓,白蛋白34.1g/L↓；腎功能：尿素41.7mmol/L↑,肌酐746.0umol/L↑,尿酸561.0umol/l↑；心肌酶：肌紅蛋白410.5ug/L↑；電解質(zhì):鉀4.73mmol/L,鈉143.4mmol/L,氯111.3mmol/L↑,血氣分析示：PH7.38、PCO231mmHg、PO2140mmHg、BE-6.2mmol/L、HCO3-18.3mmol/L。2023/8/1224轉(zhuǎn)入ICU檢查查血常規(guī):白細胞4.41×10^9/L,紅細胞轉(zhuǎn)入ICU診斷

1、不穩(wěn)定型心絞痛2、冠狀動脈性心臟病

心功能Ⅲ級3、高血壓病4、慢性腎衰竭（尿毒癥期）5、高鉀血癥6、中度貧血2023/8/1225轉(zhuǎn)入ICU診斷1、不穩(wěn)定型心絞痛2023/82023/8/1226治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復(fù)查電解質(zhì)、腎功能、血氣分析等檢查；2、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。3、抗血小板聚集，調(diào)節(jié)血壓，營養(yǎng)心肌等治療。4、監(jiān)測中心靜脈壓5、行CRRT治療。2023/8/326治療方案1、心電、血氧、有創(chuàng)血壓監(jiān)測，復(fù)CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行血透臨時導(dǎo)管置管術(shù)。07-1210:00開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至17：20分停止治療，治療時間約7小時，凈超濾量1479ml，尿量700ml。07-1317:20開始上機，選擇CVVH模式，過程順利，至07-14

15：30分停止治療，治療時間約22小時，凈超濾量3180ml，尿量800ml。2023/8/1227CRRT治療2015-07-1208時30分在床邊局麻下行2023/8/1228病情進展07-14于07月14日17時送導(dǎo)管室在局麻下行冠脈造影+冠脈支架植入術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后當(dāng)天右股動脈穿刺口出現(xiàn)皮下血腫，當(dāng)時血壓降至86/46mmHg，心率130次/分，考慮為失血性休克，經(jīng)擴容、輸血、補液等搶救后，血壓逐漸升至正常，生命征平穩(wěn)。07-15暫停一天，生命征較平穩(wěn)尿少，間斷使用利尿劑07-16

于12:30開始行CRRT治療，至07-1712:00終止治療，治療時間約23.5小時，，凈超濾量1830ml，尿量2940ml2023/8/328病情進展07-14時間治療時間尿素mmol/L肌酐umol/L尿酸umol/LK+Na+Lc超濾ML尿量ML治療前治療

7-1207:0010：00-17:2041.7-746-561-4.73143111.31479700治療

7-1307:0017:20-295143284.55139.499.27-1415:3012.3224924.43139.8100.73180800暫停一天7-1507:0012.72901804.19137.9102.7治療

7-1607:0012:30-18.1-379

-246

-4.12136.798.90183029407-17-12:007.3145834.35137.4103.3CRRT治療前后腎功電解質(zhì)對比29時間治療時間尿素肌酐尿酸K+Na+Lc超濾尿量治療前7-122023/8/1230治療經(jīng)過07-17復(fù)查腎功能：尿素7.3mmol/L↑,肌酐145umol/L↑,尿酸83umol/L，患者一般情況良好，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促、等不適?；颊卟∏樯髌椒€(wěn)，于16:00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。2023/8/330治療經(jīng)過護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)2.胸痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)3.電解質(zhì)紊亂：與腎功能損害有關(guān)4.出血：與使用抗凝藥物有關(guān)5.活動無耐力：與心肌的供氧失調(diào)有關(guān)6.焦慮，恐懼：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)2023/8/1231護理問題1.體液過多：與腎小球濾過率下降，尿量減少有關(guān)202護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置

導(dǎo)管有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損與臥床休息，限制體位營養(yǎng)不良有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：心律失常與電解質(zhì)紊亂有關(guān)10、潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞與未能正確護理導(dǎo)管有關(guān)11、潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管與導(dǎo)管固定不當(dāng)有關(guān)2023/8/1232護理問題7、潛在并發(fā)癥：感染與機體抵抗力下降及留置體液過多護理措施：1、臥床休息，以增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減輕水腫。2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，入量包括飲水量，食物所含水量及輸液量等，出量包括尿量、嘔吐物、大小便量，CRRT治療時必須記錄超濾量等。3、飲食護理，限制鈉鹽攝入，每日2-3g，控制水的入量，同時保證熱量的供應(yīng)。4、利尿，呋塞米20-40mg靜推，注意觀察尿量變化。5.行CRRT治療。體液過多胸痛護理措施：1.絕對臥床休息，以降低心肌耗氧量。2.吸氧，2-4L/min,以增加心肌含氧量。3.評估病人胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀、注意和心絞痛的鑒別。4.鎮(zhèn)痛，若疼痛劇烈，予嗎啡3-5mg靜推。5.遵醫(yī)囑使用抗凝抗血小板聚集藥物，低分子肝素鈣5000u皮下注射，口服阿司匹林每天一次。2023/8/1234胸痛2023/8/334電解質(zhì)紊亂護理措施：1.嚴(yán)格記錄24小時出入液量。2.嚴(yán)格限制食物及藥物中鉀的攝入量3.控制感染，因感染可加重高血鉀及代謝性酸中毒。4.避免輸注2周以上的庫存血，以防血鉀進一步升高。5.及時糾正代謝性酸中毒。6.行CRRT治療，是糾正水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)最有效的措施。2023/8/1235電解質(zhì)紊亂2023/8/335出血護理措施：1、觀察出血癥狀：穿刺點有無滲血、皮膚黏膜淤血、瘀斑、出血、血尿、血便、血性引流液等。2、CRRT治療前監(jiān)測ACT及凝血功能，選擇合適的肝素劑量。3、CRRT治療中按時監(jiān)測ACT，調(diào)整肝素劑量，控制范圍160至180秒。4、一旦出血，及時處理，停止或者減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝方案，必要時針對不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。如肝素過量—魚精蛋白中和。5、有效的預(yù)防措施會大大降低患者治療過程中的出血風(fēng)險。2023/8/1236出血護理措施：2023/8/3362023/8/1237活動無耐力護理措施：1、評估活動耐受情況，制定活動目標(biāo)和計劃2、充分休息，在病人活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人自理，加強生活護理。3、吸氧治療。4、遵醫(yī)囑輸注新鮮血液，改善組織供氧，提高活動耐力。2023/8/337活動無耐力2023/8/1238焦慮，恐懼護理措施：1、幫助患者盡快適應(yīng)環(huán)境，介紹病房規(guī)章制度，主管醫(yī)生責(zé)任護士，消除陌生感。2、鼓勵患者說出恐懼的原因及心理感受，對患者提出的有關(guān)疾病和治療效果方面的問題，并給予滿意的解釋和答復(fù)，消除緊張感。3、為病人創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激。4、密切觀察病人的情緒變化，做好心理護理。2023/8/338焦慮，恐懼潛在并發(fā)癥：感染護理措施：1.嚴(yán)格手衛(wèi)生。2.嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管接頭注意消毒.3.導(dǎo)管局部定時換藥，保持局部清潔干燥，敷料有污染及時更換。4.遵醫(yī)囑按時使用抗感染藥物。2023/8/1239潛在并發(fā)癥：感染護理措施：2023/8/339潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵管護理措施▲治療結(jié)束下機時肝素封管：

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，導(dǎo)管靜脈端、動脈端各10ml，普通肝素一支(2ml)+3ML生理鹽水，嚴(yán)格按導(dǎo)管的容量進行封管?！?/p>

不做治療時定時48—72小時沖管封管一次每次上機治療前從管內(nèi)各抽出3ml血液棄掉，以防血栓進入體內(nèi)。▲禁止從血透導(dǎo)管輸血、輸液、采血標(biāo)本。2023/8/1240潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管堵管2023/8/340潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管護理措施：1.導(dǎo)管固定妥當(dāng)，換藥時檢查導(dǎo)管的固定情況，有松動及時處理。2.治療時防止病人躁動，患肢動作幅度小，躁動患者適當(dāng)采取約束或鎮(zhèn)靜措施。3.治療、護理過程中注意保護導(dǎo)管，防止意外牽拉。2023/8/1241潛在并發(fā)癥：非計劃性拔管護理措施：2023/8/341潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：1.持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察病人的心率、節(jié)律、血壓的變化。2.準(zhǔn)備好搶救藥品物品，搶救儀器固定放置。3.注意血鉀的變化。2023/8/1242潛在并發(fā)癥：心律失常護理措施：2023/8/3422023/8/1243潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險護理措施：1、給患者臥氣墊床，保持患者床單位的干燥、整潔，無渣屑。2、做好皮膚護理，及時清理排泄物及分泌物，減少對皮膚的不良刺激。3、翻身時避免拖拉硬拽，定時翻身，避免局部皮膚長期受壓。4、緩解皮膚瘙癢。5、每班交班時檢查患者的皮膚受壓情況。2023/8/343潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損的危險護理措施效果評價患者經(jīng)過以上的治療、護理措施，已經(jīng)解決的護理問題有：體液過多、胸痛、電解質(zhì)紊亂、出血、活動無耐力、焦慮恐懼，未出現(xiàn)感染、皮膚完整性受損、心律失常、導(dǎo)管堵管和非意外拔管等潛在并發(fā)癥。2023/8/1244效果評價患者經(jīng)過以上的治療、護理措施，已經(jīng)解決的護理問題有：護長總結(jié)CBP是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相比具有完全不同的理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用價值，特別適合于ICU中的危重病人。CBP應(yīng)用范圍已經(jīng)從腎臟疾病擴大到多器官障礙綜合征，全身炎癥反應(yīng)綜合癥、急性重癥胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、擠壓綜合癥、肝性腦病、慢性充血性心力衰竭、中毒等危重癥領(lǐng)域。我科已近開展了連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVH、血液灌流HP、血漿分離、血漿濾過吸附CPFA治療。取得較好的效果。接下來我們將繼續(xù)開展新的血液凈化技術(shù)，使我院的生命支持技術(shù)邁入新的高度……護長總結(jié)CBP是現(xiàn)代危重病領(lǐng)域內(nèi)的重大進展，與傳統(tǒng)的IHD相連續(xù)性血液凈化病人的護理查房課件

護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護理教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：1、由護士52根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔(dān)護士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責(zé)任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序