胸痛的鑒別診斷課件

基層胸痛中心建設(shè)科內(nèi)培訓(xùn)金沙縣中醫(yī)院心腦病科余榮龍

.基層胸痛中心建設(shè)科內(nèi)培訓(xùn)金沙縣中醫(yī)院心腦病科.1金沙縣中醫(yī)院心腦病科胸痛鑒別診斷.金沙縣中醫(yī)院心腦病科胸痛鑒別診斷.21.概念定義：指原發(fā)于胸部，或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛是多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病。1.概念定義：指原發(fā)于胸部，或由軀體其他部位放射到胸部的32.流行病學(xué)概況多見(jiàn)，至少有30種疾?。恍赝椿蛐夭坎贿m占急診20％～30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾?。喊l(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2.流行病學(xué)概況多見(jiàn)，至少有30種疾病；43.診治思路–胸痛危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層常見(jiàn)疾病高危胸痛急性冠脈綜合征（ACS）主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞氣胸低危胸痛食管疾病急性心包炎胸膜炎頸椎骨關(guān)節(jié)炎胸廓出口綜合征肋間神經(jīng)炎、胸椎脊髓損傷肺尖腫瘤、縱膈腫瘤等；非化膿性肋軟骨炎；胸壁外傷和感染帶狀皰疹心臟神經(jīng)官能癥及其他，如戒斷綜合征等3.診治思路–胸痛危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層常見(jiàn)疾病高危胸痛急性5病因分類常見(jiàn)疾病心血管源性急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定型心絞痛、X綜合征瓣膜病心肌炎、心包炎、肥厚型心肌病等主動(dòng)脈夾層急性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓非心血管源性肺臟及縱膈疾?。幌到y(tǒng)疾?。患∪夤趋老到y(tǒng)疾??；神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾病心理性疾病病因分類病因分類常見(jiàn)疾病心血管源性急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定型心64.臨床識(shí)別要點(diǎn)患者年齡、性別；胸痛特點(diǎn)：疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因和緩解方式？體格檢查：輔助檢查：必查：心電圖和胸片；必要時(shí)心臟超聲、胸部CT（胸部血管CT、肺動(dòng)脈CT和冠脈CT）和MRI等；實(shí)驗(yàn)室檢查：胸痛五項(xiàng)：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB、NT-proBNP和D2聚體；血常規(guī)、凝血功能等、4.臨床識(shí)別要點(diǎn)患者年齡、性別；75.高危胸痛-急性冠脈綜合征ACS分型臨床診斷STEMI1）典型胸痛，持續(xù)不緩解；2）心電圖改變；3）心肌損傷標(biāo)志物（非必須條件）；----任意兩點(diǎn)。NSTEMI1）胸痛，非持續(xù)性、陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作；2）心電圖改變：ST段壓低、或T波改變；3）心肌損標(biāo)志：可能輕微升高。UAP1）典型胸痛；2）心電圖一過(guò)性ST-T改變，壓低或升高；3）心肌損傷標(biāo)志物多正常。AMI：發(fā)病前多無(wú)胸痛史；突發(fā)胸痛、劇烈持續(xù)不緩解；部分回旋支閉塞患者無(wú)心電圖ST段抬高，且心肌酶升高不顯著。NSTEMI：強(qiáng)調(diào)是持續(xù)或間斷胸悶胸痛，伴心肌酶升高，心電圖不典型。；5.高危胸痛-急性冠脈綜合征ACS分型臨床診斷STE8持續(xù)胸痛/胸悶，但心電圖改變不明顯，怎么辦？背部脊柱部位痛不?

--痛，則為主動(dòng)脈夾層可能性大；少數(shù)夾層合并AMI。伴CK-MB、cTnT升高么？

--非老年患者，輕微升高，考慮心梗，回旋支可能性大；

--老年患者，多支血管病變可能性大。心電圖SⅠQⅢTⅢ，心臟彩超提示肺動(dòng)脈高壓？

--警惕肺栓塞，查D2聚體和肺血管CT。體型瘦弱者，注意體格檢查，一側(cè)呼吸音消失

--警惕氣胸，行胸部X線檢查。持續(xù)胸痛/胸悶，但心電圖改變不明顯，怎么辦？背部脊柱部位痛不96.高危胸痛–主動(dòng)脈夾層胸痛：類似于AMI，但：程度更劇烈，一開(kāi)始即達(dá)到高峰，無(wú)持續(xù)加重或減輕；伴背部脊柱部位疼痛；疼痛有沒(méi)有延伸，必須胸痛延伸至腹部，警惕主動(dòng)脈夾層擴(kuò)展；多伴有血壓升高。心電圖：除非累及冠狀動(dòng)脈口，否則一般不會(huì)有缺血改變；心肌損傷標(biāo)志物：多正常，或CK-MB正常，肌鈣蛋白輕微升高。胸部血管CT造影：懷疑主動(dòng)脈夾層，應(yīng)盡快行該檢查。一個(gè)胸痛4～6h的患者，如果心肌損傷標(biāo)志物和心電圖基本正常，則基本不擔(dān)心心梗。6.高危胸痛–主動(dòng)脈夾層胸痛：類似于AMI，但：一個(gè)胸107.高危胸痛–肺栓塞胸痛：類似于AMI，但：多伴呼吸困難，咯血少見(jiàn)，除非是大面積栓塞；多伴血氧飽和度下降，心臟彩超肺動(dòng)脈高壓征象；老年患者，注意有無(wú)臥床病史和下肢水腫，尤其是不對(duì)稱水腫。心電圖：注意識(shí)別SⅠQⅢTⅢ，非組合導(dǎo)聯(lián)的一致性改變；心肌損傷標(biāo)志物：多正常，或CK-MB正常，肌鈣蛋白輕微升高；D2聚體要注意復(fù)查，多升高。肺血管CT造影：盡快行該檢查。7.高危胸痛–肺栓塞胸痛：類似于AMI，但：11肺栓塞心電圖表現(xiàn)：SⅠQⅢTⅢ肺栓塞心電圖表現(xiàn)：SⅠQⅢTⅢ12肺栓塞心電圖表現(xiàn)：SⅠQⅢTⅢ合并RBBB肺栓塞心電圖表現(xiàn)：SⅠQⅢTⅢ合并RBBB13肺栓塞心電圖表現(xiàn)機(jī)制：SⅠQⅢTⅢ

？發(fā)生率10～50%。其存在時(shí)間很短，

肺栓塞發(fā)生后2周內(nèi)消失；I導(dǎo)出現(xiàn)S波或原有S波變深>0.15mV;Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q波呈qR或qr形,一般不出現(xiàn)QS型，Q波寬度多<0.04s，深度<1/4R波。Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)一般不出現(xiàn)Q波；伴T波倒置。反映了急性右心室擴(kuò)張。也可能繼發(fā)于左后支缺血導(dǎo)致的左后分支阻滯。肺栓塞心電圖表現(xiàn)機(jī)制：SⅠQⅢTⅢ？發(fā)生率10～50%。14肺栓塞心電圖表現(xiàn)機(jī)制：RBBB

？發(fā)生率約為25%（6～67%）；可能與肺動(dòng)脈主干栓塞，造成急性心室擴(kuò)張限制向心內(nèi)膜下右束支所在血管供血有關(guān)；常為一過(guò)性，常在右心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯是肺動(dòng)脈主干完全堵塞的標(biāo)志肺栓塞心電圖表現(xiàn)機(jī)制：RBBB？發(fā)生率約為25%（6～6715肺栓塞其他心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變右束支阻滯（暫時(shí)性）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置電軸右偏肺型P波順鐘向轉(zhuǎn)位竇性心動(dòng)過(guò)速肺栓塞其他心電圖表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ改變168.高危胸痛–氣胸胸痛：如何發(fā)生于左側(cè)氣胸類似于AMI，但：突發(fā)一次劇烈胸痛，刺痛，或伴