危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件

危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略ICU危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略ICU1第一部分：容量管理容量管理即是人體水的管理。其實也就是解決有效循環(huán)容量的不足或容量過多，維持一個適度的水平。有效循環(huán)血容量：單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血容量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中，或停滯于毛細血管中的血容量。正常人或普通患者（器官功能狀態(tài)代償狀態(tài)）：容量管理相對簡單，液體常作為藥物輸注的載體，或補充液體損失，供給生理需要；或減少機體過多的水負荷，減輕心肺負擔及組織水腫。機體功能代償，有自我調節(jié)能力，多一點或少一點也沒那么生死攸關?？梢愿鶕?jù)體重變化、臨床表現(xiàn)、體征、電解質濃度、血紅蛋白濃度估算，不必要進行實時監(jiān)測和評估。危重患者：不同的病理生理狀態(tài)，機體失代償，容量管理必須精細化。既要保證組織微循環(huán)灌注，防治MODS，還要避免液體過負荷，心肺負擔加重，MOF。所以要評估容量狀態(tài)，容量反應性，微循環(huán)灌注。第一部分：容量管理容量管理即是人體水的管理。其實也就是解決有2水平衡失調容量過多水腫腹水細胞外容量增加容量失衡容量過少多器官功能障礙(MODS)水平衡失調容量過多容量失衡容量過少3重癥病人容量管理：容量復蘇三角重癥患者容量管理原則：首先要判斷患者組織灌注情況，對于組織灌注不良的患者需要評估容量狀態(tài)和容量反應性，然后根據(jù)容量狀態(tài)和容量反應性制定容量調整方案。組織灌注容量狀態(tài)容量反應性重癥病人容量管理：容量復蘇三角組織灌注容量狀態(tài)容量反應性4組織灌注觀察指標容量復蘇的目的：改善組織灌注。臨床觀察指標：血壓、心率、呼吸、意識狀態(tài)、肢體末端溫度和色澤、尿量等監(jiān)測指標：a.乳酸、中心靜脈血氧飽和度、中心靜脈--動脈二氧化碳分壓差b.微循環(huán)監(jiān)測新技術：正交極化光譜成像、旁流視野成像、經皮氧分壓和二氧化碳分壓組織灌注觀察指標容量復蘇的目的：改善組織灌注。5危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件6我們醫(yī)院ICU能開展的組織灌注監(jiān)測指標：充分利用血氣分析高乳酸與預后相關我們醫(yī)院ICU能開展的組織灌注監(jiān)測指標：7容量狀態(tài)評估容量狀態(tài)是指患者的前負荷，代表有效循環(huán)血量。常用的容量狀態(tài)判斷包括臨床評估、血流動力學評估（BP、CVP、肺動脈漂浮導管、PICCO）、超聲評估等容量狀態(tài)評估容量狀態(tài)是指患者的前負荷，代表有效循環(huán)血量。81.臨床評估----低血容量狀態(tài)評估

低血容量狀態(tài)評估病史

攝入不足

鈉水攝入減少，如禁食禁飲

丟失過多

胃腸道丟失（嘔吐、胃管引流、腹瀉、造瘺口丟失）

腎臟丟失（利尿劑、滲透性利尿、非少尿型急性腎小管壞死、腎上腺皮質功能不全）

腹膜丟失（外科引流）、皮膚丟失（燒傷、出汗）

出血（胃腸道、腹腔內、腹膜后、實質臟器破裂）

體液再分布

低白蛋白血癥和（或）靜水壓增加（腎病、營養(yǎng)不良、肝硬化、心衰）

血管通透性增加、血管擴張（感染、休克、創(chuàng)傷、燒傷、肝功能衰竭、血管擴張劑）1.臨床評估----低血容量狀態(tài)評估9低血容量狀態(tài)評估（續(xù)）脫水的征象

皮膚干燥、彈性差、口渴、口干、舌面縱向皺褶、腋下干燥、眼窩深陷

血液濃縮表現(xiàn)：高鈉血癥、高蛋白血癥、血紅蛋白及紅細胞壓積升高循環(huán)系統(tǒng)的代償性表現(xiàn)

心動過速、低血壓、乳酸升高、肢端濕冷腎臟灌注下降

濃縮尿（尿鈉↓，尿氯↓，高滲尿）、尿量減少

尿素氮與肌酐比值（＞20：1）

低血鉀、代謝性堿中毒其它臟器灌注下降表現(xiàn)

神志改變（意識模糊、譫妄、昏迷）

肝酶升高

應激性潰瘍低血容量狀態(tài)評估（續(xù)）脫水的征象皮膚干燥、彈性差、口102.血流動力學評估之BP---血壓無創(chuàng)：袖帶聽診、振蕩控制描記器。缺點：不能實時監(jiān)測，不利于休克等重癥患者。有創(chuàng)：動脈導管。實時監(jiān)測，靈敏性高。BP＝CO×SVR休克早期外周血管阻力升高，血壓可以正?；蛏?。低血壓是休克的重要臨床表現(xiàn)，但低血壓并非都是休克。血壓不能反映容量，但是有重要的提示作用，且簡單易得。最新的膿毒性休克指南仍然推薦初始目標平均動脈壓65mmHg。2.血流動力學評估之BP---血壓無創(chuàng)：袖帶聽診、振蕩控制描11血流動力學評估之--中心靜脈壓CVP1962年，Wilson首先開展床邊中心靜脈壓監(jiān)測，是床旁有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測的開端。血流動力學評估之--中心靜脈壓CVP1962年，Wilson12中心靜脈壓正常值6-12mmhg。反應右心室舒張末壓。以往多認為是反應右心前負荷的壓力指標。有效容量不足CVP降低，高容量狀態(tài)CVP往往升高。2004-2008-2012的膿毒癥及膿毒性休克指南，無一例外的將CVP達到8-12mmHg作為早期復蘇目標的首要指標。測量值受很多因素影響：醫(yī)護人員操作、體位、心率、心室順應性、血管張力、肺循環(huán)壓力、胸腔內壓力、呼吸機等（見圖）。中心靜脈壓正常值6-12mmhg。反應右心室舒張末壓。以往多13CVP影響因素示意圖CVP影響因素示意圖14關于CVP最新觀點2016ssc指南，cvp不能單獨用于指導液體復蘇，故不再有維持CVP8-12mmHg）說法。高水平CVP是損害器官灌注的一個主要因素（器官血流驅動力＝MAP-CVP），CVP＞8mmHg，反而急性腎損傷發(fā)生率高。其絕對測量值不能作為評估心臟前負荷指標。在參考基線水平的基礎上觀察其動態(tài)變化有一定臨床意義。關于CVP最新觀點2016ssc指南，cvp不能單獨用于指導15血流動力學評估之---PAWP肺動脈楔壓70年代肺動脈漂浮導管引入臨床。反應左心室前負荷水平的指標。正常值5-15mmHg。90年代前血流動力學診斷的金標準。同CVP一樣受多種因素影響。且臨床研究發(fā)現(xiàn)采用肺動脈漂浮導管技術的患者死亡率更高。操作復雜，風險大。極少應用。動態(tài)監(jiān)測變化。血流動力學評估之---PAWP肺動脈楔壓70年代肺動脈漂浮導16血流動力學之---PICCO血流動力學之---PICCO17picco基本原理經肺熱稀釋技術和脈搏波形輪廓分析技術的綜合。目前已基本代替肺動脈導管用于重癥患者血流動力學監(jiān)測。優(yōu)點：創(chuàng)傷小，中心靜脈和動脈導管，無需肺動脈導管。連續(xù)實時監(jiān)測。測定肺水。前負荷，后負荷指標。參數(shù)更明確，有治療決策樹。傻瓜檢測儀。即便對于沒有經驗的醫(yī)護人員也易于判斷和理解。picco基本原理經肺熱稀釋技術和脈搏波形輪廓分析技術的綜合18危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件19picco監(jiān)測指標意義picco監(jiān)測指標意義20picco之治療決策樹picco之治療決策樹213.容量評估之---心臟超聲可視化評估3.容量評估之---心臟超聲可視化評估22容量評估之---心臟超聲可視化評估

容量評估之---心臟超聲可視化評估

23心臟超聲可視化評估心臟超聲可視化評估24容量評估之肺部超聲容量評估之肺部超聲25下腔靜脈超聲--估測右房壓下腔靜脈超聲--估測右房壓26下腔靜脈超聲下腔靜脈超聲27下腔靜脈超聲意義：根據(jù)下腔靜脈直徑和呼吸變異性間接估計中心靜脈壓下腔靜脈超聲意義：根據(jù)下腔靜脈直徑和呼吸變異性間接估計中心靜28下腔靜脈呼吸變異性下腔靜脈呼吸變異性29下腔靜脈如何反應容量下腔靜脈如何反應容量30容量反應性：容量反應性：311.容量負荷試驗通過快速補液的方法在不過多增加肺水腫風險的情況下來鑒別補充容量后是否能增加CO方法：5-10分鐘內輸注100-250ml，觀察患者對容量負荷試驗的反應性和耐受性?；蚋鶕?jù)CVP“2-5法則”和PAWP“3-7法則”判斷容量反應性。反應性指標：

1.有PAC或PICCO等血流動力學檢測時，CO、SV在補液后較基線增加12%以上2.無血流動力學監(jiān)測時，無法得到CO、SV，觀察心率、血壓、尿量、毛細血管充盈、肢端溫度等臨床表現(xiàn)是否改善1.容量負荷試驗通過快速補液的方法在不過多增加肺水腫風險的情32容量負荷試驗

耐受性指標1.有cvp，pawp監(jiān)測時，持續(xù)升高不降提示耐受性差，補液后出現(xiàn)肺水腫風險高無CVP、pawp監(jiān)測時，肺部啰音增加，BNP升高等也提示容量耐受性差容量負荷試驗

耐受性指標33cvp2-5法則，pawp3-7法則cvp2-5法則，pawp3-7法則342.被動抬腿試驗PLR

對預計心功能較差或未知患者心功能狀態(tài)的危重病患者行容量負荷試驗，擔心患者發(fā)生肺水腫、心衰高風險時，可進行PLR來代替容量負荷試驗。

PLR特點：可逆性，可重復性，操作簡單，不額外增加容量負荷，不受自主呼吸、心律失常等因素影響。不能監(jiān)測sv時，可以觀察心率、血壓、尿量等變化。2.被動抬腿試驗PLR

對預計心功能較差或未知患者心功能狀態(tài)353.心肺交互指標（svv、spv、ppv）利用呼吸周期中吸氣期和呼氣期胸腔內壓力變化引起的每搏量、收縮壓、脈壓變化判斷容量反應性。正常人隨呼吸變化上述指標幾乎無波動。而容量不足患者波動明顯。3.心肺交互指標（svv、spv、ppv）利用呼吸周期中吸氣364.呼氣末阻塞試驗機械通氣患者，長按呼氣末暫停鍵15s，消除胸腔內壓力增加造成的靜脈回流量減少，實際上相當于增加心室前負荷，相當于一種容量負荷試驗。sv增加5%以上認為有容量反應性。4.呼氣末阻塞試驗機械通氣患者，長按呼氣末暫停鍵15s，消除375.床旁超聲5.床旁超聲38容量復蘇流程容量復蘇流程39液體復蘇時機？膿毒癥及膿毒性休克是急癥，推薦復蘇立即盡早開始。膿毒癥誘導的低灌注，開始3h內至少30ml/Kg的晶體液。尚未控制出血的失血性休克，限制性或延遲性液體復蘇。液體復蘇時機？膿毒癥及膿毒性休克是急癥，推薦復蘇立即盡早開始40

選擇何種液體復蘇？選擇41液體擴容效力5%GS，體內代謝為二氧化碳和水，可自由通過細胞膜。擴容效力為1/12。500ml＝40ml。生理鹽水、林格氏液，不能自由透過細胞膜，但可通過血管間隙進行重分配。所輸入液體總量的1/4留在血管內。500ml＝125ml。羥乙基淀粉，分子量大，不能自由通過血管間隙。500ml＝500ml，且持續(xù)時間長。白蛋白，正常情況下不能自由通過毛細血管間隙，但在創(chuàng)傷、手術、嚴重感染情況下，可發(fā)生毛細血管滲漏綜合征。1g可挽留18ml水。10g白蛋白可起到200ml的擴容效力。液體擴容效力5%GS，體內代謝為二氧化碳和水，可自由通過細胞42液體擴容效力怎么計算來的？—-體液的分布（以成年男性為例）細胞內液（ICF）占40%細胞外液（ECF）占20%血漿占體重的5%（約4.5%，臨床上按5%計算）組織間液占體重的15%（IFV）成人體液（占體重的60%）液體擴容效力怎么計算來的？—-體液的分布（以成年男性為例）細43

到底該選用何種液體？到底該選用何種液體？44危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件45危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件46危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件47危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件48爭論已結束爭論已結束492016膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南

推薦首選晶體液（強推薦，中等證據(jù)質量）當需要大量的晶體液時，額外使用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質量）不建議羥乙基淀粉進行血容量的補充（強推薦，高證據(jù)質量）和明膠相比，我們建議使用晶體液。（弱推薦，低證據(jù)質量）所以：我們手中液體復蘇的武器：晶體液（生理鹽水、平衡液），白蛋白。2016膿毒癥與膿毒性休克國際處理指南推薦首選晶體液（強推50液體復蘇目標？傳統(tǒng)復蘇的最終目標是心率、血壓、尿量恢復正常。但在滿足上述目標后,仍可發(fā)生低灌注,長時間的低灌注可導致MODS。目前很多研究對多種指標進行探討,尋求判定復蘇終點的最佳指標,包括CO和氧耗、CI>4.5ml/min/m2、DO2>670ml/min/m2、VO2>166ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監(jiān)測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。2001年Rivers教授提出早期目標指導性治療（EGDT），使膿毒性休克28天死亡率由49.2%下降至33.3%液體復蘇目標？傳統(tǒng)復蘇的最終目標是心率、血壓、尿量恢復正常。51危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件52最近觀點Process研究Arise研究與通常的復蘇治療比較，EGDT并不能降低感染性休克患者死亡率。指標？1.平均動脈壓65mmHg2.乳酸恢復正常最近觀點Process研究53到底該怎么做？識別復蘇的4個階段：營救、優(yōu)化、穩(wěn)定和減退。到底該怎么做？識別復蘇的4個階段：營救、優(yōu)化、穩(wěn)定和減退。54

容量復蘇四步法容量復蘇四步法55

第二部分：電解質紊亂低鈉血癥高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥注意：正常人每日攝入鈉需70-200mmol，相當于氯化鈉4-12g。每日需鉀約0.4mmol/Kg，即鉀3-4g，相當于氯化鉀6-8g。第二部分：電56

低鈉血癥的診治低鈉血癥的診治57危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件58危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件59危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件60危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件61危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件62危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件63危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件64危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件65危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件66危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件67危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件68危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件69危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件70血尿酸血尿酸71危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件72危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件73危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件74危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件75危重病人容量管理及電解質紊亂的治療策略課件762014歐洲低鈉血癥臨床實踐指南推薦2014歐洲低鈉血癥臨床實踐指南推薦772014指南

2014指南

782014指南2014指南792014指南2014指南802014指南2014指南8120142014822014指南2014指南83