全程醫(yī)療診療流程規(guī)范

全程醫(yī)療診療流程規(guī)范為加強(qiáng)醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，預(yù)防糾紛發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定管。一、門診醫(yī)療：1診咨處掛室照業(yè)種情重急導(dǎo)掛號(hào)。、首診醫(yī)師：（）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病。．建議?？崎T診就診。．收住院。d我院不具備收治條件的危重病人按轉(zhuǎn)院流程轉(zhuǎn)院。（）第二次就診：接診醫(yī)師應(yīng)：。病情好轉(zhuǎn)繼續(xù)治療；。效果不佳進(jìn)一步檢查或調(diào)整治療方案；。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或收住院。（第三次就診仍未能確診或療效仍不明顯接診醫(yī)師應(yīng)a收住院患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)；b轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。二、病房醫(yī)療：、入院2小時(shí)內(nèi)（1一般病人入院3分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理急危重患者5分鐘內(nèi)必須上治療措施，視情況先搶救后檢查或邊搶救邊檢查。（）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看，并與家屬溝通下達(dá)病危病重通。由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（8小時(shí)內(nèi)完成首次病情記錄、2小時(shí)內(nèi)完成入院病歷，重危病人2時(shí)內(nèi)完成入院記錄或搶救結(jié)束后小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄）.、入院三天內(nèi)1（）完成五大必檢常規(guī)有針對(duì)性的診斷及具有鑒別診斷意義的檢查項(xiàng)目，檢查報(bào)告單于檢查后2小時(shí)內(nèi)歸入病歷。對(duì)異常檢查結(jié)果病志中要進(jìn)行分析和檢驗(yàn)（或檢查）復(fù)查。（2確診者按診療常規(guī)進(jìn)行未確診者，做進(jìn)一步檢查必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。（）對(duì)病情診斷已明確或仍不明確者，均需與患者或家屬溝通并做好溝通記錄由患者或家屬簽字。、住院病人管理（院醫(yī)師每天上下午至少查房2次，值班醫(yī)師班及下班必須對(duì)新入主。（2一周未確診者或治療無療效必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)確診者按診療計(jì)劃實(shí)施.兩周仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療.（者住院天內(nèi)；住院期間病情變化；輸血、手術(shù)、麻醉、特殊診療；重要醫(yī)囑或藥物更改診療方案改變自費(fèi)診療項(xiàng)目及患者出院均必須有知情告知及患者或家屬簽字。、病歷書寫（本原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范不得隨意涂改，打印簽。(2完成時(shí)限：入院記錄、手術(shù)記錄、他科轉(zhuǎn)入均需在住院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)入住院后2小時(shí)內(nèi)完成日常病志首次病情記錄小時(shí)內(nèi)完成重危病人至少每天次，病情變化隨時(shí)記錄普通病人天次手術(shù)病人術(shù)后天每天次;主治副主任醫(yī)師首次查房2小時(shí)內(nèi)完成，每周不少于次。（容：主訴（主要癥狀或體征時(shí)間）與現(xiàn)病史、第一診斷及主要治療方案相符合；現(xiàn)病史重點(diǎn)突出層次分明，真實(shí)、準(zhǔn)確與主訴及診斷函接一致;診斷主次排列不顛診斷依據(jù)明確，無漏診；手術(shù)記錄準(zhǔn)確與醫(yī)囑、收費(fèi)、術(shù)后首次病志描述一致。（）輸血患者，必須有輸血前、后輸血評(píng)估及輸血中的輸血記錄。、治療措施（）藥物治療①藥物選擇:按疾病診療規(guī)范或指南用藥；。合理使用抗菌素；②用藥后注意觀察療效；2③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用注意藥物間的相互作用注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響.（2)術(shù)治療①。術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批；②三級(jí)以上手術(shù)及二級(jí)手術(shù)患者并有復(fù)雜多個(gè)疾病患必須進(jìn)行術(shù)前病歷討論并制定相關(guān)預(yù)案。③。按手術(shù)常規(guī)操作；④.按診療常規(guī)做好術(shù)后處理.、轉(zhuǎn)歸:治愈——出院，?？崎T診隨訪。好轉(zhuǎn)——?？崎T診隨訪。（3）未愈—患者要求出院。（）死亡—2小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上。（三）出院、治愈或好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師審批向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后并給予患者出院指導(dǎo)即可出院。、未愈者由科主任（或正、副主醫(yī)）向人做續(xù)治指并批方可出。3、自動(dòng)院者須在自動(dòng)院知告書》簽字可出院管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫出院小結(jié)”并進(jìn)行出院后隨（時(shí)間根據(jù)病情需要，一般出院天應(yīng)進(jìn)行第一次隨訪。（四醫(yī)技查、急診患者隨到隨檢，診檢科室盡早發(fā)出報(bào)告。、出現(xiàn)“危急值”檢查