經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后胸痛的多因分析

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后胸痛的多因分析

許多患者在pe-couron’s疾病后仍有胸痛，發(fā)病率為50%。1臨床特征1.1心肌缺血原因詢問(wèn)病史包括PCI的過(guò)程,辨別引起胸痛的原因,常見(jiàn)的缺血性原因包括邊支血管閉塞、慢血流或無(wú)復(fù)流、支架血栓形成;常見(jiàn)的非缺血性原因包括心理因素、支架牽張、胸部疾病和消化道疾病,極罕見(jiàn)原因是對(duì)藥物支架過(guò)敏1.2疼痛的特點(diǎn)1.2.1低質(zhì)低效性膻中及左胸膺部出現(xiàn)胸痛或胸悶,疼痛常可竄及肩背、前臂、咽喉、胃脘部,甚至可沿手少陰經(jīng)、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指,呈發(fā)作性或持續(xù)不解。1.2.2疼痛的臨床表現(xiàn)不同的病理因素導(dǎo)致的疼痛性質(zhì)不同,血瘀或痰瘀互結(jié),多見(jiàn)壓榨性或憋悶性固定疼痛;陰虛或痰熱,多見(jiàn)燒灼樣疼痛;陽(yáng)虛或寒凝心脈,多見(jiàn)絞痛;氣滯,多見(jiàn)悶痛兼脅脹、上腹部脹滿;痰濁,多見(jiàn)鈍痛或悶痛;氣血虧虛,多見(jiàn)隱痛。1.2.3受刺激因擔(dān)憂所置入的支架可能發(fā)生移位、脫落、斷裂等而誘發(fā)胸痛;也可因情緒波動(dòng)、寒冷刺激、飽餐、勞累等誘發(fā)。1.2.4血清學(xué)及陰離決危候多數(shù)患者伴有心悸、氣短、自汗、善太息等。部分患者突然發(fā)病,疼痛劇烈,可持續(xù)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)以上,伴有汗出肢冷、面色蒼白、唇甲青紫,甚者發(fā)生陽(yáng)脫、陰陽(yáng)離決的危候。1.3保健綜合征1.3.1患者臨床表現(xiàn)PCI術(shù)后胸痛發(fā)作時(shí),部分可見(jiàn)心率和血壓變化、汗出、表情淡漠或煩躁易出現(xiàn)激惹動(dòng)作等。少數(shù)嚴(yán)重胸痛患者可聞及第三心音、第四心音,或心尖部收縮期雜音,雙肺底啰音等。部分患者在巨闕、膻中、郄門(mén)、內(nèi)關(guān)、心俞等穴位可有壓痛或其他敏感反應(yīng)。1.3.2治土氣質(zhì)苔蘚舌體胖大,舌質(zhì)暗紅、紫暗,或有瘀斑瘀點(diǎn)等;舌苔白、黃、紅、黑等;苔質(zhì)少苔、薄苔、厚苔、膩苔、黑褐苔等。脈細(xì)、沉、弦、滑、數(shù)、澀、結(jié)代等,甚者脈微欲絕。1.4影像學(xué)檢查包括血尿便常規(guī)、血脂、血糖、離子、甲狀腺功能、血肌鈣蛋白(CTnT或CTnI)、C反應(yīng)蛋白(CRP)或高敏CRP(HsCRP)、心肌酶譜、心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)平板、心肌核素、冠狀動(dòng)脈造影等檢查,以及漢密爾頓焦慮、抑郁量表等,參照西醫(yī)相關(guān)指南2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南—中醫(yī)病證部分》2.2中醫(yī)的辯證標(biāo)準(zhǔn)2.2.1虛實(shí)和標(biāo)辨證分型本虛以臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛為主,標(biāo)實(shí)以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝多見(jiàn)。PCI術(shù)后胸痛的分型診斷應(yīng)以本虛和標(biāo)實(shí)為綱進(jìn)行辨證分型。近年臨床實(shí)踐表明,PCI術(shù)后抗血小板治療藥物引起的出血較為常見(jiàn)對(duì)PCI術(shù)后本虛證和標(biāo)實(shí)證分布規(guī)律的研究結(jié)果顯示,PCI術(shù)后患者中醫(yī)證候出現(xiàn)頻次和順序雖較術(shù)前有一定變化,但仍以氣虛、血瘀、痰濁等多見(jiàn),證候組合中,以氣虛血瘀證、心血瘀阻證和痰瘀互阻證多見(jiàn)2.2.2臨診中證,即有步驟病氣虛血瘀證:主癥:胸悶、胸痛,遇勞則發(fā);次癥:心悸氣短,神倦乏力,自汗懶言,面色淡暗;舌象:苔薄白,舌質(zhì)暗淡,胖有齒痕;脈象:脈弱,或結(jié)代。氣滯血瘀證:主癥:胸痛,胸悶或不適,每遇情志因素誘發(fā);次癥:兩脅脹痛,情志抑郁,善太息,煩躁;舌象:舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn),舌下靜脈迂曲怒張、色紫暗;脈象:脈弦或澀。痰阻血瘀證:主癥:胸痛,胸悶或不適;次癥:頭重如裹,肢體困重,痰多,口黏膩,口唇紫暗,爪甲紫暗;舌象:舌質(zhì)暗或有瘀斑瘀點(diǎn),舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗;舌苔白或黃膩;脈象:脈澀或弦滑。寒凝心脈證:主癥:心前區(qū)劇烈疼痛,胸痛如絞,或心痛徹背,背痛徹心;次癥:心胸憋悶、有窒息感、瀕死感,唇甲紫暗,冷汗;舌象:紫暗,苔薄白;脈象:脈沉弦或緊,或弦細(xì)。氣陰兩虛證:主癥:心胸隱痛,時(shí)作時(shí)止;次癥:氣短心悸,神疲懶言,動(dòng)則益甚,口燥咽干,易出汗;舌象:舌淡紅,胖大邊有齒很,少苔或無(wú)苔;脈象:脈細(xì)數(shù)或細(xì)緩。陽(yáng)虛水泛證:主癥:胸悶憋氣,心痛頻發(fā),喘促;次癥:咳泡沫稀痰或粉痰,心悸,唇甲淡白;舌象:舌淡胖有齒痕,苔白或苔滑;脈象:沉細(xì),或沉細(xì)遲,或結(jié)代。心陽(yáng)欲脫證:主癥:胸悶憋氣,心痛頻發(fā);次癥:心悸,冷汗淋漓,四肢厥冷,唇甲淡白;舌象:舌青紫或紫暗,苔白或苔滑;脈象:沉細(xì),或脈微欲絕,或結(jié)代。3辨證治療3.1金保持腎陽(yáng)虛,有陰虛病氣虛:(1)心氣虛:補(bǔ)益心氣,《證治準(zhǔn)繩》養(yǎng)心湯加減。(2)脾氣虛:補(bǔ)中益氣,《脾胃論》補(bǔ)中益氣湯加減。(3)腎氣虛:補(bǔ)腎,《金匱要略》金匱腎氣丸加減。陽(yáng)虛:(1)心陽(yáng)虛:補(bǔ)益心陽(yáng),《博愛(ài)心鑒》保元湯加減。(2)腎陽(yáng)虛:補(bǔ)腎溫陽(yáng),《景岳全書(shū)》右歸丸加減。陰虛:(1)心陰虛:滋養(yǎng)心陰,《校注婦人良方》天王補(bǔ)心丹加減。(2)肝腎陰虛:滋肝益腎,《小兒藥證直訣》六味地黃丸加減。陽(yáng)脫:回陽(yáng)固脫,《婦人良方》參附湯加減。血虛:(1)心血虛:養(yǎng)心補(bǔ)血,《濟(jì)生方》歸脾湯加減。(2)肝血虛:養(yǎng)肝補(bǔ)血,《太平惠民和劑局方》四物湯加減。3.2宣充痰濁,宣瘀血瘀:活血化瘀,《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯加減。痰濁:宣痹化痰。(1)偏寒:溫化痰濁,《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯加減。(2)偏熱:清熱化痰,《外臺(tái)秘要》溫膽湯加減。3.3血脂康膠囊的選用氣虛血瘀證:補(bǔ)益心氣,活血止痛,《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減,基本方:黃芪、人參、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍;或《博愛(ài)心鑒》保元湯合郭士魁、陳可冀冠心Ⅱ號(hào)方加減:人參、黃芪、肉桂、丹參、赤芍、川芎、紅花、降香。若瘀血甚,胸痛劇烈者,加乳香、沒(méi)藥、三棱、莪術(shù)、延胡索、鬼箭羽以增強(qiáng)活血止痛作用。氣滯血瘀證:理氣活血,通絡(luò)止痛,《醫(yī)林改錯(cuò)》血府逐瘀湯加減,基本方:桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝。氣滯明顯者,加香附、木香、檀香、延胡索,加強(qiáng)理氣、寬胸、散滯之效。氣郁日久化熱,心煩易怒,口干便秘,舌紅苔黃,脈數(shù)者,加牡丹皮、梔子、夏枯草以疏肝清熱。痰阻血瘀證:豁痰開(kāi)結(jié),活血通脈,《金匱要略》瓜蔞薤白半夏湯合郭士魁、陳可冀冠心Ⅱ號(hào)方加減,基本方:瓜蔞、薤白、半夏、厚樸、枳實(shí)、赤芍、紅花、丹參、降香、川芎。痰熱者,表現(xiàn)為咳吐黃痰,口苦黏膩,便干溲赤,苔黃膩,脈滑數(shù),選用黃連溫膽湯加減,基本方:黃連、半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、郁金;若痰擾清竅,眩暈,肢體麻木者,加天麻、竹茹以祛痰熄風(fēng)定眩。寒凝心脈證:祛寒活血宣痹通陽(yáng),《金匱要略》瓜蔞薤白白酒湯合《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯加減,基本方:瓜蔞、薤白、桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、赤芍、通草、甘草、大棗;或選用《太平惠民和劑局方》蘇合香丸含服。畏寒肢冷者,加附子、干姜、巴戟天以溫經(jīng)散寒止痛;心痛較劇者,加蜀椒、蓽茇、細(xì)辛、赤石脂、乳香、沒(méi)藥以溫陽(yáng)散寒,理氣活血;水腫、喘促心悸者,加茯苓、豬苓、益母草、澤瀉以活血利水消腫;四肢厥冷者,宜用四逆加人參湯以溫陽(yáng)益氣、回陽(yáng)救逆。氣陰兩虛證:益氣養(yǎng)陰,暢脈止痛,《博愛(ài)心鑒》保元湯合《內(nèi)外傷辨惑論》生脈散加減,基本方:黨參、黃芪、麥冬、五味子、玉竹、丹參、當(dāng)歸。唇舌紫暗者,胸悶刺痛,痛有定處者,加五靈脂、丹參、當(dāng)歸以活血通脈;心火上擾,心悸心煩,失眠多夢(mèng),口舌生瘡者,加黃連、焦梔子、菊花以清心寧神;腎陰虛,腰膝酸軟,加熟地黃、桑椹、女貞子以滋腎養(yǎng)陰。陽(yáng)虛水泛證:溫腎助陽(yáng),化氣利水,《婦人良方》參附湯合《傷寒論》真武湯加減,基本方:紅參、炮附片(先煎)、茯苓、白術(shù)、赤芍、桂枝、丹參、澤蘭、甘草;腎陽(yáng)虛衰,加淫羊藿、補(bǔ)骨脂、熟地黃;腎陽(yáng)虛衰,不能制水,水飲內(nèi)停者,加漢防己、豬苓、車(chē)前子、澤瀉。心陽(yáng)欲脫證:回陽(yáng)救逆,益氣固脫,《傷寒論》四逆加人參湯加減,基本方:紅參、制附子、龍骨、牡蠣、黃芪、干姜、肉桂、丹參、炙甘草。陽(yáng)損及陰,陰陽(yáng)兩虛,加五味子、麥冬。在上述各種證型中,兼有熱毒口氣穢臭、大便秘結(jié)者,加大黃、黃連、虎杖清熱解毒;兼有突然發(fā)病,“痛迫行止”屬于絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)者,加徐長(zhǎng)卿、槲寄生、地龍等。需要指出的是,所有PCI術(shù)后胸痛患者,均可選用血脂康膠囊。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,可靜脈滴注生脈注射液、參脈注射液或者參附注射液等作為輔助治療。不能耐受阿司匹林藥物治療的患者,可考慮選用芪參益氣滴丸。慢血流或者無(wú)復(fù)流患者,可考慮選用通心絡(luò)膠囊,或心悅膠囊合丹參片,或丹參類(lèi)注射劑等。4預(yù)防和攝影4.1冠心病的預(yù)防“生命網(wǎng)”(heartcarenetwork,HCN)作為冠心病二級(jí)預(yù)防模式,主要針對(duì)急性心肌梗死、心絞痛和接受PCI以及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的冠心病患者,以減少再次心血管事件的發(fā)生或再次血運(yùn)重建術(shù)的需求,目前進(jìn)一步擴(kuò)大到冠心病高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防階段。對(duì)PCI治療的患者采用“生命網(wǎng)”管理模式,可以提高患者的診療依從性,減少胸痛發(fā)作,降低再發(fā)心血管事件4.2加強(qiáng)心理疏導(dǎo)讓患者充分了解PCI的過(guò)程,減少不必要的擔(dān)憂。對(duì)于PCI術(shù)后胸痛患者要加強(qiáng)心理疏導(dǎo),必要時(shí)進(jìn)行心理學(xué)方面的干預(yù)。平時(shí)避免情緒激動(dòng),保持樂(lè)觀,不宜大怒、大喜、大悲。4.3《景岳全書(shū)》(1)節(jié)飲食:避免膏粱厚味,飲食清淡,少食多餐,不宜過(guò)飽。(2)避寒暑:注意天氣變化,特別是突然變化,適宜增減衣服,避免外邪侵襲。(3)慎勞逸:合理安排工作,積極進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練,但注意PCI術(shù)后1~3個(gè)月內(nèi)掌握合適的運(yùn)動(dòng)量,不宜劇烈運(yùn)動(dòng)。提倡散步,練習(xí)保健氣功如太極拳、八段綿等。執(zhí)筆人:王顯*(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京市東城區(qū)海運(yùn)倉(cāng)5號(hào),100700)*通訊作者:wx0515@,(010)84015563參加本共識(shí)研究制定和討論的專(zhuān)家:鄧鐵濤(廣州中醫(yī)藥大學(xué))、陳可冀(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院)、胡大一(北京大學(xué)人民醫(yī)院)、葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院),霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院),范維琥(復(fù)旦大學(xué)附屬上海華山醫(yī)院),王階(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院),吳宗貴(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院),史大卓(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院),吳偉(廣州