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醫(yī)院呼吸內(nèi)科入院記錄姓名男女年齡科別病區(qū)床號住院號民族婚否職業(yè)住址出生地入院日期記錄日期病史述者主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：一般健康狀況：良好一般較差疾病史：無有 傳染病史：無有 預(yù)防接種史： 手術(shù)外傷史： 輸血史：無有輸血反應(yīng) 藥物過敏史：無不詳有過敏藥品名稱個人史：經(jīng)常居留疫水接觸史吸煙史：無有平均支/日，時間—年，戒煙：否是時間飲酒史：無有平均克（兩）/日，時間—年，戒酒：否是時間—放射性，有害氣體或物質(zhì)接觸史： 月經(jīng)史： 婚育史： 家族史： 體格檢驗T °CP 次/分 R 次/分 血壓 / mmHg(kPa)一般情況:發(fā)育：正常不良超常營養(yǎng)：良好中等不良惡病質(zhì)表情：自如其他 體檢合作：是 否體型：無力型正力型超力型 步態(tài):正常不正常體位:自如強迫 神態(tài)：清楚嗜睡模糊昏睡淺昏睡中度昏睡深昏睡譫妄皮膚粘膜:色澤：正常蒼白潮紅發(fā)紺黃染色素沉著其他 皮疹：淋巴結(jié)：_頭部：眼:結(jié)膜 鞏膜 瞳孔_—對光反射_鼻：副鼻竇壓痛有無耳：乳突壓痛有無口唇：紫紺有無咽： 扁桃體：其他： 頸部：氣管：居中偏移 頸靜脈充盈：無有 甲狀腺：腫大無有

呼吸內(nèi)科入院記錄（二）姓名科別病區(qū)床號住院號其他 胸部：胸廓：正?；纹は職饽[無有乳房：正常異常 肺：視診：呼吸活動：正常異常節(jié)律觸診：語顫：正常異常 胸膜摩擦感：無有 叩診：正常清音異常 聽診：呼吸音：正常異常 羅音： 語音傳導(dǎo)： 胸膜摩擦音： 心臟：視診：心前區(qū)隆起：無有 心尖搏動：正常異常 心尖搏動位置：正常移位 觸診：心尖搏動： 心包摩擦感：無有 聽診：心率次/分心律： 心音：正常異常 雜音：無有 心包摩擦音：無有 腹部：視診： 觸診：腹?。壕o張柔軟壓痛：無有 反跳痛：無有—腹部包塊：無有 肝臟： - 其他—叩診：肝上界： —叩痛：無有 移動性濁音：陰性陽性聽診：腸鳴音：正?？哼M(jìn)減弱消失其他 直腸肛門：未查正常異常 外生殖器：未查正常異常 —脊柱四肢：正常異常 神經(jīng)系統(tǒng)：正常異常

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