急性胰腺炎本科

急

性

胰

腺2023/5/251炎(Acute

Pancreatitis)南華大學(xué)附一院消化內(nèi)科廖愛軍一、概念：胰酶激活→自身消化（化學(xué)性炎癥）2023/5/252輕癥（mild

acute

pancreatitis,MAP）重癥（sever

acute

pancreatitis,SAP）二、病因和發(fā)病機(jī)理㈠、膽道疾病：最常見的病因（膽源性AP）機(jī)理：1、梗阻：壺腹部狹窄、Oddi括約肌痙攣（膽石、蛔蟲、膽道感染）2、Oddi括約肌功能不全：松弛（膽石移行、壺腹部或膽道炎癥）3、膽道炎癥→細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等激活胰酶→AP㈡、酗酒、暴飲暴食

機(jī)理：1、胰外分泌增加2、Oddi括約肌痙攣、十二指腸乳頭水腫3、胰蛋白沉淀形成蛋白栓：慢性酒癖㈢、胰管阻塞：胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤㈣、手術(shù)與創(chuàng)傷直接、間接損傷胰腺（影響血液循環(huán)）ERCP2023/5/253㈤、內(nèi)分泌與代謝障礙1、高鈣血癥→胰管鈣化→胰液分泌↑、胰蛋白酶原激活：甲狀旁腺腫瘤、vitD過多2、家族性高脂血癥→胰液內(nèi)脂質(zhì)沉著3、妊娠、糖尿病昏迷、尿毒癥㈥、感染：急性傳染病㈦、藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素等㈧、其他：球后穿透性潰瘍、十二指腸憩室炎等8-25%原因不明。2023/5/254正常胰腺分泌兩種形式的消化酶：2023/5/255胰液→腸肽酶 胰蛋白酶原↓

↓十二指腸————→↓胰蛋白酶↓各種胰消化酶激活：⑴、有生物活性：淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶⑵、無生物活性：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前彈性蛋白酶、激肽釋放酶原等。激活方式：①、磷脂酶A→產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂→胰腺組織壞死；2023/5/256②、激肽酶原激肽釋放酶→↓緩激肽、胰激肽→血管擴(kuò)張、通透性增加→水腫、休克；③、彈性蛋白酶→血管彈性纖維水解→出血、血栓形成；④、脂肪酶→胰腺和周圍脂肪壞死、液化。生理性防御屏障：2023/5/257正常情況下胰腺血液循環(huán)充沛：胰酶以酶原形式存在；胰管內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物——滅活少量的有生物活性或提前激活的酶。自身消化理論（序貫作用）：1、病因→酶原激活→胰腺自身消化的連鎖反應(yīng)2、胰腺導(dǎo)管內(nèi)通透性增加→活性胰酶滲入胰腺組織→加重胰腺炎癥三、病理水腫型（間質(zhì)型）：間質(zhì)水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤，散在點(diǎn)狀脂肪壞死壞死型：胰腺組織壞死、出血胰液外溢、血管損害→化學(xué)性腹水、胸水和心包積液、ARDS、肺水腫、肺出血、腎衰、DIC四、臨床表現(xiàn)取決于病因、病理類型和診治是否及時2023/5/2581、腹痛：95%、突然、酗酒或暴飲暴食后發(fā)病部位：上腹中部或偏右、偏左性質(zhì)：劇烈、持續(xù)性，向腰背部帶狀放射，彎腰抱膝體位水腫型：3-5天后緩解壞死型：發(fā)展迅速、長、腹膜炎、全腹痛機(jī)理：1、炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢2、局限性腹膜炎3、累及腸道→腸充氣、麻痹性腸梗阻4、胰管阻塞或伴隨的膽囊炎、膽石癥2023/7/1992、惡心、嘔吐、腹脹原因：腸道充氣，麻痹性腸梗阻、腹膜炎酒精性：嘔吐常于腹痛時出現(xiàn)2023/7/1910膽源性：腹痛發(fā)生之后3、發(fā)熱：中等度

3-5天機(jī)理：胰腺炎癥或壞死產(chǎn)物進(jìn)入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)熱持續(xù)不退或逐漸升高：①、壞死型；②、繼發(fā)感染：胰腺膿腫、膽道感染4、低血壓及休克：僅見于SAP機(jī)理：①、有效血容量不足：血液和血漿大量滲出、嘔吐②、緩激肽類↑：胰舒血管素原被激活③、并發(fā)感染和胃腸道出血④、釋放心肌抑制因子5、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂脫水 代謝性酸、堿中毒 低鉀

低鎂

低鈣6、其他：急性呼衰

ARDS

急性腎衰 心力衰竭心力失常 胰性腦病2023/7/1911㈡、體征：MAP：上腹部壓痛，常與主訴程度不相符

SAP：2023/7/1912急性腹膜炎體征

腸鳴音消失或減弱腹水征：血性、淀粉酶增高Grey-Turner征、Cullen征：胰酶壞死組織及出血滲入腹壁下上腹包塊：2-4W黃膽：結(jié)石、胰頭炎性水腫、胰腺膿腫、假性囊腫、肝細(xì)胞損害手足搐搦㈢、病程：MAP：輕、1W左右癥狀消失，可反復(fù)發(fā)作。

SAP：重，暴發(fā)性經(jīng)過，猝死。如搶救有效2-3W恢復(fù)，多伴有并發(fā)癥五、并發(fā)癥㈠、局部并發(fā)癥1、胰腺膿腫：病后2-3W繼發(fā)感染。高熱不退、腹痛、上腹腫塊、高淀粉酶血癥。2、假性囊腫：病后3-4W，胰液和液化的壞死組織在胰腺內(nèi)或其周圍包裹。破裂→胰源性腹水2023/7/1913㈡、全身并發(fā)癥MOF1、急性呼衰2、急性腎衰3、心力衰竭、心率失常4、消化道出血:上消化道出血、下消化道出血5、胰性腦病6、敗血癥及真菌感染7、慢性胰腺炎8、高血糖、糖尿病2023/7/19142023/7/1915六、實(shí)癥驗(yàn)欠室和輪其他就檢查1、白雄細(xì)影胞計(jì)法數(shù)：WBC稻增高初、N核左壞移2、淀收粉麗酶測昌定血淀粉偷酶禾：6-愚12h↑搬24跨h↑痛↑↑胳48臣h↓持續(xù)3汗-5紹d確診：歌超訴過正愉常值缸3倍疑診：巴超油過正夜常值密2倍注：①瀉、PU穿孔立、膽轎石癥起、膽岔囊炎險、腸幕梗阻不超過侵正字常值2午倍②、淀堂粉次酶的擱高低浴不一低定反翼映病該情輕毫重尿淀粉嶺酶辨：12率-寬24h↑著，持續(xù)1添-2下W（受尿慈量的夕影響理）202亭3/撤5/已18貧163、血籃清洞脂肪舌酶測撕定24-檢72員h↑里，持續(xù)7科-暮10柿天

正常值廉：1瓜.5屑U。>筑1.禍5U有。注：對霧就驅(qū)診較齒晚者袍有診獄斷價拐值，霜特異稅性較倉高。4、C反應(yīng)代蛋白俯（CRP記）組織損被傷將和炎職癥的超非特棟異性鏟標(biāo)志摘物，糊有助分于評估與監(jiān)燒測AP的嚴(yán)南重性盡。202鞏3/牙5/悅18斷175、生化柱檢查高覆血膜糖癥案：暫時性按：偽胰島差素↓、胰升笛血糖昌素↑。持續(xù)性壞：>池10饞mmo衡l/L家，胰腺展壞死瀉，圣預(yù)后捧差。低穗鈣瓶血癥臭：與易病情鐘嚴(yán)重菊程度蹲成正喚比。壞死型征：<鼓2mmo奇l/L.舊<1.號5mmo棄l/L預(yù)后老不良高質(zhì)膽棉紅素敬血癥教：4-耳7床天恢馬復(fù)。A貴ST槳、L浮DH驅(qū)增高高眨甘進(jìn)油三偶酯血釋癥：雪病因乏或結(jié)情果。202角3/猴5/淘18鴿186、X線腹想部平病片、罪鑒惰別診率斷：欲急腹偶癥。、濤AP間接她征象緞：“飄哨兵等袢”旋、“躍結(jié)腸猶切割豆癥”、掠腸善麻痹舍、麻秩痹性油腸梗純阻7、腹蠢部B超與CT顯像B超：喬胰腺孤腫大租、膿宏腫、解假性銳囊腫錯及膽旱囊、膽道情況陷。CT：盒了解AP的嚴(yán)役重程立度，桂對水初腫型辣和壞奪死型的鑒別扶有煙較大橡的價憶值。202確3/漲5/忘18增19七、診壯斷管和鑒辛別診壁斷（一）麗診郵斷：病史腿體征啞血尿餃淀粉湖酶SAP煉：M絕AP截標(biāo)準(zhǔn)+壺局販部并跑發(fā)癥準(zhǔn)或/栽和器愈官衰束竭以下表購現(xiàn)璃應(yīng)按SAP搖處理趙：1、臨蜘床言表現(xiàn)奸：煩赤躁不造安、差四肢抄厥冷幫、皮悉膚斑顏點(diǎn)狀等休贈克剩癥狀2、體甘征出：腹孕膜炎睛征、Gre秀y-勢T盈une灑r征或Cul晚le沙n征3、實(shí)單驗(yàn)司室檢習(xí)查：廣血鈣鍵顯著錦降低<擔(dān)2mmo浮l/L作、血糖>11羊.2員mmo蘆l（無DM史）晶、血使尿淀顧粉酶屢突然削下降

4、腹命腔某診斷六性穿群刺有諷高淀茄粉酶產(chǎn)活性薯腹水202煙3/戶5/蛛18哥20㈡、鑒臂別樓診斷1、消拍化驢性潰果瘍急毀性穿律孔2、膽驗(yàn)石搭癥和胖急性零膽囊安炎3、急眾性乖腸梗目阻X線：幼液氣旅平面

4、心業(yè)肌津梗死202戴3/巨5/注18妻21八、這治療㈠、內(nèi)衫科腥治療橋：綜約合性浪措施1、監(jiān)烏護(hù)撤：生告命體承征、絞尿量遍，每伯日至燃少2嬌次腹藍(lán)檢監(jiān)測WBC興、血尿督淀粉柏酶、云電解貼質(zhì)、寇血芳?xì)夥指臀觥?、抗育休協(xié)克及店糾正舅水電昌解質(zhì)蒙平衡費(fèi)失調(diào)3、營畫養(yǎng)支病持：全胃腸擠外鍬營養(yǎng)秋（TPN糕）尸→腸內(nèi)惑營養(yǎng)歪（EN燈）：增加腸遮道相黏膜側(cè)屏障覽，防柴止腸輩內(nèi)細(xì)他菌遺肅位→胰腺壞真死怎合并劇感染202乎3/農(nóng)5/示18值224、抑畝制央或降很低胰消液分訊泌⑴、禁食您、胃換腸減杰壓⑵、生嶺長牛抑素縫：抑斤制胰頸酶合絡(luò)成和嚇分泌降低odd打i括約茫肌痙持?jǐn)佉种莆竾L泌貨素、惡胃酸鍋與胃裙蛋白旅酶的僵釋放用法：鉛1繳00μ拾ɡi恐v著2低搭50扔μɡ/志h維持3耳-格7驢天盡早使約用⑶、抗項(xiàng)膽常堿能虧藥：皇腸麻照痹或次高熱愁者不欄宜用⑷、H2R拮抗哲劑：洲抑制雀胃酸鈴、預(yù)尋防應(yīng)進(jìn)激性醉潰瘍202業(yè)3/習(xí)5/吉18搭235、解驕痙沾鎮(zhèn)痛溝：阿田托品標(biāo)度冷皮丁6、抗箏生蠅素：風(fēng)膽源夜性蔽急單性壞含死型選擇能洽通喚過血紐奉-胰怕屏障尾、脂笛溶性溝高的刊抗生徐素首推：僻喹厲諾酮謙類+蓄甲硝瞧唑類注：氨脈基葬甙類靜不能茂通過建血-殊胰屏幅障7、抑新制精胰酶銜活性⑴、抑降肽谷酶：作用：對抗糞胰血蠢管舒字緩素榆，使認(rèn)緩激弓肽原飼不能梯變?yōu)榫徏る亩恢种沏Q蛋白移酶、漸糜蛋慌白酶宴、血祖清素⑵、5猶-FU襖：抑制DNA倦、哥RNA虜合成速、減術(shù)少胰液202戒3/拼5/主18內(nèi)24㈡、內(nèi)鏡速下odd改i括約招肌切雜開術(shù)倚（EST查）

膽源性兇：羞膽道效緊急憤減壓涂、引至流、礦去除盡膽石㈢、中虎醫(yī)巨中藥便：良冒好㈣、外洋科穴治療1、腹腔尼灌洗2、手隆術(shù)腳：適踏應(yīng)癥鞋：、刊診歉斷未抹明確嘩與其展他急毅腹癥球難于含鑒別躬時、喚出違血壞貴死型欲經(jīng)內(nèi)似科治祥療無抱效、府并洞發(fā)膿展腫、司假性藏囊腫斯、彌產(chǎn)漫性飽腹膜烤炎、第腸麻痹屑壞晌死、別膽委源性巷胰腺買炎處臭于急渴性狀連態(tài)，灰需外鄉(xiāng)豐科手沖術(shù)解除桐梗惰阻時202涉3/降