藥物治療的基本過程課件

第三章藥物治療的基本過程第三章藥物治療的基本過程學(xué)習(xí)要求掌握：治療藥物選擇的原則、處方的一般規(guī)則和和注意事項、向患者提供用藥指導(dǎo)的基本內(nèi)容。熟悉：給藥方案設(shè)計與調(diào)整的基本方法。了解：處方的基本結(jié)構(gòu)和類型、藥物治療的程序、患者不依從性的主要類型、常見原因及后果。學(xué)習(xí)要求掌握：治療藥物選擇的原則、處方的一般規(guī)則和和注意事項第一節(jié)概述第一節(jié)概述第一步：明確診斷作出正確的診斷是開始正確治療的決定性步驟。有時對于診斷依據(jù)不充分的初步診斷，治療也是必需的。在診斷不明的情況下盲目對癥治療，有時會造成嚴(yán)重后果，如急腹癥。第一步：明確診斷作出正確的診斷是開始正確治療的決定性步驟。第二步：確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。治療目標(biāo)分為近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。治療目標(biāo)的確定也是醫(yī)患雙方對治療結(jié)果的期望和對最終治療結(jié)果的評估標(biāo)準(zhǔn)。若患者對治療結(jié)果的期待與醫(yī)務(wù)人員確定的治療目標(biāo)不同，則患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任，從而影響患者對治療的依從性。第二步：確定治療目標(biāo)治療目標(biāo)越明確，治療方案越簡單，選擇藥物第三步：選擇治療方案針對一個治療目標(biāo)往往有多種治療方案和多種治療藥物。需要綜合考慮疾病、患者及藥物的藥理學(xué)特征。確定治療方案是原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。確定給藥方案還應(yīng)考慮藥物的藥動學(xué)，如果該患者的消除器官功能↓，則需對“平均”給藥方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第三步：選擇治療方案針對一個治療目標(biāo)往往有多種治療方案和多種第四步：開始治療開具處方（書寫清楚、格式規(guī)范）。向患者提供必要的信息和用藥指導(dǎo)：

藥物的療效、藥物不良反應(yīng)藥物用法、告誡患者復(fù)診情況、確認(rèn)溝通效果。第四步：開始治療開具處方（書寫清楚、格式規(guī)范）。第五步：監(jiān)測、評估和干預(yù)在治療過程中，要監(jiān)測療效指標(biāo)和毒性反應(yīng)，以評估治療效果，進(jìn)行適度干預(yù)，決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療。對于一個具體患者，“首選”藥物和“標(biāo)準(zhǔn)”方案并不一定產(chǎn)生最佳治療效果。目前優(yōu)化藥物治療最實用的方法仍然是治療→監(jiān)測→治療的反復(fù)嘗試。第五步：監(jiān)測、評估和干預(yù)在治療過程中，要監(jiān)測療效指標(biāo)和毒性反對治療的監(jiān)測方式有兩種：

被動監(jiān)測監(jiān)測者患者本人監(jiān)測內(nèi)容向患者解釋出現(xiàn)治療效果的表現(xiàn),或出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)做什么。主動監(jiān)測醫(yī)生根據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定復(fù)診時間，進(jìn)行必要項目的監(jiān)測。通過監(jiān)測明確兩個基本問題：治療是否達(dá)到預(yù)期效果？不良反應(yīng)是否影響藥物治療？對治療的監(jiān)測方式有兩種：被動監(jiān)測主動治療有效：用藥方案完成，疾病痊愈→停止治療疾病未愈或為慢性，治療有效且無不良反應(yīng)或不良反應(yīng)不影響治療→繼續(xù)治療出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)→應(yīng)檢查用藥方案、用藥指導(dǎo)及患者依從性。A型不良反應(yīng)需減量或換藥；B型往往需要更換藥物。治療有效：治療無效：若治療無效（不論有無不良反應(yīng)），應(yīng)重新檢查上述五個步驟及患者依從性，找出治療失敗的原因，提出相應(yīng)解決方法。若仍不能確定治療失敗的原因，則應(yīng)停藥。切記：不是所有藥物都能立刻停藥，有些藥物突停會引起反跳或撤藥綜合征。如：治療無效：第二節(jié)藥物治療方案的制訂一、治療藥物的選擇二、根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計給藥方案三、給藥方案的制定四、治療藥物監(jiān)測五、給藥方案的調(diào)整NEXT第二節(jié)藥物治療方案的制訂一、治療藥物的選擇NEXT一、治療藥物的選擇開始選藥時，應(yīng)著眼于各類藥物而不是個別藥物。多數(shù)情況下，針對同一個治療目標(biāo)僅有2-4類藥物有效。選藥原則：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便。一、治療藥物的選擇開始選藥時，應(yīng)著眼于各類藥物而不是個別藥有效性原則有效性（efficacy）：選藥的首要標(biāo)準(zhǔn)。藥物必須達(dá)到最低有效濃度。許多因素影響患者對藥物的反應(yīng)：年齡藥物代謝器官(肝、腎)的疾病合用其它藥物或食物對藥物的耐受性影響藥物代謝的基因藥物本身的毒副作用有效性原則有效性（efficacy）：選藥的首要標(biāo)準(zhǔn)。安全性原則安全性（safety）：藥物治療的前提?！八幤钒踩笔且幌鄬Φ母拍?，任何藥品的使用都可能存在風(fēng)險上市前藥品評價存在局限性藥品在大范圍人群實際應(yīng)用時，可能發(fā)現(xiàn)特異質(zhì)人群的高風(fēng)險以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。上市前研究局限性BECDA病例少（Toofew）研究時間短（Tooshort）試驗對象年齡范圍窄（Toomedium-aged）用藥條件控制較嚴(yán)（Toohomogeneous）目的單純（Toorestricted）安全性原則安全性（safety）：藥物治療的前提。上市前研究藥品安全性21位演員中18人因藥致聾

聽力殘疾60-80%系藥源性傷害不合理使用藥物導(dǎo)致耳聾的兒童每年增加3萬人藥品安全性21位演員中18人因藥致聾聽力殘疾60-80%系Chp21959-1961年，歐、日等國使用沙度利胺(反應(yīng)停)治療妊娠反應(yīng),導(dǎo)致海豹樣畸胎10000多例，死亡5000多人藥物史上最悲慘的藥源性災(zāi)害—沙利度胺災(zāi)難

(thalidomidedisaster)Chp21959-1961年，歐、日等國使用沙度利胺(反應(yīng)18在我國：馬路殺手(以公路交通事故為主)每年“殺害”10萬人，瓦斯殺手(以煤礦礦難為主)每年“殺害”1萬人左右，每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍。18在我國：藥源性事件2006年亮菌甲素注射劑

——齊二藥事件2006年魚醒草素(鈉)注射液事件-過敏性休克2006年克林霉素磷酸酯注射液——欣弗事件2007年廣東佰易靜注人免疫球蛋白——佰易事件2007年培高利特(協(xié)良行)撤市事件-心臟瓣膜損害2007年替加色羅(澤馬可)撤市事件-心血管ADE2007年含釓造影劑的安全性問題-腎源性系統(tǒng)纖維化

2007年注射用甲氨蝶呤——華聯(lián)事件2007年美國14種小兒感冒止咳藥撤市-偽麻黃堿、抗組胺藥致死2007年硫酸普羅寧(凱西萊)事件-過敏性休克2008年刺五加事件

2008年免疫球蛋白注射劑——博雅事件2009年哈藥集團(tuán)“雙黃連”致死事件-聯(lián)合用藥藥源性事件2006年亮菌甲素注射劑——齊二藥事件安全性原則絕對安全不可能，也不符合科學(xué)原理，應(yīng)權(quán)衡利弊。理想的藥物治療應(yīng)有最佳的效益/風(fēng)險比（benefit/riskratio），許多新藥的治療風(fēng)險較高；評價見表3-1。不同的藥物治療患者獲益不同，對風(fēng)險的可接受程度也不一樣。如：考慮藥物安全性主要著眼于禁忌癥和藥物相互作用，尤其特殊人群。安全性原則絕對安全不可能，也不符合科學(xué)原理，應(yīng)權(quán)衡利弊。新藥上市范圍許多人口眾多的發(fā)達(dá)國家只有少數(shù)國家上市如美國、德國等上市時間上市多年新近上市特殊人群應(yīng)用研究情況有充分的安全性研究未進(jìn)行特殊人群研究藥物治療委員會批準(zhǔn)情況所有成員同意微弱多數(shù)通過藥理作用機制明確，作用單一機制不明，作用廣泛治療人群范圍逾億人口有限人群臨床研究證據(jù)強度有多中心隨機雙盲對照僅有零星、非對照研臨床研究，資料豐富究，資料散在替代治療方案無多同時接受新藥數(shù)量少多給藥途徑口服注射給藥方案簡單復(fù)雜治療成本低廉高昂產(chǎn)品友好程度說明書通俗易懂、詳盡說明書晦澀難懂、簡略

風(fēng)險因素風(fēng)險低風(fēng)險高評價新藥治療風(fēng)險的常見因素新藥上市范圍許多人口眾經(jīng)濟(jì)性原則經(jīng)濟(jì)性（economy）：以消耗最低的藥物成本，實現(xiàn)最佳的治療效果。藥物治療的經(jīng)濟(jì)性的意義：控制藥物需求的不合理增長，改變盲目追求新藥、高價藥的現(xiàn)象；控制有限藥物資源的不合理配置，如有些地區(qū)或群體存在資源浪費，而有些地區(qū)或群體卻存在資源緊缺，尤其是那些因經(jīng)濟(jì)原因不能得到應(yīng)有藥物治療的情況；控制被經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動的不合理過度藥物治療，如一方面?zhèn)€別醫(yī)院和醫(yī)生喜歡用進(jìn)口藥或高價藥，另一方面某些療效明確的基本藥物或稱“老藥”因價格低廉，企業(yè)停止生產(chǎn)供應(yīng)。經(jīng)濟(jì)性原則經(jīng)濟(jì)性（economy）：以消耗最低的藥物成本，實藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics)：是研究如何利用有限的藥物資源實現(xiàn)健康水平最大限度的改善和提高的科學(xué)。應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究手段，結(jié)合流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究成果，分析不同藥物治療方案、不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目的成本一效益比，評價其經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的差別，通過對藥物治療的成本和結(jié)果兩方面進(jìn)行鑒別、測量和比較，確定經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)(Pharmacoeconomics舉例社區(qū)獲得性肺炎是兒童比較常見的多發(fā)病,合理選擇抗菌藥物是治療的關(guān)鍵。本文對86例輕中度兒童社區(qū)獲得性肺炎分別用頭孢唑肟鈉和頭孢呋辛鈉治療,并進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析,旨在保證臨床療效的前提下,降低藥物治療成本,促進(jìn)合理用藥。舉例社區(qū)獲得性肺炎是兒童比較常見的多發(fā)病,合理結(jié)果兩方案總治愈率均在95%以上,臨床療效相近,而頭孢呋辛鈉方案的成本明顯低于頭孢唑肟鈉治療方案,同時前者成本-效果比也低于后者,說明頭孢呋辛鈉用于治療小兒輕中度社區(qū)獲得性肺炎,在保證療效的同時,顯著降低了總的醫(yī)療費用。經(jīng)敏感度分析（藥品價格下降15%,治療費、護(hù)理費各增加10%,化驗費、檢查費各增加5%），以上結(jié)果并沒有改變,說明分析結(jié)果可靠。頭孢呋辛鈉治療兒童肺炎比頭孢唑肟鈉經(jīng)濟(jì)結(jié)果兩方案總治愈率均在95%以上,臨床療效相近,而頭孢呋方便性原則方便性（convenience）:

在保證治療效果的前提下，藥物的劑型和給藥方案應(yīng)盡量方便，否則會降低患者的依從性。如緩釋制劑、透皮制劑、吸入給藥(3歲以下小兒不適宜)。方便性原則方便性（convenience）:舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定患者，男，50歲。近一個月以來常常在一定體力活動和情緒激動時發(fā)生心前區(qū)悶痛，休息后很快緩解，心電圖檢查提示心肌缺血；血脂檢查：總膽固醇(TC)5.78mmol/L（正常低于5.20mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL--C)4.02mmol/L（正常低于3.12mmol/L）。無其他疾病史，其他檢查無異常。診斷為穩(wěn)定性心絞痛、高脂血癥。請為該患者制定快速終止心絞痛的發(fā)作的藥物治療方案。舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定患者，男，舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定第一步：明確診斷—穩(wěn)定型心絞痛第二步：確定治療目標(biāo)—盡快終止心絞痛發(fā)作第三步：確定治療方案（1）選藥首先選擇藥物類別：抗心絞痛藥有三類（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑），根據(jù)藥效學(xué)、藥動學(xué)特點和選藥原則選藥。舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定第一步：明確診斷—穩(wěn)定型心抗心絞痛藥藥效學(xué)比較藥物類別低前負(fù)荷降低后負(fù)荷降低收縮力減慢心率硝酸酯++++--β受體阻滯劑+++++++鈣拮抗劑+++++++抗心絞痛藥快速起效劑型比較快速起效劑型有效性安全性經(jīng)濟(jì)性方便性硝酸酯（舌下含片）+±+++β受體阻滯劑（注射劑）+±--鈣拮抗劑（注射劑）+±--抗心絞痛藥藥效學(xué)比較藥物類別低前負(fù)荷降低后負(fù)荷舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定第三步：確定治療方案（1）選藥：硝酸酯（舌下含片）（2）制定給藥方案采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案：0.3mg/次，發(fā)作時含服。處方及用藥指導(dǎo)：疼痛一旦消失即取出口中藥片；若疼痛不能緩解，可在5-10min后含服第2片藥；若用第2片藥后仍然疼痛不止，應(yīng)者立即就診。針對特定的適應(yīng)癥和治療目的，每位治療者在實踐中逐漸總結(jié)出自己慣用“個人處方集”。據(jù)調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)生常規(guī)處方用藥通常僅有40-60種。舉例：心絞痛患者的藥物治療方案制定第三步：確定治療方案針對特二、根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計給藥方案根據(jù)半衰期設(shè)計給藥方案根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計給藥方案根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案根據(jù)穩(wěn)態(tài)最大濃度或最小濃度設(shè)計給藥方案血管外途徑給藥方案設(shè)計二、根據(jù)藥動學(xué)參數(shù)設(shè)計給藥方案根據(jù)半衰期設(shè)計給藥方案1、根據(jù)半衰期設(shè)計給藥方案（1）t1/2＜30min的藥物：治療指數(shù)小——一般靜滴給藥，如肝素治療指數(shù)大——可分次給藥，但給藥間隔越大則維持量越大。如青霉素（2）t1/2

在30min—8h的藥物:治療指數(shù)大——給藥間隔≥1-3個t1/2治療指數(shù)小——給藥間隔≤1個t1/2，或靜滴（3）t1/2

在8h—24h的藥物:每個t1/2給藥1次，初始負(fù)荷量可立即達(dá)到Css（4）

t1/2

在＞24h的藥物:每天給藥1次，初始負(fù)荷量可立即達(dá)到Css1、根據(jù)半衰期設(shè)計給藥方案（1）t1/2＜30min的藥物2、根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計給藥方案

D=Css·CL·τ/F(注:CL=Vd·k)τ=AUC/Css3、根據(jù)穩(wěn)態(tài)血藥濃度范圍制訂給藥方案

τmax=ln[(Css)max/(Css)min]/k（注:t1/2=0.693/k）=1.44·t1/2·ln[(Css)max/(Css)min]Dmax=Vd·[(Css)max-(Css)min]=1.44·t1/2·CL

·[(Css)max-(Css)min]

給藥速率D/τ=Dmax/τmax

2、根據(jù)平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度設(shè)計給藥方案D=4、根據(jù)(Css)max或(Css)min設(shè)計給藥方案

Dmax=Vd·(Css)min=1.44·t1/2·CL

·(Css)min或:Dmax=Vd·1/2(Css)max=1.44·t1/2·CL

·1/2(Css)max給藥速率D/τ=Dmax/t1/2

5、血管外途徑給藥方案設(shè)計與靜注相似，可根據(jù)Css范圍、Css和(Css)max、(Css)min設(shè)計，但應(yīng)考慮F和tmax，計算公式應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。4、根據(jù)(Css)max或(Css)min設(shè)計給藥方案三、給藥方案的制定標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（standarddosageschedule）：藥物手冊和藥品說明書所推薦，反映和針對一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案。當(dāng)不能完全確定患者的個體化因素時，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案進(jìn)行初治，效果最好。三、給藥方案的制定標(biāo)準(zhǔn)劑量方案（standarddosag制訂給藥方案的一般策略制訂給藥方案的一般策略舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定群體參數(shù)：期望的氨茶堿血藥濃度為10-20mg/L，Vd=0.48L/kg，CL=0.04L/(h·kg)，堿基調(diào)整系數(shù)S=0.82（茶堿/氨茶堿），茶堿清除率影響因素：吸煙1.6（誘導(dǎo)CYP2E1），充血性心衰0.4，肝硬化0.5?；颊邆€體數(shù)據(jù)：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸煙史，有肝硬化，欲采用氨茶堿負(fù)荷量靜脈注射及維持量靜脈輸注治療。舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定群體參數(shù)：期望的氨舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定負(fù)荷量計算：分布容積Vd=0.48L/kg×80kg=38.4L目標(biāo)血濃度取范圍中點C=15mg/L負(fù)荷量

=C×Vd/S=15×38.4/0.82=702mg

（推薦700mg）

輸注速率計算：清除率CL=0.04L/(h·kg)×80kg×1.6(吸煙)×0.5(肝硬化)=2.56L/h輸注速率=C×Cl/S=15×2.56/0.82=46.8mg/h

（推薦45mg/h）舉例：氨茶堿靜脈給藥初始方案的制定負(fù)荷量計算：四、治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring,TDM）：是通過測定血藥濃度和觀察藥物臨床效果，根據(jù)藥動學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達(dá)到理想效果的一種方法。

TDM流程：申請→取樣→測定→數(shù)據(jù)處理→解釋結(jié)果。四、治療藥物監(jiān)測治療藥物監(jiān)測1、藥物的有效濃度范圍窄（如強心苷類）。2、同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度差異的藥物（如三環(huán)類）。3、具有非線性藥代動力學(xué)的藥物（苯妥英鈉、茶堿、水楊酸）。4、肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝臟代謝或主要經(jīng)腎臟排泄的藥物。5、長期用藥依從性差、出現(xiàn)耐受、存在藥酶誘導(dǎo)劑或抑制等。6、懷疑藥物中毒（普魯卡因胺）。7、合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效。（一）適用TDM的情況：1、藥物的有效濃度范圍窄（如強心苷類）。（一）適用TDM的情1、血藥濃度與臨床療效或毒副作用具有良好的相關(guān)性；2、已知藥物的治療窗，否則給藥方案調(diào)整沒有目標(biāo)；3、具有快速、穩(wěn)定、靈敏、特異的檢測方法；（一）開展TDM的基本條件：1、血藥濃度與臨床療效或毒副作用具有良好的相關(guān)性；（一）開展目前臨床常進(jìn)行TDM及給藥方案調(diào)整的藥物作用類別代表藥物強心苷類

洋地黃毒苷、地高辛抗心律失常藥

普魯卡因胺、丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、氨碘酮抗癲癇藥

苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、乙琥胺、撲米酮三環(huán)類抗抑郁藥

阿米替林、去甲阿米替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪抗躁狂藥

鋰鹽平喘藥

茶堿氨基糖苷類

慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素、阿米卡星、鏈霉素其他抗生素

氯霉素、萬古霉素抗腫瘤藥

甲氨喋呤免疫抑制劑

環(huán)孢素抗風(fēng)濕藥

水楊酸目前臨床常進(jìn)行TDM及給藥方案調(diào)整的藥物作用類別五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥若采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案沒有獲得預(yù)期療效，而且診斷、選藥、患者依從性等方面沒問題，則說明患者的個體藥效學(xué)或/和藥動學(xué)特征與群體參數(shù)明顯偏離，應(yīng)針對患者的藥效學(xué)或/和藥動學(xué)實行個體化給藥。調(diào)整給藥方案的目的：將血藥濃度控制在治療窗內(nèi)。治療窗（therapeuticwindow）：是指治療閾（即產(chǎn)生最小療效的血藥濃度）與治療上限（即機體能耐受不良反應(yīng)時的最大血藥濃度）之間的范圍。五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥若采用標(biāo)準(zhǔn)劑量方案沒有獲得預(yù)期藥-時曲線與治療窗治療閾治療上限血藥濃度時間治療窗藥-時曲線與治療窗治療閾治療上限血藥濃度時間治療窗五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥治療窗或/和藥-時曲線改變原因給藥方案的調(diào)整治療窗改變：位置上移耐受性或合用拮抗藥增加劑量位置下移高敏性或合用協(xié)同藥減少劑量變窄特殊人群劑量準(zhǔn)確性更高藥時曲線改變：升高或降低藥物體內(nèi)過程的影響按藥動學(xué)參數(shù)調(diào)整劑量或/和次數(shù)治療窗和藥時曲線均改變：治療窗下移合并藥時曲線升高高敏性或合用協(xié)同藥,減少劑量且清除功能下降五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥治療窗或/和藥-時曲線改變五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥調(diào)整給藥方案的目的：使治療窗適應(yīng)藥-時曲線的走勢；

劑量決定藥時曲線水平的高低，給藥次數(shù)影響藥時曲線上下波動的程度。當(dāng)藥時曲線整體水平低于或高于治療窗時，應(yīng)相應(yīng)增加劑量或減少劑量。當(dāng)藥時曲線波動過大或治療窗狹窄時，應(yīng)增加給藥次數(shù)，或選用長效制劑。若希望增加藥時曲線的波動幅度時,應(yīng)減少給藥次數(shù)。如氨基糖苷類和糖皮質(zhì)激素。五、給藥方案的調(diào)整—個體化給藥調(diào)整給藥方案的目的：使治療窗第三節(jié)藥物處方的書寫處方的定義：－醫(yī)生為病人開寫的取藥憑據(jù)和用藥依據(jù)－藥學(xué)人員審核、調(diào)配、核對、并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書－具有經(jīng)濟(jì)上、技術(shù)上和法律上的意義。追查醫(yī)療事故的法律依據(jù)；藥品統(tǒng)計、結(jié)帳的依據(jù)。第三節(jié)藥物處方的書寫處方的定義：處方的意義—正確的處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高患者依從性—處方的正確性關(guān)系到患者的康復(fù)和生命安全處方箋的種類：普通處方（門診處方、住院處方）急診處方：淡黃色紙，右上角標(biāo)注“急診”；兒科處方：淡綠色紙，右上角標(biāo)注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方：淡紅色紙，右上角標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方：白色紙，右上角標(biāo)注“精二”。處方的意義—正確的處方，有利于正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高患者依從性處方的結(jié)構(gòu)：前記、正文、后記1、處方前記包括醫(yī)療機構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等。如麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證號，代辦人姓名、身份證號。處方的結(jié)構(gòu)：前記、正文、后記1、處方前記處方的格式2、正文

以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3、后記

醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章藥品金額，審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。處方的格式2、正文處方正文格式：Rp

藥名劑型規(guī)格×總量(片或支)

用法：每次用量、途徑、給藥時間處方正文格式：Rp

藥名劑型規(guī)格×總量(片或支)處方舉例RpTab.Aspirin0.5×10

Sig.0.5p.o.t.i.d.Rp

Caps.Tetracyclin0.25×16

Sig.0.25p.o.q.6h.處方舉例Rp處方舉例Rp

Inj.PenicilliniG80萬u×4

Sig.80萬ui.m.b.i.d.A.S.T.

Rp

青霉素G注射劑80萬u×4

用法：每次80萬u，每天2次，皮試后肌注處方舉例Rp

Inj.PenicilliniG處方舉例（完整處方）Rp磷酸可待因0.15

氯化銨6.0

糖漿30.0

蒸餾水加至100.0

混合制成合劑

Sig.10.0t.i.d.處方舉例（完整處方）Rp磷酸可待因0.15處方舉例Rp

鹽酸四環(huán)素膠囊0.25×18Sig.0.25q.6.hRp

胃舒平片27#Sig.3#t.i.d.處方舉例Rp1、完整處方：包括主藥、佐藥、賦型藥、矯味藥等。還必須有配置法和劑型要求，配制后的藥量是一個總量。因復(fù)雜，現(xiàn)少用。2、簡化處方：書寫已制成各種劑型的藥物，在處方正文中寫出藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量即可。3、法定處方：以簡化處方形式開具國家藥典或者處方集上的藥物制劑為法定處方。4、協(xié)定處方：該處方開具的藥物是本院內(nèi)常用的合劑或其它劑型，由醫(yī)生和藥房協(xié)商配制的藥物，不屬法定藥物制劑或成藥。限本院內(nèi)使用。處方的類型1、完整處方：包括主藥、佐藥、賦型藥、矯味藥等。還必須有配置處方的一般規(guī)則和注意事項1、認(rèn)真填寫一般項目：患者姓名、性別、年齡、診斷、開具日期等。2、應(yīng)用正規(guī)藥物名稱，不得使用縮寫；藥名-劑量-藥物總量與用法各占一行。3、藥物用量單位采用藥典規(guī)定的法定計量單位，固體一般以g或mg為單位，液體以ml為單位；數(shù)量必須寫清楚，小數(shù)中有效零不能省略。處方的一般規(guī)則和注意事項1、認(rèn)真填寫一般項目：患者姓名、性處方的一般規(guī)則和注意事項4、藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物性質(zhì)確定：普通內(nèi)服藥一般為3日量；慢性病一般不超過2周量,最多不超過1個月量；醫(yī)用毒性藥品不得超過2日極量；一類精神藥品不超過3日常用量；二類精神藥品不超過7日量；若總量超量，醫(yī)師須在藥名下再簽名；處方的一般規(guī)則和注意事項4、藥物總量應(yīng)根據(jù)病情和藥物性質(zhì)確處方的一般規(guī)則和注意事項5、藥品劑量不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量，如有特殊情況需要達(dá)到或超過極量，醫(yī)師必須在藥名下再簽名。6、用鋼筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。7、開寫醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品處方，必須使用專用處方簽。處方的一般規(guī)則和注意事項5、藥品劑量不應(yīng)超過藥典規(guī)定的極量處方常見縮寫字符處方常見縮寫字符處方藥(PrescriptionDrug)

-處方藥系指經(jīng)過醫(yī)生處方才能從藥房或藥店獲取，并要在醫(yī)生監(jiān)控或指導(dǎo)下使用的藥物。-一般來說剛上市，需要進(jìn)一步觀察的新藥、可產(chǎn)生依賴性的某些藥物等，也都屬于處方藥。處方藥(PrescriptionDrug)-處方藥系指非處方藥(NonprescriptionDrug):-消費者可不經(jīng)過醫(yī)生處方、直接從藥房或藥店購買的藥品，而且是不在醫(yī)療專業(yè)人員指導(dǎo)下就能安全使用的藥品。-非處方藥一般具有安全、有效、價廉、方便的特點。在國外又稱之為“可在柜臺上買到的藥物”（OverTheC