2015三省會幻燈于

完全可以與異丙酚麻醉相媲美——對依托咪酯麻醉的再認識山東大學齊魯醫(yī)院 于金貴循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制依托咪酯臨床熱點問題解析目前尚無為大家廣泛接受的“術中低血壓”定義常用定義有：絕對值定義：SBP<80mmHg。相對值定義：SBP較基線降低>20%。組合定義：SBP<100mmHg和/或較基線降低>30%。Anesthesiology

2007;

107213–20低血壓的定義低血壓是麻醉中的常見問題，澳大利亞事件監(jiān)測研究(The

Australian

Incident

Monitoring

Study,

AIMS)中,在最初報道的4000例事件中,麻醉期間發(fā)生的低血壓占438例。麻醉的各個階段均可發(fā)生低血壓，其中誘導期和維持期發(fā)生比例最高。Qual

Saf

Health

Care

2005;14:e11低血壓是麻醉中的常見問題低血壓組織器官低灌注臟損傷風險腎加術后死亡率增心肌缺血及心梗風險卒中風險腦Anesthesiology

2013

;119(3):507-15Anesthesiology

2012

;116(3):658-64Anesthesiology

2013

;119(3):507-15J

Intensive

Care

Med.

2002;

17:

250

-255Anesthesiology

2009;

111(6):

1217–1226Anesthesiology

2013

Sep;119(3):507-15術中低血壓致不良后果術后腦卒中是術后嚴重但并不常見的并發(fā)癥病例對照研究顯示術后腦卒中的發(fā)生率為9/萬。術中低血壓可能是術后腦卒中的重要誘發(fā)因素。病例對照研究顯示，MAP較基線降低>30%所持續(xù)的時間與術后卒中的發(fā)生顯著相關。低血壓每多持續(xù)1min，術后腦卒中風險增加1.3%(低血壓定義為MAP較基線下降>30%)。Anesthesiology

2012;

116:658–64術中低血壓增加術后腦卒中風險術中低血壓(MAP＜55mmHg)患者增加急性腎損傷、心臟并發(fā)癥和30天死亡風險,與未發(fā)生低血壓的患者相比，低血壓持續(xù)時間最長(＞20min)的患者急性腎損傷的發(fā)生風險增加51%，心臟并發(fā)癥的風險增加82%，30天死亡風險增加79%。Anesthesiology

2013;

119:507-15術中低血壓增加心腎并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率Anesthesiology.

2012:116(6):1195-1203術中血壓過低致術后死亡率增加“三低”(低血壓、低BIS、低吸入麻醉藥肺泡濃度)病人的住院時間延長，死亡率增加。低血壓常見的誘因包括:藥物(26%)、局麻(14%)和低血容量(9%)。其中最常見的誘因是靜脈麻醉誘導藥物等。Qual

Saf

Health

Care

2005;14:e11靜脈麻醉藥是發(fā)生低血壓最常見的原因麻醉誘導時低血壓對手術患者預后的影響術后患者住院時間超過10天或者死亡的發(fā)生率Anesth

Analg

2005;101:622-813.3%8.6%發(fā)生誘導后低血壓患者未發(fā)生誘導后低血壓患者選擇對心血管影響小的藥物是避免低血壓發(fā)生至關重要的因素之一。實施麻醉深度監(jiān)測,

個體化和精確化使用鎮(zhèn)靜藥物。如何預防術中低血壓？平均動脈壓心率體循環(huán)阻力動脈擴張心輸出量心肌收縮力依托咪酯無影響無影響無影響無影響無影響無影響異丙酚降低升高降低明顯減少降低硫噴妥鈉降低升高無影響或升高升高降低降低與異丙酚和硫噴妥鈉相比，依托咪酯對血流動力學各參數的影響最小,在循環(huán)穩(wěn)定方面有獨特的優(yōu)勢,是預防麻醉藥物所致低血壓的理想之選。ITACCS

Summer

2004,117~120.Fundam

Clin

Pharmacol

1996;10:298-303.Anesthesiology

1992;76:725~733.常用靜脈麻醉藥物對血流動力學的影響Critical

Care

2007,

11R56靜脈麻醉藥誘導麻醉時升壓藥使用情況3020100依托咪酯

異丙酚 硫噴妥鈉其它使用升壓藥的人數該研究共入選行心血管手術的22例心臟病患者,給予依托咪酯0.3mg/kg誘導。結果發(fā)現，誘導后僅有PaCO2較誘導前有所升高,但在正常臨床范圍內。Anesth

Analg,1979;58:40-41J

Cardiothorac

Vasc

Anesth.1992;6:173-80依托咪酯對循環(huán)系統(tǒng)的影響小依托咪酯與異丙酚誘導全麻對血壓影響的對比研究依托咪酯誘導對血壓的影響小n=606.4%7.6%29.9%42.0%50403020100普通人群

老年患者J

Cardiothorac

VascAnesth.

1992;6(2):173-80.血壓下降例數占比依托咪酯異丙酚依托咪酯安全用于老年患者的麻醉誘導與維持中南大學湘雅醫(yī)院,中南大學湘雅二醫(yī)院,.湖南省人民醫(yī)院180160140120100806040200基礎值 誘導后 插管后 切皮 手術1h手術2h手術3hSBP(mmHg)HR(bpm)SPO2(%)n=160依托咪酯麻醉對血壓影響小依托咪酯誘導對老年患者心功能的影響輕微3.02.52.01.53.54.0基礎值1min3min5min10minCI（L·min-1·m-2）硫賁妥鈉異丙酚

依托咪酯n=48給藥后臨床麻醉學雜志2003;

19(4):200-203依托咪酯麻醉對循環(huán)功能影響小依托咪酯安全用于冠心病患者的麻醉誘導40601201008020基礎值 誘導后1’

誘導后2’

誘導后3’

插管后北京大學第一醫(yī)院，阜外醫(yī)院，安貞醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院HR(bpm)MAP(mmHg)SPO2(%)n=240依托咪酯麻醉對血壓影響小依托咪酯誘導對心功能損害者循環(huán)功能的影響輕微100801206040200HR(bpm)

MAP(kPa)

CO(L/min)冠心病n=45，風心病n=3，先心病n=2，并存高血壓n=39，糖尿病n=15，腦梗死n=3用藥前用藥后依托咪酯麻醉對循環(huán)功能影響小依托咪酯誘導對休克患者心功能的影響輕微10020504030基礎值誘導后1min誘導后2min誘導后3minSI(ml·kg-2)CI(L·min-1·m-2)LCW(kg·m)n=100依托咪酯麻醉對循環(huán)功能影響小血管擴張和低血壓對于重度主動脈瓣狹窄

(SAS)患者是致命性的。對SAS患者中分別使用異丙酚和依托咪酯進行麻醉誘導，發(fā)現異丙酚誘發(fā)低血壓的機率是依托咪酯的兩倍。Acta

Anaesthesiol

Scand.

2007

Mar;

51(3):284-9依托咪酯麻醉對SAS患者的血壓影響小OR[95%CI]P值基線平均動脈壓<70mmHg5.00[2.78~9.02]<0.0001年齡≥50歲2.25[1.75~2.89]<0.0001異丙酚誘導(vs.硫噴妥鈉或依托咪酯)3.94[2.42~6.43]<0.0001芬太尼劑量增加1.32[1.13~1.56]0.0008ASA

III-V級(vs.ASA

I-II級)1.55[1.55~1.99]0.0004Anesth

Analg

2005;101:622-8異丙酚是麻醉誘導時低血壓的獨立危險因素選擇60例ASAI~II擬行氣管插管的手術患者,結果:誘導4~6min時,使用異丙酚者的NSP和NDP均顯著低于使用依托咪酯和硫噴妥鈉者。J

Clin

Anesth.

2003

Feb;15(1)

9-14異丙酚誘導麻醉使低血壓發(fā)生率顯著升高開始1誘導2

3

4

5

6

7

8

9

10時間(min)動脈血壓(mmHg)硫噴妥鈉異丙酚

依托咪酯首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京宣武醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院北京積水潭醫(yī)院依托咪酯與異丙酚TCI麻醉多中心研究依托咪酯較異丙酚維持更穩(wěn)定的收縮壓60457590105120135SPDPHRSPDPHR依托咪酯異丙酚依托咪酯與異丙酚TCI麻醉多中心研究組別使用阿托品/麻黃堿不使用阿托品/麻黃堿使用阿托品/麻黃堿百分率P值依托咪酯71165.690.011異丙酚1910215.70依托咪酯與異丙酚TCI麻醉多中心研究依托咪酯較異丙酚使用更少頻次的心血管活性藥物平均蘇醒時間(min)平均拔管時間(min)依托咪酯10.6±7.514.5±8.8異丙酚9.9±12.512.7±12.9P值0.6710.448依托咪酯與異丙酚的蘇醒時間和拔管時間相同依托咪酯與異丙酚TCI麻醉多中心研究蘇醒期不良反應發(fā)生情況2.44%30.58%◆5.69%

★25.2%

◆4.96%05101520253035依托咪酯異丙酚★

P＜0.05P＜0.01依托咪酯與異丙酚TCI麻醉多中心研究右美托咪啶等調節(jié)藥物的使用,能顯著減少和減輕任何麻醉方法的術后躁動和術后惡心嘔吐。依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制近年來雖采取了各種措施,全身麻醉后PONV發(fā)生率仍高達20~

30%。臨床麻醉學雜志.2012,28(4)：413-416PONV發(fā)生率住院手術病人20％

~37％大手術病人35％

~

50%高危病人70％

~

80％日間手術病人20％

~

80％術后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率導致患者程度不等的不適。嚴重PONV可導致傷口裂開、切口疝形成、吸入 性肺炎、水電酸堿失衡。不能盡早口服藥物、食 物或液體，是延長日間手術患者住院時間的第二 大因素，也影響患者的術后恢復。PONV使患者在PACU和住院的花費增加。PONV是患者手術滿意度低的重要原因。PONV所導致的不良后果臨床麻醉學雜志.2012,28(4)：413-416PONV阿片類藥手術病人麻醉Add

Your

TextAdd

Your

TextAdd

Your

Text影響PONV發(fā)生的因素Add

Your

Text臨床麻醉學雜志.2012,28(4)：413-416硫噴妥鈉異丙酚氯胺酮依托咪酯術后嘔吐-±+++常用靜脈麻醉藥PONV發(fā)生情況比較原制劑的依托咪酯可引±起頻繁的惡心、嘔吐

(30~40%),但是近年來投入使用的脂質乳劑依托咪酯引起的PONV的發(fā)生率與異丙酚相差無幾。右美托咪啶及抗HT3受體止吐藥等的使用能顯著減輕/減少任何麻醉方法的PONV?，F代麻醉學第3版，p486米勒麻醉學第7版，p761EurJ

Anaesth

2000,

17:

634-641依托咪酯所致PONV發(fā)生率并不比異丙酚高依托咪酯與異丙酚所致PONV發(fā)生率相似PONV防治措施去除PONV的誘發(fā)因素或病因對中、高危病人進行有效預防術前禁食降低胃容量合用不同作用機制的止吐藥臨床麻醉學雜志2012,28(4):413-416術后PONV防治專家意見(2012)糖皮質激素、氟哌利多和5-HT3受體抑制藥是預防PONV最有效且副作用最小的三類藥物。用法用量甲強龍20~40mg

或地塞米松2.5~5mg,

2次/天氟哌利多1~1.5

mg,2次/天昂丹司瓊4mg,4次/日;阿扎司瓊10mg,1次/日或帕洛諾司瓊0.25mg,麻醉前一次用藥,作用維持長達72h。臨床麻醉學雜志2012,28(4):413-416常用止吐藥及用法用量識別患者危險程度無危險因素低危中危高危手術結束前選用單一藥物給藥手術結束前選用兩種或三種藥物聯合給藥不需要預防給藥PONV具體防治措施臨床麻醉學雜志2012,28(4):413-416依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制硫噴妥鈉異丙酚氯胺酮依托咪酯呼吸合并癥-+--呼吸抑制++++-+與其他靜脈麻醉藥相比,依托咪酯對呼吸影響較小,包括自主呼吸、通氣量和氣道反應性。欲保持自主呼吸時,應用依托咪酯較異丙酚具有較明顯的優(yōu)越性?，F代麻醉學第3版，p486常用靜脈麻醉藥對呼吸功能的影響呼吸參數影響呼吸頻率無影響呼吸幅度無影響通氣量無影響PaO2正常PaCO2增加15%與應用于誘導的其它靜脈麻醉藥相比，依托咪酯對通氣影響較小，對健康患者及有氣道反應性疾病的患者都不會誘發(fā)組胺釋放。米勒麻醉性第7版，p760誘導劑量的依托咪酯對呼吸系統(tǒng)影響較小ITACCS

Summer

2004,

p117-120與其它靜脈麻醉藥相比,依托咪酯對呼吸影響最小。依托咪酯較異丙酚對呼吸的影響較輕依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制現代麻醉學第3版，p1037蘇醒延遲的定義藥物作用延長代謝性疾病CNS損傷劑量過大肝、腎、內分泌和神經系統(tǒng)疾患腦缺血增加中樞對藥物的敏感低氧血癥和高碳酸血癥顱內出血藥物－蛋白結合的降低酸中毒腦栓塞麻醉藥消除排除的延遲低血糖綜合征低氧癥麻醉藥的再分布血高滲綜合征腦水腫降低藥物在肝臟代謝、藥物的相互作用和生物的轉換電解質失調和水中毒低溫和高熱神經毒性藥物現代麻醉學第3版，p1037引起全麻后蘇醒延遲的常見原因蘇醒延遲由多因素造成，麻醉藥物的劑量、吸收、分布、代謝、排除、時量相關半衰期以及再分布

過程均是影響蘇醒延遲的重要因素。麻醉藥與蘇醒延遲的關系依托咪酯異丙酚首次分布半衰期(min)2.72～8二次分布半衰期(min)2930～70消除半衰期(h)2.9～5.34～7清除率(ml/kg/min)18～2520～30分布容積(L/kg)2.5～4.52～10蛋白結合率(%)7598依托咪酯的藥代學參數與異丙酚相當,蘇醒快時量半衰期(T1/2cs,min)依托咪酯異丙酚

氯胺酮

咪達唑侖硫噴妥鈉安定14012010080604020依托咪酯的時量半衰期最短,蘇醒快00

2

4

6

8輸注時間(hr)依托咪酯與異丙酚、氯胺酮、硫噴妥鈉等相比,其時量 相關半衰期最短,也最平穩(wěn)。這意味著持續(xù)輸注依托咪 酯不會出現藥物蓄積,一旦停止輸注,依托咪酯的血藥 濃度迅速下降,患者迅速蘇醒。米勒麻醉學第7

版,2008依托咪酯時量半衰期最短,蘇醒迅速302010040500

1

2

3

4

5

6

7

8異丙酚

依托咪酯時量半衰期(min)輸注時間(hr)與異丙酚相比,依托咪酯時量相關半衰期更短,這意味著持續(xù)輸注依托咪酯出現藥物蓄積的情況更少,一旦停止輸注,依托咪酯的血藥濃度迅速下降,患者迅速蘇醒。米勒麻醉學第7

版,2008鹽酸瑞芬太尼TCI聯合依托咪酯或異丙酚誘導并維持麻醉,

患者睜眼時間和定向力恢復時間無顯著差異。Burns.

2014

Jun

12.依托咪酯誘導麻醉不影響患者蘇醒鎮(zhèn)靜催眠起效快速(約1min)作用時間短(3～5min)停藥后蘇醒迅速(7～14min)有遺忘作用

安全范圍大(ED50/LD50為26.4，硫噴妥鈉為4.6，異丙酚為4.5）基于以上特點，依托咪酯被廣泛用于麻醉誘導、維持和危重病人短時鎮(zhèn)靜(<3h)。依托咪酯藥效學理想,速效,短效,安全依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制蘇醒期躁動的原因蘇醒期躁動的解決方法充分鎮(zhèn)痛提高術中瑞芬太尼用量:0.15~0.3

μg

kg?1

min?1多模式鎮(zhèn)痛：NSAIDs、曲馬多、舒芬太尼、右美托咪定手術時間長者,提前停用依托咪酯,改用異丙酚代替蘇醒期躁動的解決方法依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制表現為肌痙攣、肌震顫、不自主肌肉運動機制尚不明了脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制大腦皮質抑制,皮質下結構(錐體外系)脫抑制競爭內源性多巴胺受體，產生競爭性抑制肌陣攣硫噴妥鈉異丙酚氯胺酮依托咪酯肌陣攣-+-++說明:在沒有輔助藥物(如阿片類)的情況下出現的肌陣攣在沒有輔助用藥的情況下，肌陣攣是依托咪酯常見的不良反應，其發(fā)生率各報道差異較大

(0~70%)。不同麻醉藥肌陣攣發(fā)生情況的比較如何預防肌陣攣？依托咪酯誘導后肌陣孿的發(fā)生率預注咪達唑侖、芬太尼和1/4誘導劑量的維庫溴銨,可減少依托咪酯引起的肌陣攣。臨床麻醉學雜志2008;24(5):418-420充分鎮(zhèn)痛能夠降低肌陣攣的發(fā)生率靜注0.3mg/kg依

托

咪酯前Anesthesiology

90(1):113-119Anaeth

Intensive

Care

2003;31(1):18-20Anesthetic

PharmacologyActa

Anaesthesilo

Scand

2003:47(4):482-484方法一方法二方法三方法四解決肌陣攣的方法依托咪酯0.03-0.05mg/kg50-60秒后咪唑安定0.015mg/kg

90秒后用藥硫酸鎂2.48mmol后90秒用藥舒芬太尼0.3μg/kg(或等效劑量芬太尼)150秒后用藥給予0.3mg/kg依托咪酯前使用1μg/kg的瑞芬太尼可顯著降低肌陣攣的發(fā)生率。依托咪酯無過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢等副作用,是短小手術靜脈麻醉藥的較好選擇。Remifentanil

pretreatment

reduces

myoclonus

after

etomidateJournal

of

Clinical

Anesthesia

(2006)

18,

83–86解決肌陣攣的方法Pretreatmentof

rocuronium

reduces

the

frequency

and

severity

ofEtomidate-induced

myoclonus.

J

Clin

Anesth

2009,

20:

601–604.在給予0.3mg/kg依托咪酯前使用0.06mg/kg的羅庫溴胺可顯著降低肌顫的發(fā)生率。解決肌陣攣的方法方法:Ⅰ組:靜注咪唑安定2-3mg;Ⅱ組:靜注阿曲庫銨0.1

mg/kg;Ⅲ組:靜注芬太尼0.05mg。Ⅰ~Ⅲ組分別在10-15s 內勻速注入,1min后Ⅰ~Ⅳ組分別給予依托咪酯0.3mg/kg預靜注咪唑安定、阿曲庫銨或芬太尼均能明顯的預防或減少依托咪酯誘導時引起的肌陣攣反應的發(fā)生率。不同方法預防依托咪酯誘導時肌陣攣的臨床觀察.實用醫(yī)學雜志2010

.26(5)解決肌陣攣的方法解決肌陣攣的方法緩慢泵注依托咪酯(歷時2min)比常規(guī)靜注

(10秒)明顯減少依托咪酯誘導所致肌陣攣的發(fā)生率。Korean

J

Anesthesiol

2008;

55:

305～7依托咪酯臨床熱點問題循環(huán)問題惡心嘔吐呼吸問題蘇醒延遲蘇醒期躁動肌陣攣腎上腺皮質功能抑制依托咪酯抑制腎上腺皮質功能問題的緣由

Ledingham等注意到1981年~1982年ICU應用依托咪酯鎮(zhèn)靜(≥5d)的多發(fā)傷患者死亡率高于1979年～1980年(使用嗎啡和安定類鎮(zhèn)靜)的病人，但是依托咪酯合用大劑量類固醇治療的患者死亡率卻并不高。Ledingham等就認為依托咪酯鎮(zhèn)靜所致的高死亡率與其抑制腎上腺皮質功能有關，并連續(xù)發(fā)表了兩篇相關論文。Lancet

1983,29(1):1270Lancet

1983,29(2):1434依托咪酯抑制腎上腺皮質功能問題緣由此后,

依托咪酯在ICU長時間使用抑制腎上腺皮質功能的文章集中大量發(fā)表,

認為只要使用依托咪酯,

腎上腺皮質功能就會被抑制。從此，出現了談“依托咪酯”色變的困境，依托咪酯的應用被扼殺。此狀況也延伸影響到了依托咪酯在麻醉領域中只需短時間靜注或輸注鎮(zhèn)靜麻醉的應用。依托咪酯抑制腎上腺皮質功能的有關論文Etomidate

and

adrenocortical

function.Lancet.

1983;25;1(8339):1434.Adrenocortical

suppression

with

etomidate.Lancet.

1983;2;2(8340):54-5.Suppression

by

etomidate

of

normal

cortisone

response

toanesthesia

and

surgery.Lancet.

1983;29;2(8357):1028.Effect

on

plasma

cortisolconcentrations

of

a

singleinductiondose

of

etomidate

or

thiopentone.Lancet.

1983;10;2(8350):625-6.Long-term

etomidateand

adrenocorticalsuppression.Lancet.

1983;10;2(8350):626.Direct

in

vitro

inhibition

of

adrenal

steroidogenesis

by

etomidate.Lancet.

1983;5;2(8358):1085-6.依托咪酯呈劑量依賴性、可逆性抑制11b-羥化酶,也輕度抑制11a-羥化酶，從而抑制皮質類固醇與鹽皮質激素的合成。膽固醇孕烯醇酮孕酮11-脫氧皮質醇

11-脫氧皮質酮皮質醇

皮質酮醛固酮依托咪酯抑制腎上腺皮質功能的機制11b×-羥化酶17a-羥孕酮11a×-羥化酶11a×-羥化酶17a-羥基孕烯醇酮依托咪酯用于中小手術麻醉時:健康成人外周小手術：誘導劑量后血漿皮質醇 水平略低于硫噴妥鈉組, 但仍在正常范圍。骨科手術：誘導后靜脈持續(xù)用藥(平均總量68 mg)組術后皮質醇水平與咪達唑侖組無顯著差別。Br

J

Anaesth

1985;

57:156-159Anesthesiology

1987;

66:628-635依托咪酯短時間使用對腎上腺皮質功能影響輕微依托咪酯用于大手術麻醉時:全憑靜脈麻醉下的CPB冠狀動脈旁路術：依托咪 酯/芬太尼（平均87mg）組皮質醇等于或高于咪 達唑侖/芬太尼組。血管、胸內、腹腔內以及腹膜