腹腔鏡下多通道膽囊結石及膽囊良性息肉的治療

腹腔鏡下多通道膽囊結石及膽囊良性息肉的治療

膽囊內結石和囊腫良性果肉的臨床感染通常是囊性膽性疾病，近年來其發(fā)病率逐年升高。全球成年人膽囊結石總患病率已達10%~20%1不同術式的選擇CGPS主要包括內鏡微創(chuàng)保膽取石術(choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy,CGPC)和內鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(choledochoscopicgallbladderpreservingpolypectomy,CGPP),分別適用于治療膽囊結石和膽囊良性息肉CGPS根據手術入路不同,包括三種常用的術式:小切口內鏡微創(chuàng)保膽手術(minilaparotomyCGPS,M-CGPS)、腹腔鏡輔助內鏡微創(chuàng)保膽手術(laparoscopy-assistedCGPS,La-CGPS)、腹腔鏡下內鏡微創(chuàng)保膽手術(laparoscopicCGPS,L-CGPS)。M-CGPS采用右上腹肋緣下斜行小切口,是基本術式。此種術式相對簡單,操作難度較小,不足是肥胖或膽囊位置偏高者,需延長切口。L-CGPS和La-CGPS均屬于雙鏡聯合手術。La-CGPS是在腹腔鏡下找到膽囊,并協助自右上腹小切口將膽囊底部提出腹壁外,即可撤除腹腔鏡,膽囊底部的切開和縫合均在腹壁外進行,膽道鏡可直接在腹壁外進入膽囊。L-CGPS則是所有手術操作均在腹腔鏡下完成。雙鏡聯合手術的優(yōu)點是將腹腔鏡技術與膽道鏡保膽技術相結合,相較于小切口手術,進一步減輕了腹壁創(chuàng)傷,術后恢復快。L-CGPS可方便地中轉為腹腔鏡下膽囊切除術。La-CGPS的缺點是肥胖或膽囊位置偏高者,膽囊無法提出腹壁外,此時多需延長右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和膽囊位置的影響,但需要在腹腔鏡下完成膽道鏡治療及膽囊的切開縫合,對膽道鏡及腹腔鏡的操作技術提出了更高的要求,手術時間也略有延長。另外,和其他的腹腔鏡手術一樣,若患者存在嚴重的腹腔粘連、心肺功能不全等情況,均影響手術的施行。以往主要以M-CGPS為主,隨著技術的進步,L-CGPS日趨成熟,具有更加微創(chuàng)、術后恢復更快和近遠期并發(fā)癥更少的優(yōu)點。而在部分體型瘦、膽囊位置低、膽囊周圍無粘連和膽囊結石較小的病例,也可把La-CGPS作為首選。根據使用膽道鏡種類的不同,CGPS可分為軟性膽道鏡手術和硬性膽道鏡手術。兩種膽道鏡各有其操控特點,只要是規(guī)范的操作,都能完成保膽手術。需要強調的是,專業(yè)的軟性或硬性膽道鏡是CGPS的基本設備,均要求能在鏡下完成取石、取息肉、沖洗、吸引和止血等操作,不能用其他非膽道內鏡替代。不使用膽道鏡的舊式保膽手術,由于無法保證取凈結石及探查膽囊管,更無法取出息肉及處理其他膽囊壁病變,是不符合保膽手術原則的。建議1:具體采用哪種術式,應結合技術能力和患者的實際情況,在腹腔鏡及膽道鏡技術較成熟的單位,建議以L-CGPS為主,根據患者的具體情況,也可采用M-CGPS和La-CGPS。建議2:必須具備軟性或硬性膽道鏡,并能熟練的操作,才能開展CGPS。2內鏡顯微病變保膽術設備2.1膽囊壁病變,缺乏腸道鏡、膽囊壁軟性或硬性膽道鏡及顯示設備為保膽手術的最基本設備,沒有膽道鏡,不能保證取凈結石、息肉及探查膽囊管,不能保證充分處理膽囊壁病變。膽道鏡下的各型取石網籃、活檢鉗、圈套器及高頻發(fā)生器。2.2其他設備膽道鏡下的碎石設備。超細膽道鏡及超細膽道鏡下的專用取石網籃、活檢鉗等。腹腔鏡設備。術中B超、術中X光造影設備。3膽囊息肉的檢測CGPS的術前檢查包括全身檢查及膽道?？茩z查兩部分。全身檢查主要了解患者身體一般情況,有無手術禁忌證。膽道?？茩z查包括肝膽B(tài)超、磁共振膽胰管水成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、CT及ECT肝膽顯像(以下簡稱ECT)。B超:空腹肝膽B(tài)超為CGPS的基本檢查,對膽囊結石及膽囊息肉的診斷率較高,簡便易行,能夠了解膽囊大小、形態(tài)、壁厚、膽囊黏膜情況及膽汁透聲情況,能夠明確膽囊結石和息肉的大小、位置、形態(tài)和活動情況等。B超下可動態(tài)測量膽囊的收縮功能,是術前評價膽囊功能的一種方法。但對于膽囊結石的患者,做膽囊收縮試驗有誘發(fā)膽絞痛的風險。對于膽囊息肉的患者,超聲造影檢查有助于鑒別息肉性質MRCP:能比B超更加直觀地了解膽囊大小、形態(tài)和壁厚等信息,對于可能合并的膽總管結石,尤其膽總管下端結石,診斷率高于B超,有助于發(fā)現膽道變異及膽胰合流異常。MRCP對于膽囊息肉的診斷率較低,對于單純的膽囊息肉患者,無需行MRCP檢查。ECT:本檢查包括靜態(tài)顯像及動態(tài)顯像,靜態(tài)顯像可直觀地了解膽囊管的通暢程度、膽囊容積和膽囊的濃縮功能。動態(tài)顯像可比B超更精確地了解膽囊的收縮功能。值得指出的是,由于部分患者膽囊管纖細迂曲,對于膽囊管的小結石,MRCP及B超診斷較困難,而ECT多表現為膽囊不顯影或延遲顯影。因膽囊息肉對膽囊功能幾乎無影響,故膽囊息肉患者術前無需行ECT檢查。以往采用口服碘番酸膽囊造影檢查,其意義同ECT,但受消化道吸收功能等的影響較大,精確性較差。CT:對于X線陽性結石,CT可起到補充診斷作用,B超及MRCP難于發(fā)現的膽囊或膽總管的細小陽性結石,可能被CT發(fā)現。但對于B超及MRCP已明確診斷的病例,CT檢查并非必要。對于膽囊可疑惡變的病例,增強CT有助于鑒別膽囊癌。建議3:所有擬行CGPS的患者必須行肝膽B(tài)超檢查。對于膽囊結石的患者,推薦行MRCP及ECT肝膽顯像檢查。對于膽囊息肉的患者,若B超已明確診斷,且未發(fā)現惡性或可疑惡性病變,無需進一步行MRCP、CT及ECT檢查。建議4:ECT肝膽顯像及B超下膽囊收縮率測定可從不同方面評估膽囊功能。而ECT肝膽顯像相比B超更具有優(yōu)勢,建議有條件的單位采用ECT的方法,膽囊收縮試驗存在誘發(fā)膽絞痛的可能,建議謹慎選擇。4內鏡和膽膽外科護理的適應證和禁忌4.1內鏡顯微保膽石法4.1.1預防膽囊結石風險的一般證據CGPC主要適用于膽囊結石伴或不伴慢性膽囊炎者。由于節(jié)段型、彌漫型膽囊腺肌癥和Ⅲ度羅-阿氏竇結石可能提示較高的術后膽囊結石復發(fā)風險,故嚴重的慢性膽囊炎,合并下列情況者,不建議行CGPC對于有典型膽道癥狀的膽囊結石患者,應盡早手術治療,這一點在學術界早已達成共識以往很多學者已經認識到,不能忽視膽囊切除術及術后的膽囊功能缺失所帶來的近遠期并發(fā)癥。因此,對無癥狀的膽囊結石患者是否行預防性膽囊切除術持相當謹慎的態(tài)度無癥狀膽囊結石伴有下列危險因素者,發(fā)生急性膽囊炎或其他并發(fā)癥的風險相對較高,早期行CGPC可在保留膽囊功能的同時解除上述風險。包括:(1)膽囊多發(fā)細碎結石;(2)膽囊充滿或幾乎充滿型結石,尚有保膽條件者;(3)影像學檢查提示膽囊頸部結石嵌頓;(4)ECT檢查提示膽囊不顯影;(5)膽囊結石直徑較大建議5:對于有典型膽道癥狀且無保膽手術禁忌的膽囊結石患者,建議行CGPC。對于無癥狀膽囊結石,患者有手術意愿,可以行CGPC。無癥狀膽囊結石伴有上述危險因素者,建議限期行CGPC。4.1.2飲食、初步治療相當部分患者出現膽絞痛、急性膽囊炎后,才發(fā)現膽囊結石,部分無癥狀膽囊結石患者平時采用保守治療,急性發(fā)作后才同意手術治療。對于膽囊結石伴急性膽囊炎的患者,若能通過適當的保守治療措施,控制急性炎癥的進展并逐漸恢復,治療后復查B超提示膽囊炎癥水腫消退,膽囊壁厚≤5mm,可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是,長期以來很多醫(yī)生待急性炎癥緩解后3個月再擇期手術。但部分患者在3個月內急性炎癥反復發(fā)作,由于主動或被動的飲食限制,出現體重下降及營養(yǎng)不良,這些都對即將施行的擇期手術有不利影響。而實際上經嚴格的飲食控制及適當的消炎利膽治療,膽囊的急性炎癥水腫可在一個月內消退,達到手術標準。中藥膽寧片在消炎利膽治療方面,起到了重要的作用,其療效優(yōu)于熊去氧膽酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)當然,合并膽囊壺腹部或膽囊管結石嵌頓的急性膽囊炎患者,其膽囊張力高,癥狀重,不易緩解,感染重,易出現感染中毒性休克。此時可行膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術。待膽囊炎癥緩解后再經引流管竇道行膽道鏡治療,取出結石部分急性膽絞痛患者早期膽囊壁無明顯炎癥水腫,膽道鏡下顯示膽囊黏膜完整,膽囊管通暢,也可考慮行CGPC,一期縫合膽囊,酌情留置腹腔引流管。急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎或伴膽囊穿孔,為CGPC的禁忌證,不建議行CGPC。建議6:膽囊結石伴急性膽囊炎患者,經臨床綜合評估,認為保守治療可控制炎癥進展者,建議給予嚴格的飲食控制,并早期給予消炎利膽治療。癥狀控制2~4周后復查B超,若符合保膽手術的要求,即可行CGPC。建議7:膽囊結石伴急性膽囊炎保守治療無效者,可根據實際情況選擇膽囊造口術或經皮經肝膽囊穿刺引流術,以后擇期酌情行CGPC或經竇道取石。急性膽囊炎直接行CGPC有較大風險,須謹慎選擇,不建議作為常規(guī)手術方案。4.1.3內鏡微創(chuàng)治療肝內膽囊結石膽囊結石合并膽總管結石或肝內膽管結石,符合保膽條件者仍可行CGPC。對于膽囊結石合并膽總管結石患者,可采用的治療方案有:(1)先行或術中先行內鏡下乳頭括約肌切開術(endoscopicsphincterotomy,EST)取出膽總管結石,再行CGPC;(2)行CGPC+膽總管探查術?？筛鶕颊呔唧w情況選擇。值得指出的是,膽總管探查術后無論是一期縫合還是留置T管,膽總管切口要充分考慮膽囊管匯入部的位置,一期縫合或留置T管后不能影響膽囊管的通暢。對于膽囊結石合并有治療指征的肝內膽管結石患者,可采用的治療方案有:(1)行CGPC+膽總管探查術,術中或術后經竇道膽道鏡治療,取出肝內膽管結石;(2)經皮經肝穿刺治療肝內膽管結石,再行CGPC。由于肝內膽管結石患者可能合并肝葉萎縮和(或)Caroli病,需行肝部分切除術。此時應考慮肝切除范圍對膽囊的影響,若肝切除的范圍較小,不影響膽囊的血運及對肝臟的附著,仍可考慮行CGPC。建議8:膽囊結石合并肝內、外膽管結石不是CGPC的禁忌,根據患者實際情況選擇合適的治療方案,仍可以保留膽囊。4.1.4膽胰融合疾病膽胰匯合部疾病包括:胰膽合流異常、十二指腸乳頭旁憩室和Oddi括約肌功能障礙等4.2膽囊息肉的切除膽囊息肉(膽囊息肉樣病變)又稱為膽囊隆起性病變,是對膽囊壁病變向膽囊腔內局限性突起的一類病變的總稱。按病理性質可分為非腫瘤性息肉(包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥)和腫瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神經纖維瘤等)。雖然膽囊息肉絕大多數為良性病變,但仍有癌變的可能,尤其是膽囊腺瘤,是公認的癌前病變以往將膽囊息肉大于10mm作為膽囊切除的手術指證,但僅有88%的惡性息肉直徑大于10mm臨床所見的膽囊息肉患者,實際上包括了息肉型早期癌建議9:大于5mm的膽囊息肉,患者有手術意愿,可行CGPP。若單發(fā)息肉大于10mm或息肉呈進行性增大者,建議限期手術。建議10:CGPP術中必須做快速冰凍病理檢查,根據術中快速病理結果決定是否保留膽囊。術后必須再行常規(guī)石蠟病理檢查。建議11:對于術前影像學及其他檢查可疑癌變者,建議行膽囊切除術,根據術中冰凍病理及術后病理診斷,決定是否進一步行膽囊癌根治術。5膽囊結石臟器殘留,復發(fā)規(guī)范地開展CGPS很重要。若手術操作不規(guī)范,可能造成膽囊結石(息肉)殘留,復發(fā)的風險增加。因此,筆者強調,開展CGPS一定要有規(guī)范的手術操作。5.1內鏡和創(chuàng)傷性膽膽手術的原則5.1.1正誤發(fā)現膽囊下的異常現象CGPS術中膽道鏡檢查一定要充分,覆蓋膽囊內所有區(qū)域。下列情況較易發(fā)生結石或息肉的殘留,應特別注意:(1)膽囊底部狹窄合并反折,可能誤將反折近端的膽囊體部當做膽囊底切開,此時膽道鏡進入膽囊后應分別向近端(膽囊頸部)和遠端(膽囊底部)探查,若僅按常規(guī)向近端方向探查,則很可能遺漏遠端的結石、息肉等病變;(2)膽囊管Heister瓣的螺旋狀黏膜后方可能殘余小結石,此時膽囊管可能是通暢的,膽道鏡下仍可見到膽汁流入膽囊內;(3)膽囊體部狹窄常常合并羅-阿氏竇結石,羅-阿氏竇結石多分布于狹窄遠端,膽道鏡下可輕松辨識。但偶見羅-阿氏竇結石位于狹窄處甚至狹窄近端,膽道鏡自遠端迅速通過狹窄時,遠端近狹窄處的膽囊壁易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。膽囊底部切口周圍的膽囊壁也易成為膽道鏡觀察的盲區(qū)。這些部位若存在小息肉或羅-阿氏竇結石,易造成遺漏。5.1.2羅-阿氏竇結石局限型膽囊腺肌癥多表現為膽囊底部的結節(jié)樣增厚,局部切除病變部位的膽囊壁,術中冰凍病理除外膽囊癌后,仍可行保膽手術。節(jié)段型腺肌癥表現為膽囊壁的節(jié)段性增厚,致病變部位膽囊腔環(huán)形狹窄。近膽囊底部的狹窄,若近端膽囊良好,可切除狹窄遠端部分膽囊,行保膽手術。但剩余的近端膽囊長度不能過小。羅-阿氏竇結石是膽囊壁羅-阿氏竇形成后膽泥積聚所形成的繼發(fā)性病變。以往有壁間結石、黏膜下結石等多種名稱,鑒于其與羅-阿氏竇的密切關系,本共識將其稱為羅-阿氏竇結石。CGPS術中應常規(guī)按一定順序檢查全部膽囊壁,發(fā)現羅-阿氏竇,應仔細觀察,若竇內存在膽泥沉積,應予以清除,發(fā)現羅-阿氏竇結石,可用活檢鉗將其逐一取出。5.1.3膽囊管殘余結石保證膽囊管的通暢是CGPS的另一重要原則。常見的影響膽囊管通暢的因素有膽囊管炎癥閉塞、壺腹部結石嵌頓和膽囊管結石。術中應綜合應用膽道鏡下的各種操作技巧,取凈結石,對于膽囊管炎癥閉塞者,建議切除膽囊。術中可通過多種方法證實膽囊管的通暢,本共識依據膽囊管殘余結石的概率分為3個等級。Ⅰ級標準(金標準):膽道鏡或超細膽道鏡通過膽囊管全程到達膽總管。達到Ⅰ級標準,膽囊管結石殘留的概率幾乎為零。但由于膽囊管纖細迂曲,多數患者無法達到此標準。Ⅱ級標準:膽道鏡下取石網或超細膽道鏡下導絲可通過膽囊管到達膽總管?；蛐g中B超證實無殘余膽囊管結石。達到Ⅱ級標準,僅極個別患者可能殘留膽囊管小結石。Ⅲ級標準:取石網或導絲未能通過膽囊管,但膽道鏡下可見膽汁流入膽囊內,回吸膽囊管無結石細小碎屑流入,膽道鏡注水可通暢流入膽囊管。或術中造影證實膽囊管通暢。對于膽囊多發(fā)細碎結石,尤其是術前ECT檢查膽囊不顯影或顯影延遲者,達到Ⅲ級標準,仍有可能殘余膽囊管小結石。Ⅲ級標準為CGPS的基本標準,達不到此標準,不建議保留膽囊。5.2內鏡顯微保膽手術的手術技術5.2.1黏膜滲血及出血的治療CGPS術中膽囊黏膜出血是常見情況。可能由下列情況導致:(1)鉗取息肉時,息肉根部的滋養(yǎng)血管出血;(2)鉗取羅-阿氏竇結石后,破損黏膜出血;(3)膽道鏡的刮吸操作損傷膽囊黏膜導致滲血。黏膜出血常用的止血方法:(1)膽道鏡壓迫止血;(2)局部藥物止血;(3)電凝止血。前兩種方法適用于黏膜滲血及少量出血,第三種方法適用于較粗血管的快速出血。需要指出的是,在不使用電凝設備的情況下,幾乎所有的膽囊息肉切除后創(chuàng)面都要發(fā)生出血,故應使用高頻電切除設備切除膽囊息肉止血后必須仔細清除膽囊腔內的所有血凝塊和絮狀物,否則這些異物,可能成為核心,形成結石。5.2.2近端膽囊腔內較單一有效從內部培養(yǎng)的方法中去行CGPC術中有時需要應用碎石技術,需要碎石的情況主要有:(1)膽囊壺腹部結石嵌頓,常規(guī)取石方法無法取出;(2)膽囊體部狹窄,狹窄近端膽囊腔內較大結石無法取出;(3)膽囊管結石應用常規(guī)方法無法取出。目前常用的碎石機有等離子碎石機、液電碎石機和激光碎石機等。等離子及液電碎石安全性較高,但對于質硬的結石,碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中,碎石效率較高,但對術者的膽道鏡操作要求較高。因超細膽道鏡活檢孔較細,故激光碎石是目前唯一可在超細膽道鏡下應用的碎石方法。值得指出的是,無論哪種碎石方法,操作都應格外謹慎,否則都存在膽囊穿孔的可能。5.2.3內鏡保膽手術CGPS的3種術式中,La-CGPS膽汁對腹腔的污染很小,而L-CGPS和M-CGPS均會對腹腔造成一定程度的膽汁污染。術中可用紗布保護膽囊周圍,利用負壓吸引漏出的膽汁,減少對腹腔的污染。關腹前用紗布蘸凈腹腔內的膽汁。建議12:熟練、精準的膽道鏡技術是CGPS的基礎,在開展CGPS之前,術者必須能夠精準操作膽道鏡,做到鏡下觀察無死角,熟練掌握鏡下的各種操作,包括是沖洗、吸引、套取、碎石、活檢、止血、刮除、加壓和切開等。建議13:CGPS術中膽囊管探查應力求達到